休克的診斷和治療(文件)
【正文】 /L）為標(biāo)準(zhǔn)， 復(fù)蘇的第一個(gè)24h血乳酸濃度恢復(fù)正常（≤2mmol/L）極為關(guān)鍵。 胃黏膜內(nèi)pH（pHi）和胃黏膜內(nèi)CO2分壓（PgCO2）：PgCO2正常值＜，P（g～a）CO2正常值＜，PgCO2或P（g～a）CO2值越大，表示組織缺血越嚴(yán)重。（2）發(fā)病機(jī)制：在感染所致的膿毒性休克中，起作用的主要是內(nèi)毒素而并非細(xì)菌。（3）臨床表現(xiàn)：全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸頻率＞20次/分，或PaCO2＜32mmHg（）；④血白細(xì)胞＞12000/mm3，＜4000/mm3，或幼稚型細(xì)胞＞10%。感染性休克（Septic shock）可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染綜合征的一種特殊類型。2．應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估，確定是否有可控制的感染源存在。3．用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體?？捎捎趯?duì)β受體的興奮加強(qiáng)而增加心肌做功與氧耗。中等劑量（5～10μg/kg/min）以β1受體興奮為主，可以增加心肌收縮力及心率，從而增加心肌的做功與氧耗。腎上腺素目前不推薦作為感染中毒性休克的一線治療藥物，僅在其它治療手段無效時(shí)才可考慮嘗試應(yīng)用。7．其他治療①持續(xù)血液凈化治療；②預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；③機(jī)械通氣患者采用保護(hù)性通氣策略；④預(yù)防深靜脈血栓形成；3．心源性休克【診斷】1．有急性心肌梗死、急性心肌炎、原發(fā)或繼發(fā)性心肌病、嚴(yán)重惡性心律失常、具有心肌毒性的藥物中毒、急性心臟壓塞以及心臟手術(shù)等病史。脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，肢端發(fā)紺，皮膚出現(xiàn)花斑樣改變。4．血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心臟指數(shù)（CI）降低、左室舒張末壓（LVEDP）升高等相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)異常。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。無血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)條件者可參照以下指標(biāo)進(jìn)行判斷：訴口渴，外周靜脈充盈不良，尿量＜30ml/h，尿比重＞，中心靜脈壓（CVP）＜（6mmHg），則表明血容量不足。（1）肺充血而心輸出量正常，肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）＞（18mmHg），而心臟指數(shù)（CI）＞（min．m2）時(shí)，宜選用靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油15～30μg/min靜滴或泵入，并可適當(dāng)利尿。4．正性肌力藥物的應(yīng)用（1）洋地黃制劑：一般在急性心肌梗死24h內(nèi)，尤其是6h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑，～，稀釋后靜注。（2）機(jī)械性輔助循環(huán)：經(jīng)上述處理后休克無法糾正者，可考慮主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）、左室輔助泵等機(jī)械性輔助循環(huán)。6．防治并發(fā)癥（1）呼吸衰竭：包括持續(xù)氧療，必要時(shí)人工呼吸機(jī)輔助呼吸；保持呼吸道通暢，定期吸痰，加強(qiáng)感染預(yù)防和控制等。（4）防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：休克早期應(yīng)積極應(yīng)用低分子右旋糖酐等抗血小板及改善微循環(huán)的藥物，有DIC早期征象時(shí)應(yīng)盡早使用肝素抗凝，后期適當(dāng)補(bǔ)充消耗的凝血因子。診斷：有梗阻性病因和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，符合休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為梗阻性休克。必要時(shí)可進(jìn)行血液透析、血液濾過或腹膜透析。（4）心肌保護(hù)：1，6二磷酸果糖5～10g/d，或磷酸肌酸2～4g/d，靜脈滴注。（3）磷酸二酯酶抑制劑：～2mg/kg，稀釋后靜注或靜滴，或米力農(nóng)2～8mg，靜滴。（3）心輸出量低且有肺充血及外周血管痙攣，即心臟指數(shù)＜（min?m2），肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）＞（18mmHg）而肢端濕冷時(shí)，宜選用硝普鈉，10μg/min開始，每5min增加5～10μg/min，常用量為40～160μg/min，也有高達(dá)430μg/min才有效者。大劑量多巴胺無效時(shí)，也可靜脈滴注去甲腎上腺素 2～8μg/min。（3）氧療：持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，一般為4～6L/min，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，人工呼吸機(jī)輔助呼吸。【治療】1． 一般治療（1）絕對(duì)臥床休息，胸痛由急性心肌梗塞所致者，應(yīng)有效止痛，如嗎啡3～5mg，靜注或皮下注射，可同時(shí)予安定、苯巴比妥（魯米那）。尿量＜17ml/h，甚至無尿。3．體檢心率增快，常＞120次/min。一般宜選擇氫化可的松，每日補(bǔ)充量不超過300mg，分為3～4次給予，持續(xù)輸注不超過3～5天， 當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素治療。多巴酚丁胺既可以增加氧輸送，同時(shí)也增加（特別是心肌的）氧消耗，因此在感染性休克治療中一般用于經(jīng)過充分液體復(fù)蘇后心臟功能仍未見改善的患者；對(duì)于合并低血壓者，宜聯(lián)合應(yīng)用血管收縮藥物。小劑量（＜5μg/kg/min）多巴胺主要作用于多巴胺受體，具有輕度的血管擴(kuò)張作用。4．血管活性藥物的使用常用的藥物包括去甲腎上腺素、多巴胺、血管加壓素和多巴酚丁胺。在確認(rèn)膿毒性休克、或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。（5）治療1．早期液體復(fù)蘇一旦臨床診斷嚴(yán)重感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動(dòng)脈壓＞65mmHg；③尿量＞；④ScvO2或SvO2＞70%。感染綜合征（Sepsis）系由致病微生物所引起的SIRS。③組織、器官感染。對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇。堿缺失加重與進(jìn)行性出血大多 有關(guān)。 血乳酸：持續(xù)48小時(shí)以上的高水平血乳酸（＞4mmol/L）預(yù)示患者的預(yù)后不佳。但是，合并顱腦損傷的患者控制性降溫有一定的積極
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