【正文】 電源情況；協(xié)助排尿用物準(zhǔn)備?洗手，戴口罩，必要時(shí)戴手套用物：洗頭盆、電吹風(fēng)、洗發(fā)液、棉球、紗布、梳子、毛巾2條、一次性墊布、水溫計(jì)、水壺或清潔水桶內(nèi)存4042℃溫水約15000ml、污水桶、病員服床邊核對(duì)攜用物至床邊，再次核對(duì)患者身份并解釋洗發(fā)前準(zhǔn)備移開床旁桌椅取舒適體位，解領(lǐng)扣，向內(nèi)反著衣領(lǐng)，患者去枕頭頸部墊一次性墊布，毛巾圍于頸部，別針固定洗頭盆墊于頸部臥于床上，塑料管連接洗頭盆及污物桶棉球塞兩耳洗發(fā)紗布遮蓋雙眼或囑患者閉眼 →溫水濕潤頭發(fā) →涂洗發(fā)液 反復(fù)揉搓→ 沖洗干凈→ 洗頭盆稍側(cè)放掉盆內(nèi)積水安置患者洗發(fā)后護(hù)理擦干面部及頭發(fā)→撤除洗頭盆→ 取出棉球 取→下別針、將圍于頸部毛巾再次擦干頭發(fā)后墊于頭下→ 梳理頭發(fā)→ 電吹風(fēng)吹干頭發(fā) →梳理頭發(fā) 撤除一次性墊布、毛巾 →移枕于頭下→ 將患者安置于舒適臥位→反正衣領(lǐng) →扣領(lǐng)扣→ 如患者衣服潮濕給予更換整理床單位、移回床旁桌椅、開門窗終末處理記錄洗頭執(zhí)行時(shí)間、護(hù)理效果、患者反應(yīng)推車至污物間，清洗洗頭盆、污水桶并用消毒液擦拭晾干備用洗手十六、指/趾甲護(hù)理（一）工作目標(biāo)。，對(duì)服務(wù)滿意。，用指腹部揉搓頭皮和頭發(fā)，力量適中，避免抓傷頭皮。根據(jù)患者的病情、意識(shí)、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、頭發(fā)清潔度，選擇時(shí)間進(jìn)行床上洗頭。、節(jié)力、安全的原則。保持患者頭發(fā)清潔、整齊，感覺舒適。協(xié)助更衣操作流程圖評(píng)估患者病情、意識(shí)、肌力、移動(dòng)能力、有無肢體偏癱、手術(shù)、引流管及合作能力等根據(jù)患者的體型，選擇合適、清潔衣服，對(duì)服務(wù)滿意。、會(huì)陰護(hù)理等同時(shí)進(jìn)行。，病情穩(wěn)定可采取半坐臥位或坐位更換；手術(shù)或臥床可采取軸式翻身法更換。評(píng)估患者病情、意識(shí)、肌力、移動(dòng)能力、有無肢體偏癱、手術(shù)、引流管及合作能力等。，安全的原則。協(xié)助患者更換清潔衣服，滿足舒適的需要。床上溫水擦浴流程圖醫(yī)囑處理?核對(duì)醫(yī)囑、打印執(zhí)行單評(píng)估患者?洗手；至床邊核對(duì)患者身份（兩種以上核對(duì)方法）患者病情、自理能力皮膚衛(wèi)生狀況患者的心理反應(yīng)、理解配合程度用物準(zhǔn)備、環(huán)境準(zhǔn)備?洗手，戴口罩臉盆3只、水桶2只、水溫4146℃、浴巾1條、毛巾3條、免洗沐浴露（肥皂)、梳子、護(hù)膚用品、清潔衣褲、被服關(guān)閉門窗、調(diào)節(jié)室溫24℃177。，對(duì)服務(wù)滿意。、干燥。；觀察患者的反應(yīng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促時(shí)應(yīng)立即停止擦浴，給予恰當(dāng)?shù)奶幚?。，房間溫度適宜，保護(hù)患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖。，做好準(zhǔn)備。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。留置尿管的護(hù)理流程圖評(píng)估患者病情、尿管留置時(shí)間、尿液顏色、性狀、量，膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀準(zhǔn)備用物及環(huán)境由內(nèi)向外用活力碘棉球消毒會(huì)陰部觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味妥善固定尿管及尿袋，定時(shí)放尿問候患者告知患者，洗手、做好準(zhǔn)備協(xié)助長期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練洗手記錄保持床單位清潔、干燥正確處理用物十三、溫水擦浴（一）工作目標(biāo)。，尿管通暢。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。定期更換尿管及尿袋，做好尿道口護(hù)理。，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及時(shí)排放尿液，協(xié)助長期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。