【正文】 、量，并記錄24小時引流總量。，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。，對服務(wù)滿意。、準(zhǔn)確、動作輕巧，患者配合。，固定穩(wěn)妥，保持有效胃腸減壓。胃腸減壓技術(shù)操作流程醫(yī)囑處理核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單評估患者洗手至床邊核對患者身份（兩種以上核對方法）患者的病情、治療、合作程度以及既往有無插管經(jīng)歷講解操作目的及配合方法檢查鼻腔情況，有無腫脹、炎癥等 用物準(zhǔn)備洗手，戴口罩消毒胃管、彎盤、50ml注射器、無菌手套、紗布、液體石蠟、棉簽、膠布、治療巾、別針/夾子、壓舌板、聽診器、胃腸減壓裝置、胃管標(biāo)識、檢查質(zhì)量及有效期床邊核對安置體位攜用物至床邊，再次核對患者身份為患者取適當(dāng)體位，治療巾圍于頜下，清潔鼻腔插胃管打開胃管、注射器外包裝；劍突部位定位；戴手套；檢查胃管：取出胃管，用注射器檢查胃管是否通暢潤滑胃管前端，測量胃管放置長度，放置長度發(fā)際至劍突（成人一般為4555cm)插胃管：自一側(cè)鼻孔輕輕插入胃管，插入15cm囑患者做吞咽動作，繼續(xù)插入至預(yù)定長度檢查口腔內(nèi)有無胃管彎曲驗證胃管是否在胃內(nèi)常用方法注射器抽吸到胃液注射10ml空氣，聽診器在胃部聽到氣過水聲胃管末端放在水中無氣泡溢出固定胃管脫手套；固定胃管；貼標(biāo)識：置管日期、時間、置入胃管長度、簽名胃管連接減壓裝置調(diào)整減壓裝置，將胃管與負壓裝置連接，妥善固定與床旁撤去治療巾安置患者指導(dǎo)患者協(xié)助患者取舒適體位指導(dǎo)患者留置胃腸減壓期間應(yīng)禁飲、禁食，保持口腔清潔終末處理按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范要求分類處理使用后物品洗手記錄記錄引流液顏色、量、性質(zhì)九、鼻飼技術(shù)（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑為不能經(jīng)口進食的患者灌入流質(zhì)液體，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物。（二）工作規(guī)范要點。、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離原則。、注意事項，取得患者的配合。、意識狀態(tài)、合作程度、鼻腔是否通暢、有無消化道狹窄或食道靜脈曲張、以往是否有插胃管的經(jīng)歷。評估患者的消化、吸收、排泄功能和進食需求。根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的胃管和鼻飼時機。插管過程中指導(dǎo)患者配合技巧。昏迷患者應(yīng)先將頭向后仰，插至咽喉部(約15厘米)，再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。如插入不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。、進食量，檢查胃管是否在胃內(nèi)以及有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過150毫升時，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。，防止管道堵塞。，溫度38℃40℃。鼻飼混合流食，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固。，溶解后注入。，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。，對服務(wù)滿意。、準(zhǔn)確、動作輕巧，患者配合。，固定穩(wěn)妥。