休克的診斷和治療-預覽頁
【正文】 毒癥的形成有重要影響。2分布性休克，主要包括感染性、神經(jīng)源性、過敏性休克。診斷條件：①有發(fā)生休克的病因；②意識異常；③脈搏快，超過100次/分，細或不能觸及；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于17ml/h或無尿；⑤收縮壓小于80mmHg；⑥脈壓小于20mmHg；⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。治療包括：一般緊急治療；補充血容量；積極處理原發(fā)??；糾正酸堿平衡失調(diào)；血管活性藥物的應用；治療DIC改善微循環(huán)；皮質類固醇和其他藥物的應用等。血流動力學指標：中心靜脈壓（CVP）＜5mmHg或肺動脈楔壓（PAWP）＜8mmHg等指標。鑒別診斷：需與分布性休克、心源性休克等鑒別。2．液體復蘇：液體復蘇治療時可以選擇晶體溶液（如生理鹽水和等張平衡鹽溶液） 和膠體溶液（如白蛋白和人工膠體）。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應該考慮到其對血乳酸水平的影響。3．輸血治療：輸血及輸注血制品在低血容量休克中應用廣泛。對大量輸血后并發(fā)凝血異常的患者及時輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質的含量，縮短凝血時間、糾正凝血異常。6．體溫控制：嚴重失血性休克合并低體溫是一種疾病嚴重的臨床征象，低體溫（＜35℃）可影響血小板的功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的形成，增加創(chuàng)傷患者嚴重出血的危險性，是出血和病死率增加的獨立危險因素。 混合靜脈氧飽和度（SvO2）：SvO2≥65%的變化可反映全身氧攝取，在理論上能表達氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。 堿缺失：堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。8．未控制出血的失血性休克復蘇：未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型，對此類患者早期采用控制性復蘇，收縮壓維持在80～90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進行積極容量復蘇。內(nèi)毒素在體內(nèi)出現(xiàn)主要通過以下三個途徑：①創(chuàng)傷導致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能損害和免疫功能下降；②胃腸粘膜屏障破壞，導致細菌和內(nèi)毒素移位。感染性休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克（低動力型）暖休克（高動力型）神志躁動、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗比較溫暖、干燥毛細血管充盈時間延長12秒脈搏細速慢、搏動清楚脈搏（mmHg）＜30＞30尿量（每小時）＜25ml＞30ml（4）診斷全身炎癥反應綜合征（SIRS），如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認為有這種反應的存在：①體溫＞38℃或﹤36℃；②心率＞90次/分；③呼吸頻率＞20次/分，或PaCO2＜32mmHg（）；④血白細胞＞12000/mm3，＜4000/mm3，或幼稚型細胞＞10%。感染性休克的標準：①臨床上有明確的感染；②有SIRS的存在；③收縮壓低于90mmHg或較原基礎值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時，或血壓依賴輸液或藥物維持；④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（＜30ml/h）超過一小時，或有急性神志障礙?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或對仍存在微生物感染的源頭控制。液體復蘇的初始治療目標是使CVP至少達到8 mmHg（機械通氣患者需達到12 mmHg），之后通常還需要進一步的液體治療。多巴胺作為感染性休克治療的一線血管活性藥物，多巴胺兼具多巴胺能與腎上腺素能α和β受體的興奮效應，在不同的劑量下表現(xiàn)出不同的受體效應。大劑量多巴胺（10～20μg/kg/min）則以α1受體興奮為主，出現(xiàn)顯著的血管收縮。5．糖皮質激素嚴重感染和感染性休克患者可考慮應用小劑量糖皮質激素。2．早期患者煩躁不安、面色蒼白，訴口干、出汗，但神志尚清；后逐漸出現(xiàn)表情淡漠、意識模糊、神志不清直至昏迷。心音低純，嚴重者呈單音律。【鑒別診斷】與其他原因導致的休克鑒別。留置導尿管監(jiān)測尿量。3．血管活性藥物的應用：在心源性休克時，應靜脈滴注多巴胺 5～15μg?kg～1?min 1，使血壓升至9 0mmHg以上。（2）心輸出量低且周圍灌注不足，但無肺充血，即心臟指數(shù)（CI）＜（min?m2），肺動脈楔壓（PAWP）＜（18mmHg）而肢端濕冷時，宜選用動脈擴張劑，～，～。（2）擬交感胺類藥物：對心輸出量低，肺動脈楔壓（PAWP）不高，體循環(huán)阻力正常或低下，合并低血壓時選用多巴胺，用量同前；而心輸出量低，肺動脈楔壓（PAWP）高，體循環(huán)血管阻力和動脈壓在正常范圍者，宜選用多巴酚丁胺5～10μg/（kg?min）。（3）原發(fā)疾病治療：如急性心肌梗死患者應盡早進行再灌注治療，溶栓失敗或有禁忌證者應在IABP支持下進行急診冠狀動脈成形術（PCI）；急性心包填塞者應立即心包穿刺減壓；乳頭肌斷裂或室間隔穿孔者應盡早進行外科修補等。（2）急性腎功能衰竭：注意糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡，及時補充血容量，酌情使用利尿劑如速尿20～40mg靜注。4．梗阻性休克臨床表現(xiàn)：梗阻性休克中心包縮窄或填塞者多由慢性疾病進行性惡化所致，多有心包積液史，或胸壁的穿透性損傷所致；張力性氣胸者可由胸悶、呼吸困難，胸部叩診可發(fā)現(xiàn)鼓音，聽診患側呼吸音消失，縱隔向健側移位，氣管移位伴頸靜脈怒張等；腔靜脈的梗阻可見水腫；肺動脈栓塞可有胸痛、咳嗽、呼吸急促；心瓣膜狹窄可以在心臟瓣膜聽診區(qū)聽到相
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