，保護(hù)患者隱私。，做好準(zhǔn)備。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。便后觀察排泄物性狀及骶尾部位的皮膚，認(rèn)真清潔患者會(huì)陰部并保持干燥正確處理排泄物，清潔便器評(píng)估患者的生活自理能力及活動(dòng)情況保持床單位清潔、干燥洗手記錄十二、留置尿管的護(hù)理（一）工作目標(biāo)。，皮膚無擦傷。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。，如有異常及時(shí)處理。注意保暖，保護(hù)患者隱私。，幫助或協(xié)助患者使用便器，滿足其需求。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。大便失禁護(hù)理流程圖操作者站在患者右側(cè)，協(xié)助患者背向操作者觀察大便顏色形狀和量，留取少許標(biāo)本送檢將近側(cè)中單反折至患者臀下，用衛(wèi)生紙擦凈大便，用毛巾擦洗臀部，鋪干凈中單、橡膠單至患者臀下操作者轉(zhuǎn)至患者右側(cè)，用衛(wèi)生紙擦凈大便，撤去污染中單，用毛巾擦洗臀部，將中單、橡膠單右幅鋪于床墊下，肛周涂抹爽身粉，保持干燥整理床單位評(píng)估患者的大便失禁情況，準(zhǔn)備大單、中單、橡膠單等物品洗手記錄小便失禁護(hù)理流程圖觀察小便顏色形狀和量，留取少許標(biāo)本送檢遵醫(yī)囑留置尿管擦洗會(huì)陰部，更換中單、橡膠單整理床單位評(píng)估患者的小便失禁情況，準(zhǔn)備大單、中單、橡膠單等物品洗手記錄十一、床上使用便器（一）工作目標(biāo)。，對(duì)服務(wù)滿意。、干燥。，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的保護(hù)措施，如小便失禁給予留置尿管，對(duì)男性患者可以采用尿套技術(shù)，女性患者可以采用尿墊等。，準(zhǔn)備相應(yīng)的物品。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。視皮膚情況可適當(dāng)縮短翻身的間隔對(duì)感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止?fàn)C傷或者凍傷指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，教會(huì)患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施十、失禁護(hù)理（一）工作目標(biāo)。，對(duì)護(hù)理措施滿意。，為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。，評(píng)估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素并告知患者/家屬，進(jìn)行壓瘡治療。、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。預(yù)防患者發(fā)生壓瘡；為有壓瘡的患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡愈合。協(xié)助患者移向床頭技術(shù)操作流程A單人幫助患者移向床頭技術(shù)評(píng)估患者移向床頭前準(zhǔn)備移向床頭安置患者洗手患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體肌力、配合程度患者無約束、各種管路情況、解釋操作目的，告知患者配合移動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)放平床頭視患者病情而定將枕頭橫立于床頭避免撞傷患者頭部，松開蓋被患者仰臥屈膝，雙手握住床頭板，雙腳蹬床面護(hù)士用手穩(wěn)住患者雙腳，同時(shí)在臀部提供助力，使其上移放回枕頭，抬高床頭整理床單位安置患者，為患者保暖洗手B兩人幫助患者移向床頭技術(shù)評(píng)估患者移向床頭前準(zhǔn)備移向床頭安置患者洗手患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體肌力、配合程度患者無約束、各種管路情況、解釋操作目的，告知患者配合移動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)放平床頭視患者病情而定將枕頭橫立于床頭避免撞傷患者頭部，松開蓋被護(hù)士兩人分別站在床的兩側(cè)，交叉托住患者頸、肩及腰臀部，兩人同時(shí)用力，協(xié)調(diào)一致將患者抬起，移向床頭（也可兩人同側(cè)，一人托住頸、肩及腰部