【導讀】—1— 薆肅蒞蒆裊肂肅螞螁肁膇蒄螇肁荿螀蚃肀蒂薃羈聿膁蒞袇肈芄薁螃肇莆莄蠆膆肆蕿薅膅膈莂襖膅芀薈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞膂芅葿羀膁莇蚄袆膀葿蕆螂艿腿螞蚈袆芁蒅薄裊蒃蟻羃襖膃薄衿袃芅蝿螅袂莈薂蟻袂蒀蒞羀袁膀薀袆羀節(jié)莃螂罿莄薈蚈羈肄莁蚄羇芆蚇羆荿葿袈羆蒁蚅螄羅膁蒈蝕羄芃蚃薆肅蒞蒆裊肂肅螞螁肁膇蒄螇肁荿螀蚃肀蒂薃羈聿膁蒞袇肈芄薁螃肇莆莄蠆膆肆蕿薅膅膈莂襖膅芀薈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞膂芅葿羀膁莇蚄袆膀葿蕆螂艿腿螞蚈袆芁蒅薄裊蒃蟻羃襖膃薄衿袃芅蝿螅袂莈薂蟻袂蒀蒞羀袁膀薀袆羀節(jié)莃螂罿莄薈蚈羈肄莁蚄羇芆蚇羆荿葿袈羆蒁蚅螄羅膁蒈蝕羄芃蚃薆肅蒞蒆裊肂肅螞螁肁膇蒄螇肁荿螀蚃肀蒂薃羈聿膁蒞袇肈芄薁螃肇莆莄蠆膆肆蕿薅膅膈莂襖膅芀薈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞膂芅葿羀膁莇蚄袆膀葿蕆螂艿腿螞蚈袆芁蒅薄裊蒃蟻羃襖膃薄衿袃芅蝿螅袂莈薂蟻袂蒀蒞羀袁膀薀袆羀節(jié)莃螂罿莄薈蚈羈肄莁蚄羇芆蚇羆荿葿袈羆蒁蚅螄羅膁蒈蝕羄芃蚃薆肅蒞蒆裊肂肅螞螁肁膇蒄螇肁

　　

【正文】 撕脫鞘不要全部進入體內以避免損傷、刺破靜脈壁。 2. 因頸內靜脈和頸內動脈的位置關系存在個體 差異，有條件者可以在術前進行血管超聲檢查明確二者的位置關系以及中心靜脈管腔通暢情況。 3. 沿撕脫鞘放置長期管時注意動作要快，以免空氣進入體內造成空氣栓塞。對于中心靜脈壓力低的病人，可以在擴容后或采取頭低腳高位進行操作，并可叮囑病人在此時呼氣末屏住氣。 4. 皮下隧道的弧度要大，避免長期管打折或扭轉，以保證管腔通暢。 【并發(fā)癥及處理】 1. 參閱臨時導管頸內靜脈置管術。 2. 由于長期導管有皮下隧道，其中的一些小血管破裂可以導致導管出口在插管后長時間滲血，此時可壓迫隧道區(qū)止血。 3. 空氣栓塞一旦發(fā)生，應 立即讓病人頭低腳高及左側臥位，并做好機械通氣的準備，必要時請外科處理。 （編寫者 ） — 22 — 第六章 自體動靜脈內瘺成形術 動靜脈內瘺是尿毒癥維持性血液透析患者最常用的血管通路，長期血液透析患者首選自體動靜脈內瘺（ AVF）。自體動靜脈內瘺成形術就是通過外科手術將患者的外周動脈和淺表靜脈作吻合，將動脈血液引至體表靜脈，方便于建立血液透析時的體外循環(huán)，并且能夠達到血液透析所需要的血流量。 【操作者資質】主診監(jiān)督批準后，主治醫(yī)師完成。 【操作場地】手術室。 【設備要求】 相關器械。 【適應證 】 除急性血液透析外，所有需要維持性血液透析的患者都適合制作 AVF，但需要根據(jù)病人的病情掌握好手術時機，并根據(jù)病人血管的具體狀況選擇合適的部位。 1. 新的原始內瘺在穿刺使用前有一段成熟期 , 最好在病人透析前 34 個月制作內瘺。 2. 患者內生肌酐清除率（ Ccr）＜ 25ml/min, 血清肌酐（ Scr）＞ 4mg/dl 時，可考慮提前制作內瘺。 3. 對于老年患者（特別是女性和消瘦的老年患者）、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、伴有慢性肝衰或其他慢性多臟器衰竭的患者，應提前制作內瘺。 【絕對禁忌證 】 1. 同側鎖骨下靜脈嚴重狹窄或 /和明顯血栓。 2. 