【導(dǎo)讀】1 艿芀葿衿膅艿蟻肅膁羋螃羈肇芇袆螀蒞芆薅羆芁芆蚈蝿膇芅螀羄肅莄蒀螇罿莃薂羋莂螄螅芄莁袇肁膀莁薆袃肆莀蠆聿荿螁袂芀莈蒁肇膆蕆薃袀肂蒆蚅肆羈蒅袇袈莇蒅薇螁芃蒄蠆羇腿蒃螂蝿肅蒂蒁羅羈薁薄螈芀薀蚆羃膆蕿螈螆肂蕿蒈肈薈蝕襖莆薇螃肀節(jié)薆裊袃膈薅薅肈肄膂蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膅艿蟻肅膁羋螃羈肇芇袆螀蒞芆薅羆芁芆蚈蝿膇芅螀羄肅莄蒀螇罿莃薂羋莂螄螅芄莁袇肁膀莁薆袃肆莀蠆聿荿螁袂芀莈蒁肇膆蕆薃袀肂蒆蚅肆羈蒅袇袈莇蒅薇螁芃蒄蠆羇腿蒃螂蝿肅蒂蒁羅羈薁薄螈芀薀蚆羃膆蕿螈螆肂蕿蒈肈薈蝕襖莆薇螃肀節(jié)薆裊袃膈薅薅肈肄膂蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膅艿蟻肅膁羋螃羈肇芇袆螀蒞芆薅羆芁芆蚈蝿膇芅螀羄肅莄蒀螇罿莃薂羋莂螄螅芄莁袇肁膀莁薆袃肆莀蠆聿荿螁袂芀莈蒁肇膆蕆薃袀肂蒆蚅肆羈蒅袇袈莇蒅薇螁芃蒄蠆羇腿蒃螂蝿肅蒂蒁羅羈薁薄螈芀薀蚆羃膆蕿螈螆肂蕿蒈肈薈蝕襖莆薇螃肀節(jié)薆裊袃膈薅薅肈肄膂蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膅艿蟻肅膁羋螃羈肇芇袆螀蒞芆薅羆芁芆

　　

【正文】 藥 整理床單位，協(xié)助病員躺臥舒適 告知患者配合事項 處 理用物、物歸原處 核對，解釋 協(xié)助患者取合適體位 詢問藥物過敏史 兩人核對：醫(yī)囑單、注射單 七對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法 注 ：青霉素陽性標(biāo)識：床頭卡注明青霉素過敏、床尾掛“青霉素過敏”標(biāo)識、病員一覽表、在病歷夾前附專用“青霉素過敏”紅封面標(biāo)記、體溫單（每頁）、長期醫(yī)囑單、一般護理記錄單、風(fēng)險評估表、住院病史首頁、門診卡（敲“青霉素皮試陽性”章）、電腦治療單、護士必須做好三天九交班 正確配制皮試藥液（現(xiàn)用現(xiàn)配、劑量準(zhǔn)確） 三查：操作前、操作中、操作后 肌肉注射盤（另 備腎上腺素 1支、 2ml注射器 砂輪）； 治療盤、治療巾、無菌持物鉗、 1ml 注射器 遵醫(yī)囑準(zhǔn)備皮試藥液；備好相應(yīng)搶救設(shè)備 三看：看藥物有無混濁變質(zhì)、看藥品有效期、看安瓿有無裂痕 注射中：患者反應(yīng) 注射后：正確判斷試驗結(jié)果、有無過敏反應(yīng) 勿按揉 觀察局部組織有無出血 計時 20分鐘觀察反應(yīng) 核對（床號、姓名、藥名） 操作過程規(guī)范，準(zhǔn)確 患者 /家屬能夠知曉護士告知事項，對服務(wù)滿意 服裝、鞋帽整潔 儀表大方、舉止端莊 態(tài)度和藹可親 患 者病情、心理狀態(tài)及認知合作程度；告知藥物名稱、用藥目的及注意事項；過敏史、用藥史；注射部位的皮膚情況 19 評 估 洗手、戴口罩 準(zhǔn)備用物 核 對 鋪無菌盤 配 藥 病員準(zhǔn)備 注 射 觀 察 拔 針 整 理 洗手 、記錄 評 價 二十、物理降溫法流程 素 質(zhì)要求 ↓ 評 估 服裝、鞋帽整潔 儀表大方、舉止端莊 態(tài)度和藹可親 患者病情、心理意識狀態(tài)、認知及合作程度；局部組織灌注情況、皮膚情況；有無酒精過敏史；解釋物理降溫目的及注意事項 肌肉注射盤、治療盤、治療巾、無菌持物鉗、 