，另一人托住臀部進(jìn)腘窩，同時(shí)抬起患者移向床頭）放回枕頭，抬高床頭整理床單位安置患者，為患者保暖洗手協(xié)助患者由床上移平車技術(shù)操作流程評(píng)估患者洗手患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體肌力、配合程度患者無約束、各種管路情況、解釋操作目的，告知患者配合移動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，取得患者合作A挪到法挪動(dòng)患者前準(zhǔn)備挪動(dòng)至平車上移向床頭移開床旁桌、椅松開蓋被，幫助患者移向床邊，妥善安置各導(dǎo)管平車與床平行并緊靠床邊，將蓋被平鋪與平車上護(hù)士抵住平車，幫助患者按上身、臀部、下肢的順序向平車挪動(dòng)，（從平車移回床上時(shí)，先助患者移動(dòng)下肢、臀部、再移動(dòng)上身為患者蓋好被蓋，使患者舒服B一人法挪動(dòng)患者前準(zhǔn)備將患者搬用至平車上移向床頭將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車松開蓋被，協(xié)助患者穿衣，妥善安置各導(dǎo)管將蓋被平鋪于平車上，患者移至床邊協(xié)助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外側(cè)，一臂伸入患者大腿腘窩部，將患者雙臂交叉于搬運(yùn)者頸后，托起患者移步轉(zhuǎn)身，將患者輕放于平車上為患者蓋好被蓋，使患者舒服C兩人法搬動(dòng)患者前準(zhǔn)備將患者搬用至平車上移向床頭將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車松開蓋被，協(xié)助患者穿衣，妥善安置各導(dǎo)管將蓋被平鋪于平車上，患者移至床邊二人站于床同側(cè)，將患者移至床邊一名護(hù)士一手托住患者頸肩部，另一手托住患者腰部，另一名護(hù)士一手托住患者臀部，另一手托住患者腘窩處使患者身體稍向護(hù)士傾斜為患者蓋好被蓋，使患者舒服D三人法搬動(dòng)患者前準(zhǔn)備將患者搬用至平車上移向床頭將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車松開蓋被，協(xié)助患者穿衣，妥善安置各導(dǎo)管將蓋被平鋪于平車上，患者移至床邊三人站于床同側(cè)，將患者移至床邊一名護(hù)士托住患者頭、肩胛部，另一名護(hù)士托住患者背部、臀部，第三名護(hù)士托住患腘窩臀部三人同時(shí)抬起，使患者身體稍向護(hù)士傾斜，同時(shí)移步轉(zhuǎn)向平車。，管道通暢。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。，避免拖拉，保護(hù)局部皮膚。移動(dòng)前要評(píng)估患者的病情、肢體活動(dòng)能力、年齡、體重，有無約束、傷口、引流管、骨折和牽引等。、安全的原則。協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者床上移動(dòng)，保持患者舒適。，局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。，對(duì)服務(wù)滿意。適當(dāng)使用皮膚減壓用具。，密切觀察病情變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)師并處理。，根據(jù)病情需要，給予患者拍背，促進(jìn)排痰。，避免拖拉患者，保護(hù)局部皮膚，正確使用床檔。、體位、方式，選擇合適的皮膚減壓用具。翻身前要評(píng)估患者的年齡、體重、病情、肢體活動(dòng)能力、心功能狀況，有無手術(shù)、引流管、骨折和牽引等。、安全的原則。對(duì)不能有效咳痰的患者進(jìn)行拍背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。協(xié)助患者進(jìn)食/水評(píng)估患者的病情、及合作程度，洗手、準(zhǔn)備食物，食物溫度4042度協(xié)助洗手，放置餐板，據(jù)病情取適當(dāng)臥位協(xié)助患者服用餐前藥進(jìn)餐，關(guān)注餐量，觀察病情按需要修剪指甲整理床單位，處理用物問候患者，告知患者，詢問是否大小便七、協(xié)助患者翻身及有效咳痰（一）工作目標(biāo)。，對(duì)服務(wù)滿意。，護(hù)士進(jìn)行交接班。，清潔并檢查口腔，及時(shí)清理用物及整理床單位，保持適當(dāng)體位。，護(hù)士應(yīng)注意食物溫度、軟硬度及患者的咀嚼能力，觀察有無吞咽困難、嗆咳、惡心、嘔吐等。評(píng)估患者的病情、飲食種類、液體出入量、自行進(jìn)食能力，有無偏癱、吞咽困難、視力減退等。