鼻飼技術(shù)操作流程醫(yī)囑處理核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單、雙人核對評估患者洗手評估用物：手電筒至床邊核對患者身份（兩種以上核對方法）患者的病情、治療、合作程度以及既往有無插管經(jīng)歷講解操作目的及配合方法檢查鼻腔情況，有無腫脹、炎癥等 用物準(zhǔn)備洗手，戴口罩治療盤內(nèi)：一次性胃管、彎盤、50ml注射器、無菌手套、紗布、液體石蠟、棉簽、膠布、治療巾、別針、壓舌板、聽診器、手電筒、胃管標(biāo)識、溫開水、3840℃鼻飼液檢查質(zhì)量及有效期床邊核對安置體位攜用物至床邊，再次核對患者身份、鼻飼液為患者取適當(dāng)體位，治療巾圍于頜下，清潔鼻腔插胃管打開胃管、注射器外包裝；劍突部位定位；戴手套；檢查胃管：取出胃管，用注射器檢查胃管是否通暢潤滑胃管前端，測量胃管放置長度，放置長度發(fā)際至劍突（成人一般為4555cm)插胃管：自一側(cè)鼻孔輕輕插入胃管，插入15cm囑患者做吞咽動作，繼續(xù)插入至預(yù)定長度檢查口腔內(nèi)有無胃管彎曲驗證胃管是否在胃內(nèi)常用方法注射器抽吸到胃液注射10ml空氣，聽診器在胃部聽到氣過水聲胃管末端放在水中無氣泡溢出固定胃管脫手套；固定胃管；貼標(biāo)識：置管日期、時間、置入胃管長度、簽名鼻飼洗手抬高床頭30?，依次注入溫開水→鼻飼液→溫開水胃管末端夾緊、固定撤去治療巾安置患者指導(dǎo)患者協(xié)助患者取舒適體位指導(dǎo)患在帶管過程中的注意事項，必免胃管脫出終末處理按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范要求分類處理使用后物品洗手記錄記錄胃管置入的長度、鼻飼液、時間及胃液殘留量等拔管流程核對醫(yī)囑→向患者解釋 → 頜下至彎盤→ 夾緊胃管末端迅速拔出→ 清潔鼻腔周圍分泌物 → 安置患者→ 終末處理 →洗手記錄十、灌腸技術(shù)（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、安全地為患者實施不同治療需要的灌腸；清潔腸道，解除便秘及腸脹氣；降溫；為診斷性檢查及手術(shù)做準(zhǔn)備。（二）工作規(guī)范要點。、意識、情緒及配合程度，有無灌腸禁忌癥。對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸；傷寒患者灌腸量不能超過500毫升，液面距肛門不得超過30厘米。，指導(dǎo)患者配合。，做好準(zhǔn)備，保證灌腸溶液的濃度、劑量、溫度適宜。，注意保暖，保護患者隱私。阿米巴痢疾患者取右側(cè)臥位。，置入合適長度后固定肛管，使灌腸溶液緩慢流入并觀察患者反應(yīng)。，患者有便意，指導(dǎo)患者做深呼吸，同時適當(dāng)調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速；患者如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免發(fā)生意外。，灌腸后保留30分鐘后再排便，排便后30分鐘測體溫。，首先用肥皂水，再用生理鹽水，直至排出液澄清、無糞便為止。，囑患者平臥，根據(jù)灌腸目的保持適當(dāng)時間再排便并觀察大便性狀。，做好肛周清潔，整理床單位。、顏色、性質(zhì)及排便次數(shù)并做好記錄。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。，對服務(wù)滿意。、準(zhǔn)確。，無并發(fā)癥發(fā)生。不保留灌腸技術(shù)操作流程醫(yī)囑處理?核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單、雙人核對評估患者?洗手?評估用物：手電筒?至床邊核對患者身份（兩種以上核對方法）?患者的身體狀況、合作程度以?講解灌腸的目的及配合方法?患者排便、肛周皮膚及粘膜情況，腹部有無包塊、脹氣、有無灌腸禁忌?注意環(huán)境，注意保護隱私? 用物準(zhǔn)備?洗手，戴口罩?肥皂酊、量杯、水溫計、一次性灌腸袋、紗布、量杯內(nèi)盛灌腸溶液（3941℃）彎盤、手套、一次性墊布、衛(wèi)生紙、液體石蠟、棉簽、血管鉗、輸液架、灌腸執(zhí)行單核對患者身份及灌腸液攜用物至床邊，再次核對患者身份、灌腸液關(guān)閉門窗，遮擋患者，松開床位掛灌腸袋、到灌腸液安置體位再次核對灌腸液一次性灌腸液袋掛于輸液架上，注意肛管保持無菌，貼灌腸執(zhí)行單，夾緊后倒入灌腸溶液，液面距肛門4060cm患者取左側(cè)臥位，脫褲至膝部，臀部移至床沿，雙膝屈曲，墊一次性墊布，彎盤置臀旁戴手套潤滑肛管，排氣，夾管灌腸插管：顯露肛門，按要求置入肛管，肛管置入710cm時固定肛管灌腸:去夾、固定肛管，觀察患者反映及灌腸筒內(nèi)液面下降情況，患者有便意，指導(dǎo)患者做深呼吸，同時適當(dāng)調(diào)低灌腸袋的高度，減慢流速拔管：灌腸畢，夾緊肛管，拔出肛管，輕按肛門，脫去手套，手套包裹肛管灌腸袋放入彎盤內(nèi)置治療車下層灌腸后處理?