休克的診斷和治療-wenkub
2023-04-24 11:22:48 本頁面
【正文】 性休克，主要病因為腔靜脈梗阻、心包填塞、張力性氣胸引起心臟內(nèi)外流出道的梗阻引起心排量減少。一、休克的分型休克有多種分類方法，以按病因分類最為簡明實用。休克的診斷和治療目的要求一、熟悉休克的基本概念和休克的4種分類。包括：1低血容量休克，主要包括創(chuàng)傷、燒傷、出血、失液等原因引起的休克。（一）低血容量休克低血容量休克是指各種原因引起的外源性和/或內(nèi)源性容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。（二）分布性休克分布性休克的基本機(jī)制是由于血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常，容量血管擴(kuò)張，循環(huán)血容量相對不足導(dǎo)致的組織低灌注。（三）心源性休克心源性休克的基本機(jī)制為心泵功能衰竭，心排血量下降導(dǎo)致的組織低灌注。根據(jù)梗阻部位的不同再將其分為心內(nèi)梗阻和心外梗阻型休克，使臨床治療范圍更加明確。（三）心源性休克：心源性休克的基本機(jī)制為泵功能衰竭，由于心臟泵功能衰竭而導(dǎo)致心排出量下降，引起的循環(huán)灌注不良，組織細(xì)胞缺血缺氧。其中腔靜脈的梗阻、肺動脈栓塞、張力性氣胸、機(jī)械通氣應(yīng)用PEEP時使上腔靜脈和下腔靜脈受壓、心瓣膜狹窄和心室流出道的梗阻（如主動脈夾層動脈瘤）等原因可以使心排出量下降。機(jī)體代償特點是：增加心率以維持心排血量；內(nèi)臟器官血管選擇性收縮以維持重要生命器官的灌注；小動脈和靜脈收縮，前者增加外周阻力，后者縮小靜脈容積增加回心血量。隨休克的進(jìn)展，組織缺氧加重，大量酸性代謝產(chǎn)物堆積，舒血管物質(zhì)如組織胺、激肽、乳酸，特別是肌酐增多，使毛細(xì)血管前括約肌舒張。如果休克仍得不到糾正，則上述損害不但進(jìn)一步加劇，而且變成不可逆。其次是代謝性酸中毒，此時因微循環(huán)障礙而不能及時清除酸性代謝性產(chǎn)物，肝對乳酸的代謝能力也下降，使乳酸鹽不斷堆積，可致心率減慢、血管擴(kuò)張和心排出量降低，呼吸加深、加快，以及意識障礙。這些損害導(dǎo)致的結(jié)果將是，部分肺泡萎陷和不張或被水腫液浸沒；部分肺血管嵌閉或灌注不足，因此引起肺分流和死腔通氣增加。2．腎由于有效循環(huán)容量減少， 血壓下降，兒茶酚胺分泌增加，使腎的入球血管痙攣和腎濾過率明顯下降而發(fā)生少尿。3．心由于冠狀動脈灌流的80%發(fā)生于舒張期，因此當(dāng)心率過快而致舒張期過短或舒張期壓力下降時，冠狀動脈血流減少，由此導(dǎo)致的缺氧和酸中毒可造成心肌損害。4．腦腦組織灌流的基本條件是足夠的灌注壓和灌流量。休克時，由于腦灌注壓和血流量下降將導(dǎo)致腦缺氧。腸粘膜細(xì)胞也富含黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)，在遭受缺血再灌流后，極易產(chǎn)生自由基損傷。肝臟作為體內(nèi)最重要的物質(zhì)代謝場所、門脈系統(tǒng)總的接收器官和體內(nèi)最大的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，除受缺血和缺氧的損害，還會被當(dāng)作來自胃腸道有害物質(zhì)，如細(xì)菌、毒素首當(dāng)其沖的被攻擊的靶器官。四、休克的診斷和治療休克按病因分類，包括：1低血容量休克，主要包括創(chuàng)傷、燒傷、出血、失液等原因引起的休克。五、臨床表現(xiàn)（一）休克的臨床表現(xiàn)和程度分期程度神志口渴皮膚色澤皮膚溫度脈搏血壓體表血管尿量休克代償期輕度清楚，痛苦表情口渴開始蒼白發(fā)涼＞100次/分收縮壓正?；蛏陨?，脈壓縮小正常正常休克抑制期中度尚清，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100200次/分收縮壓為9070mmHg，脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少重度意識模糊，甚至昏迷非常口渴，可能無主訴顯著蒼白，肢體青紫厥冷速而弱或摸不清收縮壓在70mmHg以下或測不到毛細(xì)血管充盈非常遲緩尿少或無尿（二）診斷：作為臨床綜合征休克的診斷，常以低血壓、微循環(huán)灌注不良、交感神經(jīng)代償性亢進(jìn)等方面的臨床表現(xiàn)為依據(jù)。治療休克重點是恢復(fù)灌注和對組織提供足夠的氧。臨床表現(xiàn)：精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，尿量＜（kg?h），心率＞100次/分，收縮壓下降（＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于40mmHg）或脈壓差減少（＜20mmHg）。3．血流動力學(xué)指標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）＜5mmHg或肺動脈楔壓（PAWP）＜8mmHg等指標(biāo)。應(yīng)迅速利用包括超聲和ＣＴ手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的患者。生理鹽水的特點是等滲，但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒；乳酸林格液的特點在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。 復(fù)蘇治療時液體的選擇：目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異。濃縮紅細(xì)胞臨床輸血指征為血紅蛋白≤70g/L；血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的患者，血小板計數(shù)＜50109/L，或確定血小板功能低下可考慮輸注；輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補(bǔ)充凝血因子的不足，大量失血時輸注紅細(xì)胞的同時應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿；冷沉淀內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等，適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病以及肝移植圍術(shù)期肝硬化食道靜脈曲張等出血。5．腸粘膜屏障功能的保護(hù)：腸粘膜屏障功能的保護(hù)包括循環(huán)穩(wěn)定、盡早腸內(nèi)營養(yǎng)、腸道特需營養(yǎng)支持如谷氨酰胺的使用、微生物內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)整等。 氧輸送與氧消耗：心臟指數(shù)＞（min?m2）、氧輸送＞600 ml/（min?m2）及氧消耗＞170 ml/（min?m2）可作為包括低血容量休克在內(nèi)的創(chuàng)傷高?；颊哳A(yù)測預(yù)后的指標(biāo)。以達(dá)到血乳酸濃度正常（≤2mmol
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