協(xié)助不能自理或部分自理的患者進(jìn)食/水，保證進(jìn)食/水及安全。，護(hù)士處理及時(shí)。，對(duì)服務(wù)滿意。、干燥。，了解其感受及需求，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。，水溫適宜。評(píng)估患者的病情、足部皮膚情況。、安全的原則。保持患者足部清潔，增加舒適。，護(hù)士處理及時(shí)。，對(duì)服務(wù)滿意。冬季寒冷時(shí)，注意為患者保暖。，保護(hù)患者隱私。，做好準(zhǔn)備。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。昏迷患者禁止漱口血管鉗夾持棉球擦洗擦洗順序：口唇、對(duì)側(cè)外上、外下牙齒、同法近側(cè)；對(duì)側(cè)上內(nèi)面牙齒、上咬合面、下內(nèi)面牙齒、下咬合面、夾部；同法近側(cè)；硬腭及舌面安置患者協(xié)助患者取舒適體位終末處理按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范分類處理使用后的物品洗手記錄若發(fā)現(xiàn)患者口腔有潰瘍等異常情況及時(shí)記錄觀察口腔情況、漱口、清點(diǎn)棉球觀察口腔情況漱口，擦干口唇清點(diǎn)棉球，污彎盤移至治療車下必要時(shí)遵醫(yī)囑使用外用藥潤滑口唇撤去治療巾四、會(huì)陰護(hù)理（一）工作目標(biāo)。，護(hù)士處理及時(shí)。，對(duì)服務(wù)滿意。 、污染物的交叉混淆；操作前后必須清點(diǎn)核對(duì)棉球數(shù)量?；杳曰颊呓故?；對(duì)昏迷、不合作、牙關(guān)緊閉的患者，使用開口器、舌鉗、壓舌板。，應(yīng)先取下再進(jìn)行操作。，鼓勵(lì)并協(xié)助有自理能力的患者自行刷牙。，做好準(zhǔn)備。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。面部清潔和梳頭洗手、準(zhǔn)備用物：護(hù)理車上備大毛巾、水溫計(jì)、臉盆、毛巾、梳子、橡皮筋床頭搖平，倒溫水，測水溫松衣領(lǐng)，鋪大毛巾于被面洗眼1次：由內(nèi)眥到外眥，操作時(shí)，動(dòng)作盡量輕柔洗臉2次：順序是額部、鼻翼、面部、耳后、頭發(fā)整潔，感覺舒適。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。，必要時(shí)涂潤膚乳。，囑患者若有不適告知護(hù)士。根據(jù)患者的病情、意識(shí)、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，選擇實(shí)施面部清潔和梳頭的時(shí)間。、安全的原則。使患者面部清潔、頭發(fā)整潔，感覺舒適。床頭柜保持一杯一瓶兩名護(hù)士從床頭兩側(cè)開始操作，拉平大單、被套、中單，整理床上雜物協(xié)助患者取側(cè)臥位，觀察病情變化，掃床巾自上而下濕掃床單位，保持床上無渣屑視情況更換床單，保持各種管道通暢避免受壓詢問病人需要移回床頭柜及床邊椅，撤屏風(fēng)。，患者臥位舒適、符合病情要求。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。、易發(fā)生墜床的患者拉好床欄或者采取其他安全措施，幫助患者采取舒適體位。，注意避免引流管或?qū)Ч軤坷芮杏^察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。，保護(hù)患者隱私。，做好準(zhǔn)備。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范與流程2017年目 錄第一章住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng).......................1第二章基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范、流程...................41. 整理床單位......................................42. 面部清潔和梳頭..................................6........................................8........................................12........................................15..........................19................................23......