遵醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物、 根據(jù)藥物量、性質(zhì)準(zhǔn)備合適的注射器 三看：看藥物有無混濁變質(zhì)、看藥品有效期、看安瓿瓶有無裂痕 操作過程規(guī)范，準(zhǔn)確 患者 /家屬能夠知曉護士告知事項，對服務(wù)滿意 選定注射部位： 上臂三角肌下緣外側(cè)、腹部、后背、大腿外側(cè)方 消毒皮膚：安爾碘棉簽消毒二次，間隔15秒，螺旋式由內(nèi)至外，直 徑〉 5cm 排盡注射器內(nèi)空氣 注射前再次核對（醫(yī)囑、患者） 繃緊皮膚進針：與皮膚呈 3040176。 固定針?biāo)?，回抽無回血 緩慢注藥 整理床單位，協(xié)助病員穿衣褲、躺臥舒適；告知注意事項（注射胰島素時，囑患者注射后 15min后進食，避免不必要 活動） 處理用物、物歸原處 核對、解釋、遮擋 協(xié)助患者取適當(dāng)體位、注意保暖 抽吸時藥液不漏、不余 三查：操作前、操作中、操作后 兩人核對：醫(yī)囑單、注射單 七對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法 注射中：患者反應(yīng)、 注射后：用藥效果、不良反應(yīng) 按壓穿刺點 12分鐘， 勿揉（凝血機制差的患者適當(dāng)延長按壓時間） 觀察局部組織有無出血 核對（床號、姓名、藥名） 20 ↓ 洗手、戴口罩 ↓ 準(zhǔn)備用物 ↓ 病員準(zhǔn)備 ↓ 放冰袋、熱水袋 ↓ 酒精擦浴 ↓ 觀 察 ↓ 整 理 ↓ 測體溫 ↓ 洗手、記錄 ↓ 評 價 備注： 。 ：頸外側(cè)→上臂外側(cè)→手背；側(cè)胸→腋窩→上臂內(nèi)側(cè)→手掌。 ：髂骨 →大腿外側(cè)→足背；腹股溝→大腿內(nèi)側(cè)→內(nèi)踝；股下→腘窩→足跟。 二十一、經(jīng)鼻 /口腔吸痰法流程 素質(zhì)要求 評 估 洗手、戴口罩 75%酒精、量杯、冷水、冰袋、熱水袋、紗布若干 、一次性藥碗、病衣褲 病人自備：大毛巾 核對、解釋 關(guān)門窗、遮擋、注意保暖 協(xié)助患者取舒適體位 頭部置冰袋 足部置熱水袋 上肢：脫衣，兩上肢各擦 3min 背腰部：擦 3min（由上至下） 下肢：脫褲，兩下肢各擦 3min 整理床單位、協(xié)助病員穿衣褲、躺臥舒適 撤熱水袋、處理用物、物歸原處 半小時后復(fù)測 體溫 39℃以下撤冰袋 操作過程規(guī)范 患者 /家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意 患者局部血液循環(huán)和體溫變化情況；皮膚狀況 (皮膚蒼白、青紫、有麻木感時，立即停止使用，防止凍傷 )； 枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊、足底為禁忌區(qū) 患者的體溫和病情變化，及時與醫(yī)師溝通，嚴(yán)格交接班 服裝、鞋帽整潔 儀表大方、舉止端莊 態(tài)度和藹可親 患者的病情、心理意識狀態(tài)、認知及 合作程度； 生命體征、 氧療情況、氧飽和度、咳嗽能力、痰液的顏色、量和粘稠度； 口 /鼻腔粘膜、鼻中隔狀況；有無義齒； 吸引器性能、管道連接情況 選擇適宜的吸痰管 21 準(zhǔn)備用物 病員準(zhǔn)備 氧氣吸入 吸 痰 觀 察 氧氣吸入 關(guān) 機 