【導(dǎo)讀】去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。穿脫隔離衣前后，摘手套后。接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜皮膚或者傷口敷料后。、指尖、指縫和指關(guān)節(jié)等污染的部位。，毛巾應(yīng)當(dāng)一用一消毒。進(jìn)行外科手術(shù)或者其他按外科手術(shù)洗手要求的操作之前。1．取放無(wú)菌持物鉗時(shí)鉗端閉合，未觸及罐口邊緣。3．使用無(wú)菌鉗時(shí)不能低于腰部。時(shí)，無(wú)菌持物鉗不可觸及無(wú)菌容器邊緣，如觸及容器邊緣即為污染。6．用無(wú)菌持物鉗取出所需物品，放在準(zhǔn)備好的無(wú)菌區(qū)內(nèi)。物品，以供實(shí)施治療時(shí)使用。３、洗手、戴口罩。

　　

【正文】 門(mén)急診、床號(hào)、血型，原則上采集血樣一次一人， 將血樣與輸血申請(qǐng)單送交血庫(kù)，雙方進(jìn)行逐一核對(duì) ）。 （ 5）取血：護(hù)士拿病志和取血單到輸血科取血，護(hù)士與發(fā)血者雙方交接查對(duì)： 1）交叉配血報(bào)告單：受血者科別、姓名、病案號(hào)、血型（包括 Rh 因子）、血液成分、有無(wú)凝集反應(yīng)。 2）核對(duì)血袋標(biāo)簽：獻(xiàn)血者姓名、血型（包括 Rh 因子）、血液有效期、儲(chǔ)血號(hào)。 3）檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血袋內(nèi)有無(wú) 溶血及凝塊，核對(duì)無(wú)誤后，雙方在交叉配血報(bào)告上簽字。 （ 6）血液領(lǐng)回病房后，由兩名醫(yī)務(wù)人員共同核對(duì)血袋包裝、血液性質(zhì)、配血報(bào)告單上的各種信息，核實(shí)血型檢驗(yàn)報(bào)告單。 （ 7）蓋上垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。 （ 8）推車(chē)至患者床旁，查對(duì)床頭卡，核對(duì)患者后，取舒適體位。 （ 9）打開(kāi)垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、戴口罩。 （ 10）輸血： a、輸血前按醫(yī)囑肌注抗過(guò)敏藥物（如苯海拉明、異丙嗪等）。 b、 選 擇適宜的穿刺部位，按照無(wú)菌技術(shù)原則進(jìn)行穿刺，先輸少量生理鹽水。 c、再次核對(duì)患者姓名及血型，準(zhǔn)確無(wú)誤后，打開(kāi)儲(chǔ)血袋封口，常規(guī)消毒開(kāi)口處塑料管，將輸血器針頭插入塑料管內(nèi)，緩慢將儲(chǔ)血袋倒掛在輸液架上。 d、開(kāi)始輸入血液速度宜慢，觀察 15 分鐘，如無(wú)不良反應(yīng)，根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速。 （ 11）協(xié)助患者取舒適臥位，交待病人或家屬有關(guān)注意事項(xiàng)，將呼叫器放于患者可觸及位置。 （ 12）再次核對(duì)患者及床頭卡和血型，觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)。 （ 13）輸血完畢，再繼續(xù)滴入生理鹽水，直到將輸血器內(nèi)的血液全部輸入體內(nèi)再拔針。 （ 14）連續(xù)輸 入不同供血者的血液時(shí)，兩袋之間用生理鹽水滴注沖洗管道。 （ 15）清理用物，封棉簽，蓋上垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。 （ 16）記錄 （ 17）血袋保留 24 小時(shí) （ 18）交叉配血報(bào)告單貼在病歷中。 指導(dǎo)患者： （ 1）向患者解釋輸血的目的及所輸入血液制品的種類。 （ 2）告知患者常見(jiàn)輸血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。 四、評(píng)價(jià)： 正確執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。 在配血、取血及輸血中嚴(yán)格查對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤。 18 穿刺局部無(wú)腫脹、疼痛，未出現(xiàn)輸血反應(yīng)。 病人獲得 輸血的相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)配合。 在輸血過(guò)程中，無(wú)血液浪費(fèi)現(xiàn)象。 五、注意事項(xiàng)： 輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤方可輸入。 血液取回后勿振蕩、加溫，避免血液成分破壞引起不良反應(yīng)。 輸入兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，在兩份血液之間輸入 %氯化鈉溶液，防止發(fā)生反應(yīng)。 開(kāi)始輸血時(shí)速度宜慢，觀察 15 分鐘，無(wú)不良反應(yīng)后，將滴速調(diào)至要求速度。 