灌腸完畢，囑患者平臥，并保留灌腸液510min（少量可保留1020min）后再排便?協(xié)助排便，并觀察大便性狀，撤去墊布?洗手（快速手消毒）安置患者指導(dǎo)患者?協(xié)助患者取舒適體位?指導(dǎo)患者：如有心慌、氣促不適等不適等癥狀，立即平臥，避免意外的發(fā)生?開窗通風(fēng)終末處理?按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾?按消毒技術(shù)規(guī)范要求分類處理使用后物品?洗手觀察記錄?護理記錄單記錄灌腸的情況，包括溶液種類、量、保留時間以及排出糞便的色、質(zhì)、量及患者的反應(yīng)等?體溫單記錄：在當(dāng)天體溫單大便欄內(nèi)記錄結(jié)果?保留灌腸技術(shù)操作流程醫(yī)囑處理?核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單、雙人核對評估患者?洗手?評估用物：手電筒?至床邊核對患者身份（兩種以上核對方法）?患者的身體狀況、合作程度以?講解灌腸的目的及配合方法?患者排便、肛周皮膚及粘膜情況，腹部有無包塊、脹氣、有無灌腸禁忌?注意環(huán)境，注意保護隱私? 用物準(zhǔn)備?洗手，戴口罩?肥皂酊、量杯、水溫計、一次性灌腸袋、紗布、量杯內(nèi)盛灌腸溶液（3941℃）彎盤、手套、一次性墊布、衛(wèi)生紙、液體石蠟、棉簽、血管鉗、輸液架、灌腸執(zhí)行單核對患者身份及灌腸液攜用物至床邊，再次核對患者身份、灌腸液關(guān)閉門窗，遮擋患者，松開床位掛灌腸袋、到灌腸液安置體位再次核對灌腸液一次性灌腸液袋掛于輸液架上，注意肛管保持無菌，貼灌腸執(zhí)行單，夾緊后倒入灌腸溶液，液面距肛門4060cm患者取左側(cè)臥位，脫褲至膝部，臀部移至床沿，雙膝屈曲，墊一次性墊布，彎盤置臀旁戴手套潤滑肛管，排氣，夾管灌腸插管：顯露肛門，按要求置入肛管，肛管置入1520cm時固定肛管灌腸:固定肛管，緩慢注入藥液后，再注入少量溫開水拔管：灌腸畢，夾緊肛管，拔出肛管，輕按肛門，脫去手套，用物置治療車下層灌腸后處理?灌腸完畢，囑患者盡量保留灌腸液1h以上?協(xié)助排便，并觀察大便性狀，撤去墊布?洗手（快速手消毒）安置患者指導(dǎo)患者?安置患者：協(xié)助患者取舒適體位?指導(dǎo)患者：如有心慌、氣促不適等不適等癥狀，立即平臥，避免意外的發(fā)生?開窗通風(fēng)終末處理?按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾?按消毒技術(shù)規(guī)范要求分類處理使用后物品?洗手觀察記錄?記錄單記錄灌腸的情況，包括溶液名稱、量、保留時間以及排出糞便的色、質(zhì)、量及患者的反應(yīng)等?體溫單記錄：在當(dāng)天體溫單大便欄內(nèi)記錄結(jié)果十一、氧氣吸入技術(shù)（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑給予患者氧氣治療，改善患者缺氧狀態(tài)，確保用氧安全。（二）工作規(guī)范要點。、呼吸狀態(tài)、缺氧程度、鼻腔情況。，強調(diào)不能自行調(diào)節(jié)氧流量，做好四防，即防震、防火、防熱、防油。，選擇合適的氧療方法。，應(yīng)先調(diào)節(jié)氧流量后應(yīng)用。停用氧氣時，應(yīng)先拔出導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。，注意用氧安全。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。，對服務(wù)滿意。氧氣吸入技術(shù)操作流程醫(yī)囑處理?核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單、雙人核對評估患者?