整 理 洗手、記錄 評 價 二十二、經(jīng)氣管插管 /氣管切開吸痰法流程 素質(zhì)要求 評 估 洗手、戴口罩 吸痰護理盤 [1]（昏迷病人備張口器、壓舌板） 核對（清醒者做好解釋） 協(xié)助病人取舒適臥位 （昏迷患者用壓舌板將口啟開） 高流量氧氣吸入 2min ①將生理鹽水倒入一次性藥碗中， 右手戴手套，將一次性治療巾墊于患者胸前，連接吸痰管，開吸引器或啟動馬達，調(diào)節(jié)負壓 [2]； ②試吸并濕潤導(dǎo)管前端； ③阻斷負壓（左手拇指將吸痰管末端反折或放松吸痰管末端側(cè)孔），右手固定吸痰管前端 710cm，由口腔頰部插至咽喉部，乘患者吸氣時將吸痰管插入氣管。如口腔吸痰有困難時可由鼻腔插入 [3]（顱底骨折患者禁用）； ④立即放松吸痰管末端或按閉側(cè)孔，右手邊旋轉(zhuǎn)邊上提邊吸引（避免上下提插）；每次吸痰時間﹤ 15s ⑤ 退出吸痰管用生理鹽水抽吸沖洗； ⑥痰液較多需反復(fù)吸引時應(yīng)間隔35min。重復(fù)以上③ ⑤步驟 ⑦吸 痰過程中鼓勵患者咳嗽 患者的痰液情況、心率和 SpO2（當(dāng)出現(xiàn)心率下降或 SpO2 低于 90%時，立即停止吸痰，待心率和 SpO2 恢復(fù)后再吸），判斷吸痰效果 清潔患者口、鼻腔， 檢查口鼻腔粘膜有無損傷； 整理床單位、協(xié)助病員躺臥舒適；處理用物、物歸原處 吸痰時間、吸痰效果（痰液色、質(zhì)、量）、生命體征、 SpO2等情況 操作過程規(guī)范、安全、有效 患者 /家屬能夠知曉護士告知的事項，并配合操作 注： [1]吸痰護理盤： 一次性吸 痰管、藥碗、生理鹽水、一次性手套； [2]吸痰負壓： 成人 150－ 200mmHg；小兒 100 mmHg； [3]插管深度： 口腔吸痰插管深度 15cm，鼻腔插管深度 25cm； [4]用物處理： 一次性用物：集中焚毀處理（醫(yī)療廢棄物）；吸引瓶及導(dǎo)管 2020mg/L消毒靈浸泡 30min。 高流量氧氣吸入 2min（待 SpO2升至正常后再將吸氧濃度調(diào)至原來水平） 注： [1]吸痰護理盤： 一次性吸痰管、藥碗、生理鹽水、一次性手套； [2]吸痰負壓： 成人 150－ 200mmHg；小兒 100 mmHg； [3]插管深度： 口腔吸痰插管深度 15cm，鼻腔插管深度 25cm； 服裝、鞋帽整潔 儀表大 方、舉止端莊 態(tài)度和藹可親 患者的病情、 心理意識狀態(tài)、認知及 合作程度； 生命體征、 生命體征、氧飽和度、痰液顏色、量和粘稠度、氣道壓力、呼吸機參數(shù)；吸引器性能、管道連接情況；選擇適宜的吸痰管 22 準(zhǔn)備用 物 病員準(zhǔn)備 氧氣吸入 吸 痰 觀 察 氧氣吸入 關(guān) 機 整 理 洗手、記錄 評 價 二十三、心電監(jiān)測技術(shù)流程 素質(zhì)要求 評 估 吸痰時間、吸痰效果（痰液色、質(zhì)、量）、生命體征、 SpO2等情況 操作過程規(guī)范、安全、有效 患者 /家屬能夠知曉護士告知的事項，并配合操作 吸痰護理盤 [1]，放置合理 氣切吸痰時，昏迷病人備張口器、壓舌板 核對（清醒者做好解釋） 協(xié)助病人取舒適臥位，頭偏向一側(cè) （根據(jù)醫(yī)囑氣道濕化 [2]） 100％的氧氣吸入 2min 如呼吸道被痰液堵塞、窒息，應(yīng)立即吸痰 ③阻斷負壓（左手拇指將吸痰管末端反折或放松吸痰管末端側(cè)孔）