乳腺癌根治術等影響內瘺側肢體靜脈和淋巴回流者。 3. 患者前臂 Allen 試驗陽性（表示掌動脈弓缺如），禁止采用前臂內瘺端端吻合。 【相對禁忌證】 1. 晚期腫瘤等存活期有限的患者。 2. 同側鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管。 3. 低血壓或嚴重高血壓未控制者。 4. 心力衰竭未控制者。 5. 手術局部皮膚炎癥；或患者有系統(tǒng)性感染。 6. 近端靜脈過細或中心靜脈狹窄。 【自體內瘺手術選擇】 — 23 — 1. 患者的血管選擇評估 制作血管內瘺，患者的動靜脈應該 有足夠的直徑和長度，以便內瘺可以充分擴張和提供足夠的血管供穿刺使用，如動脈或靜脈太細，吻合血管不易成功，或內瘺不能成熟、功能不全無法使用。有經驗的醫(yī)師通過物理檢查可以初步判斷血管吻合的可行性，病情需要者可采用超聲檢查： （ 1）靜脈檢查評估：①制作自體內瘺的靜脈腔直徑≥ ；②用于血管搭橋內瘺的靜脈腔直徑≥ 3mm；③靜脈近心段通路沒有節(jié)段性狹窄或梗阻；④上肢深靜脈系統(tǒng)通暢；⑤沒有同側中心靜脈狹窄或梗阻。 （ 2）動脈檢查評估：①兩上肢的動脈壓差不得超過 20mmHg；②動脈腔直徑≥ ；③有掌動脈弓（ 前臂內瘺作端端吻合時）。 2. 自體動靜脈內瘺制作優(yōu)先次序選擇：先非慣用手后慣用手，先遠端后近端，先易后難，先上肢后下肢 。 自體內瘺先于人造血管搭橋內瘺和長期皮下埋置滌綸套導管。 3. 手術部位和吻合血管選擇 （ 1）前臂腕部：前臂腕部是制作血管內瘺的最佳部位。由于動脈和靜脈距離比較近，易于吻合；頭靜脈表淺，位于手背和前臂橈側，在前臂皮下血管較長且直，血管口徑與橈動脈相仿和透析時有足夠的血流量。 （ 2）鼻咽窩：優(yōu)點是頭靜脈有足夠的長度且與橈動脈距離最近，不利之處為該處血管口徑較細使手術難度增大，瘺管成熟后部分患 者手背部可能出現(xiàn)明顯靜脈曲張影響美觀。 （ 3）尺動脈與貴要靜脈內瘺：亦是前臂內瘺的另一種方式，這在病人有頭靜脈血栓等并發(fā)癥不易選擇時可以考慮，但如橈動脈、頭靜脈內瘺端端手術失敗后不宜實施，此時易發(fā)生手部缺血，該內瘺在透析時因穿刺體位不適病人不易接受。 （ 4）下肢內瘺制作成功率低，很少采用。 — 24 — 表 62. 內瘺部位與相關血管選擇 吻合部位 吻合血管 腕部 橈動脈 頭靜脈內瘺（ Brescia 內瘺） 尺動脈 貴要靜脈內瘺 鼻咽窩 橈動脈 頭靜脈內瘺 前臂上部 橈動脈近端 頭靜 脈 橈動脈 — 貴要靜脈 上臂內瘺 肱動脈 頭靜脈或貴要靜脈 肱動脈 肘正中靜脈 橈動脈 — 移位貴要靜脈 下肢自體內瘺 足背動脈 — 大隱靜脈 脛后動脈 — 小隱靜脈 股動脈分支 — 大隱靜脈分支 腘動脈 — 大隱靜脈足背動脈 — 大隱靜脈 脛后動脈 — 小隱靜脈 股動脈分支 — 大隱靜脈分支 腘動脈 — 大隱靜脈 【手術要點】 1. 橈動脈頭靜脈內瘺 因其有足夠的血管穿刺長度和并發(fā)癥較少是建立動靜脈內瘺的首選部位，最早的動靜脈內瘺為近腕部的動靜脈側側吻合（ Brecia 標準內瘺），后來演變?yōu)殪o脈端和動脈側的吻合，端端吻 合在技術上較為容易，但對于有外周動脈病變和長期血透患者，有遠端手部缺血風險；（靜脈端 動脈側）端側吻合不容易發(fā)生手部靜脈高壓。 頭靜脈、橈動脈端側吻合的技術要點： （ 1）手術在局麻下進行，采用 1%利多卡因或普魯卡因局麻，亦可實行臂叢麻醉，對兒童及不合作者更應充分麻醉。 （ 2）切口選擇盡量使靜脈有足夠的長度以便穿刺，充分游離頭靜脈長度大于 2cm，結扎靜脈分枝，避免神經損傷。 （ 3）橈動脈位于前臂屈肌肌群中，在深筋膜纖維鞘下，循動脈脈搏分離橈動脈 12cm 并結扎分枝。 （ 4）根據(jù)頭靜脈的長度和直徑大小，決定切開 動脈壁的口徑，動、靜脈中應用肝素生理鹽水充滿，吻合血管采用 70無創(chuàng)血管縫合絲線，端端吻合時采用間斷縫合，端側和側側吻合時，下壁一般采用連續(xù)縫合，上壁可采用間斷縫合，盡量保持血管壁外翻和全層縫合；個別病人的端側吻合橈動脈和頭靜脈間距離過 — 25 — 遠，這時吻合口易使血管形成一定張力或成角。放松血管夾時吻合口應有搏動及顫動，如僅有搏動應考慮縫合有不當之處，除外低血壓、流出道狹窄等因素外應考慮重新縫合吻合口。 2. 上臂內瘺 是前臂內瘺失敗或長期使用閉塞后的主要選擇，在糖尿病、肥胖以及兒童患者，上臂內瘺通常作為首選的手術 部位。在進行上臂動靜脈內瘺前，仍然需要進行常規(guī)檢查，以確定血管走行，血管直徑，有無狹窄及閉塞。對于血管較為表淺者，臨床檢查即可確定，對于較為肥胖或血管從皮膚外觀不十分清楚以及有同側鎖骨下靜脈插管史者，應進行血管影像學檢查排除近端靜脈狹窄或閉塞。否則可能導致上臂動靜脈內瘺失敗，或者上臂嚴重腫脹、疼痛等。 （ 1）選擇血管：上臂動靜脈內瘺是采用肘部以上血管行動靜脈吻合，動脈多采用近肘關節(jié)處肱動脈主干或其較大分支，靜脈常采用頭靜脈、肘關節(jié)處靜脈交通支和貴要靜脈等，通常采用肱動脈和頭靜脈或肘正中靜脈或貴要靜脈（移位）吻合。靜脈血管直徑應不小于 3mm，并且全長均應通暢。過于肥胖者，由于靜脈位置較深，穿刺困難，已不適宜手術。 （ 2）切口：皮膚切口選擇在肘窩上方。在肱二頭肌肌間溝下方，肱動脈最表淺部位、貼近動脈處。動脈必須采用側切口，靜脈可以采用端或側切口與動脈吻合；對于反復多次造瘺，剩余血管非常寶貴，盡可能不要結扎或切斷遠端可供穿刺的靜脈，通過正中靜脈和肱動脈側側吻合可以使肘窩部近心端和遠心端連接的頭靜脈段都可以充盈，延長瘺管使用時限。 （ 3）靜脈轉位：如果沒有合適的頭靜脈，可以采用貴要靜脈轉位后與肱動脈進行內瘺吻合。貴要 靜脈位于上臂內側并被深筋膜所覆蓋，血液透析時穿刺困難較大，既不利于工作人員穿刺也不便于患者活動。手術方法：通常需要臂叢麻醉或靜脈麻醉，手術切口位于上臂內側，常需從腋窩沿貴要靜脈血管走行到肘關節(jié)橫紋甚至以下部位，以充分暴露整條貴要靜脈，仔細分離貴要靜脈，并接扎其分支，注意不要損傷中部的神經皮支 (其與貴要靜脈走行相近 )，當分離足夠長度的貴要靜脈后，從遠端結扎。用特制的金屬擴張器于前臂皮下作弧形隧道，將貴要靜脈由皮下隧道送出，并與肱動脈主干行端側吻合術，方法同前，創(chuàng)傷較大。 （ 4）該手術注意事項：①手術方法難度較 大，需要作好充分的術前準備；②術中尤甚注意仔細結扎所有的血管分支，以防術后皮下出血，血腫，由于該內瘺流量較大，發(fā)生竊血綜合征的機會也升高，術中應經常觸摸橈動脈搏動，以觀察其變化情況，以及早發(fā)現(xiàn)竊血綜合征并進行糾正；③行血管吻合的動脈切口應小于血管直徑，并且不要超過 7mm，這樣對防止竊血綜合征的發(fā)生，有一定的作用；④所作的皮下隧道的位置應遠離切口幾厘米，以便防止傷口愈合后疤痕影響血管穿刺，同時應注意轉位血管的置放適當，特別注意不要有張力或扭曲。對于皮下隧道的制作亦有一定要求，深度適中，