【正文】 妥善安置患者于病床 2 二、患者出院護理流程 素質要求 評 估 出院準備 處理相關文件 出院指導 征求意見 出 院 整 理 洗 手 評 價 服裝、鞋帽整潔 儀表大方、舉止端莊 態(tài)度和藹可親 患者疾病恢復情況 確定出院日期，完成出院登記 根據(jù)醫(yī)囑終止各種治療和護理 在體溫單相應時間內填寫出院日期、時間 完成出院護理記錄 整理出院病歷，送病史室保存 對患者床單位進行常規(guī)清潔消毒，特殊感染病人按院內感染要求進 行終末消毒 針對患者病情及恢復情況進行出院指導（包括辦理出院結帳手續(xù)方法、出院后注意事項、帶藥指導、飲食及功能鍛煉、遵醫(yī)囑通知患者復診時間及地點、聯(lián)系方式） 聽取患者住院期間意見及建議 患者 /家屬能夠知曉護士告知的事項，對護理服務滿意 床單位清潔消毒符合要求 熱情護送患者出病房（為行動不便的出院患者提供手推車送至醫(yī)院門口） 3 三、生命體征監(jiān)測技術流程 素質要求 評 估 洗手，戴口罩 備齊用物 病員準備 測體溫 測脈搏、呼吸 測血壓 整 理 洗手、記錄 評 價 四、導尿（女病人）技術流程 素質要求 評 估 準備用物 環(huán)境準備 病員準備 核對、解釋 協(xié)助患者取合適體位（屈膝仰臥、雙腿外展位） 脫對側褲腿、蓋近側腿上 ，再蓋毛毯（注意保暖） 橡膠單、治療巾墊臀下 藥碗置于患者兩腿間、近外陰處 左手戴手套、右手暴露外陰 消毒外陰 ① 藥碗置床尾 服裝、鞋帽整潔 儀表大方，舉止端莊 態(tài)度和藹可親 詢問、了解患者病情、身體狀況 測量狀態(tài)（冷熱飲、劇烈活動、灌腸、坐浴、情緒波動、測量脈搏部位的皮膚情況、有無偏癱、動靜脈瘺側肢體、術肢等） 解釋測量目的 心理，意識狀態(tài)，認知合作程度 測口溫：口腔體溫表 測肛溫：肛門體溫表、消毒紗布、 石蠟油潤滑罐 測腋溫：病人自備餐巾紙 血壓計、聽診器 手表、記錄本 核對、解釋、注意保暖 取舒適體位 口溫：將體溫計斜放于患者舌下，用鼻呼吸，閉口 3min后取出 腋溫：擦干腋下，將體溫計水銀端放于腋窩深處并緊貼皮膚， 510min后取出 肛溫：肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計輕輕插入肛門 3― 4cm，付托 3min 后取出，用消毒紗布擦拭體溫計 讀取體溫數(shù) 整理床單位，協(xié)助病員躺臥舒適 處理用物、物歸原處 測脈搏：患者姿勢舒適，手掌向下，操作者以食指，中指，無名指的指腹按壓橈動脈或其他淺表大動脈處，力度適中，以能觸及到脈搏搏動為宜，計數(shù) 30s 測呼吸：患者取自然體位，護士保持診脈手勢，觀察患者胸部或腹部起伏，觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類型等情況，計數(shù) 30s 患者 取坐位或臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平 驅盡袖帶內空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩23cm 聽診器置于肱動脈處 注氣至動脈搏動音消失再升高 1530mmHg 正確判斷收縮壓與舒張壓 排盡袖帶余氣，關閉血壓計 記錄血壓數(shù)值 測量方法正確、測量結果準確 記錄準確，對異常情況溝通及時 患者及家屬知曉護士告知的事項對護 理服務滿意 患者者病情、年 齡、心理意識狀態(tài)、認知及合作程度；解釋目的、告知配合注意事項；膀胱充盈度及會陰部皮膚情況；選擇合適的導尿管 心 導尿盤：初步消毒用物、無菌導尿包、無菌手套、無菌持物鉗、消毒溶液）；氣囊導尿管、一次性集尿袋、一次性手套 無菌盤（無菌生理鹽水、 20ml注射器 1） 橡膠單、中單、毛毯、橡皮筋、別針、便器 關門窗、遮檔 服裝、鞋帽整潔 儀表大方、舉止端莊 態(tài)度和藹可親 4 初 消 毒 導 尿 連接集尿袋 處理用物 固 定 整 理 健康宣教 清理用物 物歸原處 洗手 、記錄 評 價 注： 1. 