【正文】 窄或填塞、心瓣膜狹窄、肺動(dòng)脈栓塞及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。低血容量休克臨床主要表現(xiàn)為中心靜脈壓、肺動(dòng)脈嵌壓降低，由于回心血量減少、心排血量下降所造成的低血壓，以及通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)引起外周血管收縮、血管阻力增加和心率加快以維持血壓和保證組織灌注，血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為“低排高阻”的低動(dòng)力型循環(huán)。一、休克的分型休克有多種分類方法，以按病因分類最為簡明實(shí)用。包括：1低血容量休克，主要包括創(chuàng)傷、燒傷、出血、失液等原因引起的休克。（二）分布性休克分布性休克的基本機(jī)制是由于血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常，容量血管擴(kuò)張，循環(huán)血容量相對(duì)不足導(dǎo)致的組織低灌注。根據(jù)梗阻部位的不同再將其分為心內(nèi)梗阻和心外梗阻型休克，使臨床治療范圍更加明確。其中腔靜脈的梗阻、肺動(dòng)脈栓塞、張力性氣胸、機(jī)械通氣應(yīng)用PEEP時(shí)使上腔靜脈和下腔靜脈受壓、心瓣膜狹窄和心室流出道的梗阻（如主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤）等原因可以使心排出量下降。隨休克的進(jìn)展，組織缺氧加重，大量酸性代謝產(chǎn)物堆積，舒血管物質(zhì)如組織胺、激肽、乳酸，特別是肌酐增多，使毛細(xì)血管前括約肌舒張。其次是代謝性酸中毒，此時(shí)因微循環(huán)障礙而不能及時(shí)清除酸性代謝性產(chǎn)物，肝對(duì)乳酸的代謝能力也下降，使乳酸鹽不斷堆積，可致心率減慢、血管擴(kuò)張和心排出量降低，呼吸加深、加快，以及意識(shí)障礙。2．腎由于有效循環(huán)容量減少， 血壓下降，兒茶酚胺分泌增加，使腎的入球血管痙攣和腎濾過率明顯下降而發(fā)生少尿。4．腦腦組織灌流的基本條件是足夠的灌注壓和灌流量。腸粘膜細(xì)胞也富含黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)，在遭受缺血再灌流后，極易產(chǎn)生自由基損傷。四、休克的診斷和治療休克按病因分類，包括：1低血容量休克，主要包括創(chuàng)傷、燒傷、出血、失液等原因引起的休克。治療休克重點(diǎn)是恢復(fù)灌注和對(duì)組織提供足夠的氧。3．血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）＜5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）＜8mmHg等指標(biāo)。生理鹽水的特點(diǎn)是等滲，但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒；乳酸林格液的特點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。濃縮紅細(xì)胞臨床輸血指征為血紅蛋白≤70g/L；血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的患者，血小板計(jì)數(shù)＜50109/L，或確定血小板功能低下可考慮輸注；輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補(bǔ)充凝血因子的不足，大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿；冷沉淀內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等，適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病以及肝移植圍術(shù)期肝硬化食道靜脈曲張等出血。 氧輸送與氧消耗：心臟指數(shù)＞（min?m2）、氧輸送＞600 ml/（min?m2）及氧消耗＞170 ml/（min?m2）可作為包括低血容量休克在內(nèi)的創(chuàng)傷高?；颊哳A(yù)測預(yù)后的指標(biāo)。 胃黏膜內(nèi)pH（pHi）和胃黏膜內(nèi)CO2分壓（PgCO2）：PgCO2正常值＜，P（g～a）CO2正常值＜，PgCO2或P（g～a）CO2值越大，表示組織缺血越嚴(yán)重。（3）臨床表現(xiàn)：全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸頻率＞20次/分，或PaCO2＜32mmHg（）；④血白細(xì)胞＞12000/mm3，＜4000/mm3，或幼稚型細(xì)胞＞10%。2．應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估，確定是否有可控制的感染源存在?？捎捎趯?duì)β受體的興奮加強(qiáng)而增加心肌做功與氧耗。腎上腺素目前不推薦作為感染中毒性休克的一線治療藥物，僅在其它治療手段無效時(shí)才可考慮嘗試應(yīng)用。脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，肢端發(fā)紺，皮膚出現(xiàn)花斑樣改變。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。（1）肺充血而心輸出量正常，肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）＞（18mmHg），而心臟指數(shù)（CI）＞（min．m2）時(shí)，宜選用靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油15～30μg/min靜滴或泵入，并可適當(dāng)利尿。（2）機(jī)械性輔助循環(huán)：經(jīng)上述處理后休克無法糾正者，可考慮主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）、左室輔助泵等機(jī)械性輔助循環(huán)。（4）防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：休克早期應(yīng)積極應(yīng)用低分子右旋糖酐等抗血小板及改善微循環(huán)的藥物，有DIC早期征象時(shí)應(yīng)盡早使用肝素抗凝，后期適當(dāng)補(bǔ)充消耗的凝血因子。診斷：有梗阻性病因和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，符合休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為梗阻性休克。（4）心肌保護(hù)：1，6二磷酸果糖5～10g/d，或磷酸肌酸2～4g/d，靜脈滴注。（3）心輸出量低且有肺充血及外周血管痙攣，即心臟指數(shù)＜（min?m2），肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）＞（18mmHg）而肢端濕冷時(shí)，宜選用硝普鈉，10μg/min開始，每5min增加5～10μg/min，常用量為40～160μg/min，也有高達(dá)430μg/min才有效者。（3）氧療：持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，一般為4～6L/min，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，人工呼吸機(jī)輔助呼吸。尿量＜17ml/h，甚至無尿。一般宜選擇氫化可的松，每日補(bǔ)充量不超過300mg，分為3～4次給予，持續(xù)輸注不超過3～5天， 當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素治療。小劑量（＜5μg/kg/min）多巴胺主要作用于多巴胺受體，具有輕度的血管擴(kuò)張作用。在確認(rèn)膿毒性休克、或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。感染綜合征（Sepsis）系由致病微生物所引起的SIRS。對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇。 血乳酸：持續(xù)