休克的診斷和治療-閱讀頁(yè)
2025-04-24 11:22本頁(yè)面
【正文】 素具有活化補(bǔ)體，刺激巨噬細(xì)胞釋放TNF、IL PGs等多種體液介質(zhì)的能力，因此造成全身劇烈的炎癥反應(yīng)；③激活凝血系統(tǒng)、損傷血管內(nèi)皮，加上微循環(huán)血流緩慢、粘滯度高，因此極易促使微血栓形成；④內(nèi)毒素可以刺激交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素和去甲腎上腺素，并提高心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性和易損性。感染性休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克（低動(dòng)力型）暖休克（高動(dòng)力型）神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗比較溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)12秒脈搏細(xì)速慢、搏動(dòng)清楚脈搏（mmHg）＜30＞30尿量（每小時(shí)）＜25ml＞30ml（4）診斷全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：①體溫＞38℃或﹤36℃；②心率＞90次/分；③呼吸頻率＞20次/分，或PaCO2＜32mmHg（）；④血白細(xì)胞＞12000/mm3，＜4000/mm3，或幼稚型細(xì)胞＞10%。嚴(yán)重感染綜合征（Severe sepsis）是指感染綜合征伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上有明確的感染；②有SIRS的存在；③收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過(guò)40mmHg，至少一小時(shí)，或血壓依賴(lài)輸液或藥物維持；④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（＜30ml/h）超過(guò)一小時(shí)，或有急性神志障礙。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12mmHg，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺以爭(zhēng)取達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。控制手段包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制。 在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用。液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8 mmHg（機(jī)械通氣患者需達(dá)到12 mmHg），之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療。去甲腎上腺素，～。多巴胺作為感染性休克治療的一線(xiàn)血管活性藥物，多巴胺兼具多巴胺能與腎上腺素能α和β受體的興奮效應(yīng)，在不同的劑量下表現(xiàn)出不同的受體效應(yīng)。小劑量多巴胺有時(shí)有利尿作用，但并未顯示出腎臟保護(hù)作用。大劑量多巴胺（10～20μg/kg/min）則以α1受體興奮為主，出現(xiàn)顯著的血管收縮。其常用劑量為2～20μg/kg/min。5．糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重感染和感染性休克患者可考慮應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。6．血糖控制對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖，使血糖控制在8mmol/L以下。2．早期患者煩躁不安、面色蒼白，訴口干、出汗，但神志尚清；后逐漸出現(xiàn)表情淡漠、意識(shí)模糊、神志不清直至昏迷。收縮壓＜（80mmHg），脈壓差＜（20mmHg），以后逐漸降低，嚴(yán)重時(shí)血壓測(cè)不到。心音低純，嚴(yán)重者呈單音律。休克晚期出現(xiàn)廣泛性皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血，即彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的表現(xiàn)，以及多器官功能不全（MODS）?！捐b別診斷】與其他原因?qū)е碌男菘髓b別。（2）建立有效的靜脈通道，必要時(shí)行SwanGanz導(dǎo)管。留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量。2．補(bǔ)充血容量首選低分子右旋糖酐250～500ml靜滴，%氯化鈉液、平衡液500ml靜滴，最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)下補(bǔ)液，前20min內(nèi)快速補(bǔ)液100ml，（），可繼續(xù)補(bǔ)液直至休克改善，或輸液總量達(dá)500～750ml。3．血管活性藥物的應(yīng)用：在心源性休克時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺 5～15μg?kg～1?min 1，使血壓升至9 0mmHg以上。在此基礎(chǔ)上根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)選擇血管擴(kuò)張劑。（2）心輸出量低且周?chē)嘧⒉蛔?，但無(wú)肺充血，即心臟指數(shù)（CI）＜（min?m2），肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）＜（18mmHg）而肢端濕冷時(shí)，宜選用動(dòng)脈擴(kuò)張劑，～，～。急性冠脈綜合征者慎用。（2）擬交感胺類(lèi)藥物：對(duì)心輸出量低，肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）不高，體循環(huán)阻力正?；虻拖?，合并低血壓時(shí)選用多巴胺，用量同前；而心輸出量低，肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）高，體循環(huán)血管阻力和動(dòng)脈壓在正常范圍者，宜選用多巴酚丁胺5～10μg/（kg?min）。5．其他治療（1）糾正酸中毒：常用5%碳酸氫鈉或分子乳酸鈉，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果計(jì)算補(bǔ)堿量。（3）原發(fā)疾病治療：如急性心肌梗死患者應(yīng)盡早進(jìn)行再灌注治療，溶栓失敗或有禁忌證者應(yīng)在IABP支持下進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）；急性心包填塞者應(yīng)立即心包穿刺減壓；乳頭肌斷裂或室間隔穿孔者應(yīng)盡早進(jìn)行外科修補(bǔ)等。酌情使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等。（2）急性腎功能衰竭：注意糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，及時(shí)補(bǔ)充血容量，酌情使用利尿劑如速尿20～40mg靜注。（3）保護(hù)腦功能：酌情使用脫水劑及糖皮質(zhì)激素，合理使用鎮(zhèn)靜劑。4．梗阻性休克臨床表現(xiàn)：梗阻性休克中心包縮窄或填塞者多由慢性疾病進(jìn)行性惡化所致，多有心包積液史，或胸壁的穿透性損傷所致；張力性氣胸者可由胸悶、呼吸困難，胸部叩診可發(fā)現(xiàn)鼓音，聽(tīng)診患側(cè)呼吸音消失，縱隔向健側(cè)移位，氣管移位伴頸靜脈怒張等；腔靜脈的梗阻可見(jiàn)水腫；肺動(dòng)脈栓塞可有胸痛、咳嗽、呼吸急促；心瓣膜狹窄可以在心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)到相應(yīng)的雜音。治療：外科治療以解除病變區(qū)域的梗阻；根據(jù)病情適當(dāng)降低機(jī)械通氣壓力，以糾正PEEP造
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