休克的診斷和治療(文件)
【正文】 /L）為標準， 復蘇的第一個24h血乳酸濃度恢復正常（≤2mmol/L）極為關鍵。 胃黏膜內pH（pHi）和胃黏膜內CO2分壓（PgCO2）：PgCO2正常值＜，P（g～a）CO2正常值＜，PgCO2或P（g～a）CO2值越大，表示組織缺血越嚴重。（2）發(fā)病機制：在感染所致的膿毒性休克中，起作用的主要是內毒素而并非細菌。（3）臨床表現(xiàn)：全身炎癥反應綜合征（SIRS），如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認為有這種反應的存在：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸頻率＞20次/分，或PaCO2＜32mmHg（）；④血白細胞＞12000/mm3，＜4000/mm3，或幼稚型細胞＞10%。感染性休克（Septic shock）可以被認為是嚴重感染綜合征的一種特殊類型。2．應對所有嚴重膿毒癥患者進行評估，確定是否有可控制的感染源存在。3．用天然/人工膠體或晶體液進行液體復蘇目前沒有證據支持某種液體優(yōu)于其他液體。可由于對β受體的興奮加強而增加心肌做功與氧耗。中等劑量（5～10μg/kg/min）以β1受體興奮為主，可以增加心肌收縮力及心率，從而增加心肌的做功與氧耗。腎上腺素目前不推薦作為感染中毒性休克的一線治療藥物，僅在其它治療手段無效時才可考慮嘗試應用。7．其他治療①持續(xù)血液凈化治療；②預防應激性潰瘍；③機械通氣患者采用保護性通氣策略；④預防深靜脈血栓形成；3．心源性休克【診斷】1．有急性心肌梗死、急性心肌炎、原發(fā)或繼發(fā)性心肌病、嚴重惡性心律失常、具有心肌毒性的藥物中毒、急性心臟壓塞以及心臟手術等病史。脈搏細弱，四肢厥冷，肢端發(fā)紺，皮膚出現(xiàn)花斑樣改變。4．血流動力學監(jiān)測提示心臟指數（CI）降低、左室舒張末壓（LVEDP）升高等相應的血流動力學異常。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。無血流動力學監(jiān)護條件者可參照以下指標進行判斷：訴口渴，外周靜脈充盈不良，尿量＜30ml/h，尿比重＞，中心靜脈壓（CVP）＜（6mmHg），則表明血容量不足。（1）肺充血而心輸出量正常，肺動脈楔壓（PAWP）＞（18mmHg），而心臟指數（CI）＞（min．m2）時，宜選用靜脈擴張劑，如硝酸甘油15～30μg/min靜滴或泵入，并可適當利尿。4．正性肌力藥物的應用（1）洋地黃制劑：一般在急性心肌梗死24h內，尤其是6h內應盡量避免使用洋地黃制劑，～，稀釋后靜注。（2）機械性輔助循環(huán)：經上述處理后休克無法糾正者，可考慮主動脈內氣囊反搏（IABP）、左室輔助泵等機械性輔助循環(huán)。6．防治并發(fā)癥（1）呼吸衰竭：包括持續(xù)氧療，必要時人工呼吸機輔助呼吸；保持呼吸道通暢，定期吸痰，加強感染預防和控制等。（4）防治彌散性血管內凝血（DIC）：休克早期應積極應用低分子右旋糖酐等抗血小板及改善微循環(huán)的藥物，有DIC早期征象時應盡早使用肝素抗凝，后期適當補充消耗的凝血因子。診斷：有梗阻性病因和相應的臨床表現(xiàn)，符合休克的診斷標準即可診斷為梗阻性休克。必要時可進行血液透析、血液濾過或腹膜透析。（4）心肌保護：1，6二磷酸果糖5～10g/d，或磷酸肌酸2～4g/d，靜脈滴注。（3）磷酸二酯酶抑制劑：～2mg/kg，稀釋后靜注或靜滴，或米力農2～8mg，靜滴。（3）心輸出量低且有肺充血及外周血管痙攣，即心臟指數＜（min?m2），肺動脈楔壓（PAWP）＞（18mmHg）而肢端濕冷時，宜選用硝普鈉，10μg/min開始，每5min增加5～10μg/min，常用量為40～160μg/min，也有高達430μg/min才有效者。大劑量多巴胺無效時，也可靜脈滴注去甲腎上腺素 2～8μg/min。（3）氧療：持續(xù)鼻導管或面罩吸氧，一般為4～6L/min，必要時氣管插管或氣管切開，人工呼吸機輔助呼吸。【治療】1． 一般治療（1）絕對臥床休息，胸痛由急性心肌梗塞所致者，應有效止痛，如嗎啡3～5mg，靜注或皮下注射，可同時予安定、苯巴比妥（魯米那）。尿量＜17ml/h，甚至無尿。3．體檢心率增快，常＞120次/min。一般宜選擇氫化可的松，每日補充量不超過300mg，分為3～4次給予，持續(xù)輸注不超過3～5天， 當患者不再需要血管升壓藥時，建議停用糖皮質激素治療。多巴酚丁胺既可以增加氧輸送，同時也增加（特別是心肌的）氧消耗，因此在感染性休克治療中一般用于經過充分液體復蘇后心臟功能仍未見改善的患者；對于合并低血壓者，宜聯(lián)合應用血管收縮藥物。小劑量（＜5μg/kg/min）多巴胺主要作用于多巴胺受體，具有輕度的血管擴張作用。4．血管活性藥物的使用常用的藥物包括去甲腎上腺素、多巴胺、血管加壓素和多巴酚丁胺。在確認膿毒性休克、或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時，在1小時內盡早靜脈使用抗生素治療。（5）治療1．早期液體復蘇一旦臨床診斷嚴重感染或感染性休克，應盡快積極液體復蘇，6h內達到復蘇目標：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動脈壓＞65mmHg；③尿量＞；④ScvO2或SvO2＞70%。感染綜合征（Sepsis）系由致病微生物所引起的SIRS。③組織、器官感染。對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應避免控制性復蘇。堿缺失加重與進行性出血大多 有關。 血乳酸：持續(xù)48小時以上的高水平血乳酸（＞4mmol/L）預示患者的預后不佳。但是，合并顱腦損傷的患者控制性降溫有一定的積極
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