輸血袋用后需低溫保存 24 小時(shí)。 六、相關(guān)知識(shí)： 常見(jiàn)輸血反應(yīng)是：發(fā)熱反應(yīng)、溶血反應(yīng)、與大量輸血有關(guān)的反應(yīng)（循環(huán)負(fù)荷過(guò)重、出血傾向、枸椽酸鈉中毒反應(yīng)）、其他（空氣栓塞、細(xì)菌污染反應(yīng)、病毒性肝炎 、瘧 疾、艾滋病等）。 發(fā)熱反應(yīng)的處理：反應(yīng)輕者，減慢滴數(shù)即可使癥狀減輕，嚴(yán)重者立即停止輸血并通知醫(yī)生，密切觀察病人的生命體征。寒戰(zhàn)時(shí)給予保暖，按醫(yī)囑口服阿司匹林或抗組胺藥物，必要時(shí)肌內(nèi)注射異丙嗪或哌替啶 25mg。 過(guò)敏反應(yīng)的處理： （ 1）反應(yīng)輕者減慢輸血速度，繼續(xù)觀察，重者立即停止輸血。 （ 2）呼吸困難者給予吸氧，嚴(yán)重喉頭水腫者行氣管切開(kāi)，循環(huán)衰竭者應(yīng)給予抗休克治療。 （ 3）根據(jù)醫(yī)囑給予 %腎上腺素 — 1ml 皮下注射，或用抗過(guò)敏藥物和激素如異丙嗪、氫化可的松或地塞米松等。 成分輸血的優(yōu)點(diǎn)（ 1）療效顯蓍，副作用小。（ 2）開(kāi)發(fā)及合理使用血液資源。（ 3）減少血源性疾病的傳播。（ 4）減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（ 5）便于保存和運(yùn)輸。 血管內(nèi)溶血反應(yīng)的癥狀。 （ 1）第一階段：頭脹痛、四肢麻木、腰背部劇烈疼痛和胸悶等癥狀。 （ 2）第二階段：黃疸和血尿，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等癥狀。 （ 3）第三階段：少尿、無(wú)尿等急性腎功能衰竭癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。 十二、經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（ PICC）護(hù)理技術(shù) 一、目的 為患者（包括家庭病床病人和早產(chǎn)兒）提供中長(zhǎng)期（ 5 天 — 1 年）的靜脈輸液治療。 靜脈輸注高滲性、有刺激性的藥物，如化療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)（ PN）等。 三、物品準(zhǔn)備 可撕裂的導(dǎo)入鞘； PICC 硅膠導(dǎo)管； T 型遷長(zhǎng)管； 孔巾及手術(shù)方巾； 皮膚消毒劑； 皮膚保護(hù)劑； 無(wú)菌透明貼膜； 無(wú)菌膠帶；測(cè)量尺二把； 止血帶； 1 10ml 的注射器 2 支； 1 2 2 紗布 4塊； 1 4 4 紗布 6 塊； 14 鑷子、剪刀各 1 把； 1操作手冊(cè)； 16 病人手冊(cè)； 1 PICC ID 卡；另備正壓接頭、無(wú)菌手套 2 副、無(wú)菌生理鹽水、無(wú)菌肝素鹽水、筆、洗手液。 三、實(shí)施步驟 評(píng)估患者 （ 1） 詢問(wèn)、了解 患者的身體狀況， 出凝血情況。 （ 2）評(píng)估患者局部皮膚組織及血管情況。 （ 3）由醫(yī)生負(fù)責(zé)與患者簽署知情同意書(shū)。 操作流程： （ 1）素質(zhì)要求（衣帽、儀表、態(tài)度） （ 2）打開(kāi)垃圾 桶 、污物桶蓋，銳器盒，洗手、戴口罩。 （ 3）核對(duì)醫(yī)囑，逐一檢查用物，保證嚴(yán)格的無(wú)菌操作環(huán)境。 （ 4） 蓋好垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。 （ 5）推車(chē)至床旁，核對(duì)病人及床頭卡。 （ 6）自我介紹，取得合作。 （ 7）協(xié)助患者取得合適體位。 （ 8）打開(kāi)垃圾桶、污物桶蓋，銳器盒，洗手、戴口罩。 （ 9）選擇合適的靜脈： 19 ①病人平臥，手臂外 展與軀干成 90 度。 ②在預(yù)期穿刺部位以上扎止血帶。 ③ 評(píng)估病人的血管情況，并選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管。 ④松開(kāi)止血帶。 （ 10）測(cè)量定位 ①測(cè)量導(dǎo)管尖端位置，測(cè)量時(shí)手臂外展 90 度。 ②上腔靜脈測(cè)量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙。 ③鎖骨下靜脈測(cè)量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去 2cm.。 ④測(cè)量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值），以供監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞。新生兒和小兒測(cè)量雙臂圍。 （ 11）建立無(wú)菌區(qū) ①打開(kāi) PICC 無(wú)菌包，帶手套。 ②應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)，準(zhǔn)備正壓接頭，抽吸生理 鹽水。 ③將第一塊治療巾墊在病人手臂下。 （ 12）消毒穿刺點(diǎn) （ 13）預(yù)沖導(dǎo)管 ①用注滿生理鹽水的注射器連接 T 型管并沖洗導(dǎo)管，潤(rùn)滑親水性導(dǎo)絲。 ② 撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計(jì)長(zhǎng)度短 — 1cm 處。 （ 14）按預(yù)計(jì)導(dǎo)管長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管。 （ 15）扎上止血帶 ①扎上止血帶：在上臂扎上止血帶，使靜脈充盈。 ②準(zhǔn)備：握住回血腔的兩側(cè)，去掉穿刺針前端保護(hù)套穿刺。 ③穿刺針與穿刺部位保持 15— 30 度進(jìn)行靜脈穿刺。 ④確認(rèn)回血，立即降低穿刺角度，再進(jìn)入少許，進(jìn)一步推進(jìn)導(dǎo)鞘確保導(dǎo)入鞘進(jìn)入靜脈 （ 16）從導(dǎo)入鞘中退出穿刺針 ①松開(kāi)止血帶 ②左手食指固定導(dǎo)入鞘避免移位。 ③中指輕壓導(dǎo)入鞘尖端所處上端的血管上，減少血液流出。 ④按住白色針尖保護(hù)按鈕，確認(rèn)穿刺回縮至針尖保護(hù)套中。 ⑤ 將針尖保護(hù)套放入指定的銳器收集盒。 （ 17）植入 PICC 導(dǎo)管 用鑷子輕輕夾住 PICC 導(dǎo)管（或用手輕捏導(dǎo)管保護(hù)套）送至“漏斗型”導(dǎo)入鞘末端，然后將 PICC 導(dǎo)管沿導(dǎo)入鞘逐漸送入靜脈。 （ 18）退出導(dǎo)入鞘 ①將 PICC 導(dǎo)管送入靜脈至少 10cm— 15cm 之后，即可退出導(dǎo)入鞘。 ②指壓導(dǎo)入鞘上端靜脈固定導(dǎo)管。 ③從靜脈內(nèi)退出導(dǎo)入鞘，使其遠(yuǎn)離穿刺部位。 （ 19）撕裂并移出導(dǎo)入鞘 ①撕裂導(dǎo)入鞘并從置管上撤離。 ②在撕裂導(dǎo)入鞘時(shí)，需要固定好 PICC 管。 （ 20）移去導(dǎo)引鋼絲 一手固定導(dǎo)管圓盤(pán)，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時(shí)，要輕柔，緩慢。若導(dǎo)管呈串珠樣皺折改變，表明有阻力。 （ 21）抽吸與封管 ①用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。 ②連接正壓接頭。 ③肝素鹽水正壓封管（肝素液濃度： 50u— 100u/ml）。如立即輸液可直接輸液。 （ 22）清理穿刺點(diǎn)。 （ 23）固定導(dǎo)管，覆蓋無(wú)菌敷料。 （ 24）蓋好垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。 （ 25）整理記錄。再次核對(duì)：醫(yī)囑 卡、病人、床頭卡。 （ 26）詢問(wèn)患者感受。 （ 27）通過(guò) X 線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。 四、 PICC 置管后的護(hù)理要點(diǎn) 置管術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)更換貼膜，并觀察局部出血情況，以后酌情每周更換 1— 2 次，更換貼膜時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，換藥時(shí)沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明敷料。 20 定期檢查導(dǎo)管的位置，導(dǎo)管頭部定位、流通性能及固定情況。 每次輸液后，封管時(shí)不要抽回血，用 10 毫升以上的注射器抽吸生理鹽水， 10— 20 毫升以脈沖方式進(jìn)行沖管，并正壓封管，當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生堵塞時(shí)，可使用尿激 酶邊推邊拉的方式溶解導(dǎo)管內(nèi)的血凝塊，嚴(yán) 禁將血塊推入血管。 ①治療間歇期每周對(duì) PICC 導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，更換貼膜、正壓接頭。 ②密切觀察患者狀況，發(fā)生感染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理或者拔管。 指導(dǎo)： ①向患者做好解釋工作，使患者放松，確保穿刺時(shí)靜脈的最佳狀態(tài)。 ②告知患者保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜，貼膜有卷曲、放松 、貼膜下有汗液時(shí)及時(shí)請(qǐng)護(hù)士更換。 ③告知患者避免使用帶有 PICC 一側(cè)手臂 過(guò)度活動(dòng)，避免置管部位污染。 五、 注意事項(xiàng) 穿刺時(shí)注意事項(xiàng)： ①穿刺前了解患者靜脈情況，避免在疤痕及靜脈處穿刺。 ②注意避免穿刺過(guò)深而損傷神經(jīng)，避免穿刺進(jìn)入動(dòng)脈 ,避免損傷靜脈內(nèi) 膜 、外膜。 ③對(duì)有出血 傾向的患者要進(jìn)行加壓止血。 穿刺后注意護(hù)理事項(xiàng)： ①輸入全血、血漿、蛋白等粘性較大的液體后，應(yīng)當(dāng)以等滲液體沖管，防止管腔堵塞，輸入化療藥物前后均應(yīng)使用無(wú)菌生理鹽水沖管。 ②可以使用 PICC 導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。 ③嚴(yán)禁使用小于 10 毫升注射器，否則如遇導(dǎo)管阻塞可以導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。 ④護(hù)士為 PICC 置管患者進(jìn)行操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。 ⑤盡量避免在置管側(cè)肢測(cè)量血壓。 十三 、 生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù) 體溫的測(cè)量 一、目的： 測(cè)量、記錄 病人體溫。 監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。 二、物品準(zhǔn)備： 清潔罐（盒）內(nèi)備已消毒的體溫計(jì)，另備一罐（盒）放測(cè)溫后體溫計(jì)，消毒紗布、紗布、表（有秒針）、 筆、記錄本、洗手液。若測(cè)肛溫，另備潤(rùn)滑油、棉簽、衛(wèi)生紙。 三、實(shí)施步驟： 評(píng)估患者：（ 1）詢問(wèn)、了解患者的身體狀況，向患者解釋測(cè)量體溫的目的，取得患者的配合。（ 2）評(píng)估患者適宜的測(cè)溫方法。 操作流程： （ 1）素質(zhì)要求（衣帽、儀表、態(tài)度） （ 2）洗手（七步洗手法）、戴口罩。 （ 3）核對(duì)醫(yī)囑，逐一檢查用物，檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至 35℃以 下。 （ 4）洗手、摘口罩。 （ 5）推車(chē)至患者床旁，查看床頭卡，核對(duì)患者后，取舒適體位。 （ 6）打開(kāi)垃圾、污物桶蓋，洗手、戴口罩。 （ 7）根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測(cè)量方法。 （ 8）腋 溫：擦干腋窩汗液，將體溫計(jì)水銀端放入腋窩深處并緊貼皮膚，病人屈臂過(guò)胸夾緊體溫計(jì)，不能合作者，應(yīng)協(xié)肋完成，測(cè)量 5— 10 分鐘。 （ 9）口溫：將口表體溫計(jì)水銀端斜放于患者舌下，閉緊口唇，用鼻呼吸，勿用牙咬，測(cè)量 3 分鐘。 （ 10）肛溫：病人側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，暴露測(cè)溫部位，先在肛表前端涂潤(rùn)滑 劑，將肛溫計(jì)的水銀端輕輕插入肛門(mén) 3— 4cm，測(cè)量 3 分鐘。 （ 11）取出體溫計(jì)，用消毒紗布擦拭。 （ 12）讀數(shù) （ 13）協(xié)助病人穿衣、褲，取舒適體位。 （ 14）蓋上垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。 （ 15）記錄：先記錄在記錄本上，再轉(zhuǎn)錄到體溫單上。 指導(dǎo)患者（ 1）告知患者測(cè)口溫前 15— 30 分鐘勿進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱食物，測(cè)口溫時(shí)閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。 21 （ 2）根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法。 四、評(píng)價(jià)： 病人理解測(cè)量體溫的目的，愿意配合。 測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。 病人知曉體溫正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)。 測(cè)量過(guò)程中無(wú)意外發(fā)生，病人有安全感覺(jué)、舒適感。 五、注意事項(xiàng)： 嬰幼兒意識(shí)不清或不合作的患者測(cè)體溫時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守候在患者身旁。 如有影響測(cè)量體溫的因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲 30 分鐘測(cè)量。 發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)制體溫。 極度消瘦的患者不宜測(cè)腑溫。 如患者不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維食物以促進(jìn)汞的排泄。 六、相關(guān)知識(shí)： 直腸或肛門(mén)手術(shù)、腹瀉、心肌梗死病人禁忌測(cè)肛溫，測(cè)肛溫躁動(dòng)病人，應(yīng)專人守護(hù)，防止意外。 體溫計(jì)消 毒：將體溫計(jì)先浸泡于消毒液 容器內(nèi)， 5 分鐘后取出，沖洗，甩下水銀（ 35℃以下）；再放入另一消毒液容器內(nèi) 30 分鐘取出；用冷開(kāi)水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用。 脈搏的測(cè)量 一