洗手?評估用物：手電筒?至床邊核對患者身份（兩種以上核對方法）?患者的病情、意識狀態(tài)、缺氧程度、心理狀態(tài)、合作程度?講解操作的目的、配合方法及用氧安全注意事項等?檢查鼻粘膜及有無分泌物等?設(shè)置帶上氧氣銜接口是否完好，周圍無煙火、高溫及易燃品 用物準(zhǔn)備?洗手，戴口罩?中心供氧裝置一套、濕化瓶內(nèi)裝無菌純化水1/21/小藥杯內(nèi)盛無菌純化水、彎盤、一次性吸氧管、紗布、棉簽、吸氧記錄本床邊核對、安置體位攜用物至床邊，再次核對患者身份為患者取適當(dāng)體位安置流量表先確認流量表開關(guān)關(guān)閉，將氧氣流量表插入氧氣接口，確認安裝牢固接濕化管、濕化瓶開流量表，檢查各銜接部位是否漏氣，氧氣流出是否通暢，關(guān)流量表吸氧清潔鼻腔安裝氧氣管：將一次性氧氣管接氧氣表，打開流量表，調(diào)節(jié)氧流量，檢查氧氣流出是否通暢插氧氣管：放松氧氣固定圈，將鼻塞塞入患者鼻孔內(nèi)，調(diào)節(jié)氧氣管松緊度記錄用氧時間及氧流量安置患者指導(dǎo)患者協(xié)助患者取舒適臥位指導(dǎo)患者（1） 根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者進行有效呼吸（2） 不要自行摘除鼻導(dǎo)管或者調(diào)節(jié)氧流量（3） 如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時，及時告知醫(yī)護人員（4） 告知患者有關(guān)用氧安全知識終末處理按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾?按消毒技術(shù)規(guī)范要求分類處理使用后物品?洗手觀察記錄護理記錄單記錄吸氧時間、吸氧流程、觀察用氧效果十二、霧化吸入療法（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑為患者提供劑量準(zhǔn)確、安全、霧量適宜的霧化吸入。（二）工作規(guī)范要點。，符合標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥的原則。，并檢查裝置性能。、用藥史、用藥目的、患者呼吸狀況及配合能力。、藥物名稱，指導(dǎo)患者配合。協(xié)助患者取合適體位。，給患者戴上面罩或口含嘴，指導(dǎo)患者吸入。氣管切開的患者，可直接將面罩置于氣管切開造口處。、口含嘴一人一套，防止交叉感染。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。，對服務(wù)滿意。、安全，達到預(yù)期目的。氧氣霧化吸入療法操作流程醫(yī)囑處理?核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單、雙人核對評估患者?洗手?評估用物：手電筒、聽診器?至床邊核對患者身份（兩種以上核對方法）?患者的病情、治療情況、心理狀態(tài)、合作程度?講解操作的目的、進行深呼吸和有效咳嗽的指導(dǎo)?檢查鼻粘膜及呼吸道通暢情況、聽診肺部?檢查氧氣吸入裝置完好，周圍無煙火、高溫及易燃品 用物準(zhǔn)備?洗手，戴口罩?氧氣霧化面罩吸入器置一套、吸氧連接管、治療巾、按醫(yī)囑配置藥液（雙人核對）床邊核對、安置體位攜用物至床邊，再次核對患者身份、藥液協(xié)助患者取半臥位、鋪治療巾于頜下調(diào)節(jié)霧量吸入藥液將裝置好的藥液注入霧化罐內(nèi)根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量至46ml,連接霧化吸入器，霧化吸入器連接氧氣裝置等待霧出將口含嘴放入患者口中或面罩罩住患者口鼻并調(diào)節(jié)松緊囑患者深呼吸，治療時間1520min觀察指導(dǎo)患者觀察患者霧化吸入后的反應(yīng)及效果，告知患者如有不適及時通知醫(yī)護人員囑患者不要自行調(diào)節(jié)氧流量避免氧氣連接管扭曲或折疊告知患者有關(guān)用氧安全知識安置患者指導(dǎo)患者治療畢，取下面罩，關(guān)氧氣流量開關(guān)持續(xù)吸氧患者調(diào)回正常吸氧流量擦去患者面部霧珠，協(xié)助漱口檢查鼻腔口腔粘膜、聽診肺部協(xié)助患者取舒適體位終末