第一次消毒：陰阜至肛門上→對側大陰唇至肛門上→近側大陰唇至肛門上→分開大陰唇露出小陰唇→對側小陰唇至肛門上→近側小陰唇至肛門上→尿道口至肛門。左手繃緊皮膚，再次核對；穿刺以 1530186。 ：髂前上棘外側三橫指處以病人自己的手指寬度為準。如口腔吸痰有困難時可由鼻腔插入 [3]（顱底骨折患者禁用）； ④立即放松吸痰管末端或按閉側孔，右手邊旋轉邊上提邊吸引（避免上下提插）；每次吸痰時間﹤ 15s ⑤ 退出吸痰管用生理鹽水抽吸沖洗； ⑥痰液較多需反復吸引時應間隔35min。 ：髂骨 →大腿外側→足背；腹股溝→大腿內側→內踝；股下→腘窩→足跟。 （ 2）聯(lián)線法：尾骨與髂前上棘連線分三等取外側三分之一處。 插尿管：輕輕插入尿道4~6cm、見尿液流 插尿管：輕輕插入尿道4~6cm、見尿操作規(guī)范、安全、符 合無菌原則 尿管與尿袋連接緊密、引流通暢、固定穩(wěn)妥 患者 /家屬知曉護士告知的事項、對操作滿意 撤毛毯、 橡膠單 整理床單位、協(xié)助患者穿病褲、躺臥舒適 患者病 情、心理意識狀態(tài)、認知及合作程度；解釋置管目的及注意事項；鼻腔通暢與否、有無消化道狹窄或食道靜脈曲張；選擇合適的胃管 核對、解釋、遮擋；協(xié)助患者取適當體位；鋪治療巾，清潔鼻腔 檢查負壓引流器功能良好 服裝、鞋帽整潔 儀表大方、舉止端莊 態(tài)度和藹可親 胃管、一次性負壓引流器、胃減包 ＊ 、棉簽、石蠟油、別針、橡皮筋、膠布、剪刀、冷開水、一次性藥碗、聽診器、記號筆 5 病 員準備 插胃管 證實胃管在胃內 固定胃管 連接負壓引流器 整 理 健康宣教 觀 察 洗手、記錄 評 價 六、鼻飼技術流 程 素質要求 評 估 洗手、戴口罩 備齊用物 服裝、鞋帽整潔 儀表大方 、舉止端莊 態(tài)度和藹可親 了解病情，意識狀態(tài)、認知及合作程度；鼻腔是否通暢、有無消化道狹窄或食道靜脈曲張、有無胃潴留；確定胃管插入的深度；選擇合適的胃管和鼻飼時機 50ml 注射器 20ml 注射器 1，治療巾，鼻飼溶液，溫開水，血管鉗，彎盤 1，記錄單，聽診器 病人自備：一次性杯子 2 操作規(guī)范、準確、動作輕巧 胃管固定穩(wěn)妥、保持有效胃腸減壓 對發(fā)生的異常情況能及時處理 患者 /家屬知曉護士告知的事項、對操作滿意 備膠布，檢查胃管并放于治療巾上 潤滑胃管前端 測量并標識胃管插入長度（鼻尖→耳垂→劍突） 左手用紗布托住胃管，右手用鑷子夾住胃管前端，從一側鼻腔插入所需的長度 ①用注射器抽吸見胃液或胃內容物 ②注入 10ml空氣于胃內，聽氣過水聲 ③胃管末端置于水中 ，無氣泡出現(xiàn) 做好標記（距鼻孔外約 2cm處），膠布固定妥善，以免滑脫 ① 插至咽喉部（約 15cm）時囑患者做吞 咽動作， (觀察胃管是否盤曲在口腔中；如有惡心稍等片刻再插；如有劇烈嗆咳、紫紺、呼吸困難提示誤插入氣管，立即拔出，休息片刻后重插 ② 昏迷患者應先將其頭向后仰，插至咽 喉部（約 15cm）再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄 調節(jié)負壓（根據(jù)醫(yī)囑） 觀察引流是否通暢、引流液色、質、量妥善固定胃腸減壓裝置 整理床單位，協(xié)助患者取合適體位 用物處理、物歸原處 24小時引流液的色、質、量 防止胃管受壓、脫出 保持有效減壓狀態(tài) 引流是否通暢、引流液色、質、量 胃腸減壓期間患者水電解質及胃腸功能恢復情況 6 病員準備 證實胃管在胃內 鼻 飼 觀