【導(dǎo)讀】—1— 薆肅蒞蒆裊肂肅螞螁肁膇蒄螇肁荿螀蚃肀蒂薃羈聿膁蒞袇肈芄薁螃肇莆莄蠆膆肆蕿薅膅膈莂襖膅芀薈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞膂芅葿羀膁莇蚄袆膀葿蕆螂艿腿螞蚈袆芁蒅薄裊蒃蟻羃襖膃薄衿袃芅蝿螅袂莈薂蟻袂蒀蒞羀袁膀薀袆羀節(jié)莃螂罿莄薈蚈羈肄莁蚄羇芆蚇羆荿葿袈羆蒁蚅螄羅膁蒈蝕羄芃蚃薆肅蒞蒆裊肂肅螞螁肁膇蒄螇肁荿螀蚃肀蒂薃羈聿膁蒞袇肈芄薁螃肇莆莄蠆膆肆蕿薅膅膈莂襖膅芀薈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞膂芅葿羀膁莇蚄袆膀葿蕆螂艿腿螞蚈袆芁蒅薄裊蒃蟻羃襖膃薄衿袃芅蝿螅袂莈薂蟻袂蒀蒞羀袁膀薀袆羀節(jié)莃螂罿莄薈蚈羈肄莁蚄羇芆蚇羆荿葿袈羆蒁蚅螄羅膁蒈蝕羄芃蚃薆肅蒞蒆裊肂肅螞螁肁膇蒄螇肁荿螀蚃肀蒂薃羈聿膁蒞袇肈芄薁螃肇莆莄蠆膆肆蕿薅膅膈莂襖膅芀薈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞膂芅葿羀膁莇蚄袆膀葿蕆螂艿腿螞蚈袆芁蒅薄裊蒃蟻羃襖膃薄衿袃芅蝿螅袂莈薂蟻袂蒀蒞羀袁膀薀袆羀節(jié)莃螂罿莄薈蚈羈肄莁蚄羇芆蚇羆荿葿袈羆蒁蚅螄羅膁蒈蝕羄芃蚃薆肅蒞蒆裊肂肅螞螁肁膇蒄螇肁

　　

【正文】 撕脫鞘不要全部進(jìn)入體內(nèi)以避免損傷、刺破靜脈壁。 2. 因頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的位置關(guān)系存在個(gè)體 差異，有條件者可以在術(shù)前進(jìn)行血管超聲檢查明確二者的位置關(guān)系以及中心靜脈管腔通暢情況。 3. 沿撕脫鞘放置長(zhǎng)期管時(shí)注意動(dòng)作要快，以免空氣進(jìn)入體內(nèi)造成空氣栓塞。對(duì)于中心靜脈壓力低的病人，可以在擴(kuò)容后或采取頭低腳高位進(jìn)行操作，并可叮囑病人在此時(shí)呼氣末屏住氣。 4. 皮下隧道的弧度要大，避免長(zhǎng)期管打折或扭轉(zhuǎn)，以保證管腔通暢。 【并發(fā)癥及處理】 1. 參閱臨時(shí)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。 2. 由于長(zhǎng)期導(dǎo)管有皮下隧道，其中的一些小血管破裂可以導(dǎo)致導(dǎo)管出口在插管后長(zhǎng)時(shí)間滲血，此時(shí)可壓迫隧道區(qū)止血。 3. 空氣栓塞一旦發(fā)生，應(yīng) 立即讓病人頭低腳高及左側(cè)臥位，并做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備，必要時(shí)請(qǐng)外科處理。 （編寫(xiě)者 ） — 22 — 第六章 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥維持性血液透析患者最常用的血管通路，長(zhǎng)期血液透析患者首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（ AVF）。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)就是通過(guò)外科手術(shù)將患者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈作吻合，將動(dòng)脈血液引至體表靜脈，方便于建立血液透析時(shí)的體外循環(huán)，并且能夠達(dá)到血液透析所需要的血流量。 【操作者資質(zhì)】主診監(jiān)督批準(zhǔn)后，主治醫(yī)師完成。 【操作場(chǎng)地】手術(shù)室。 【設(shè)備要求】 相關(guān)器械。 【適應(yīng)證 】 除急性血液透析外，所有需要維持性血液透析的患者都適合制作 AVF，但需要根據(jù)病人的病情掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，并根據(jù)病人血管的具體狀況選擇合適的部位。 1. 新的原始內(nèi)瘺在穿刺使用前有一段成熟期 , 最好在病人透析前 34 個(gè)月制作內(nèi)瘺。 2. 患者內(nèi)生肌酐清除率（ Ccr）＜ 25ml/min, 血清肌酐（ Scr）＞ 4mg/dl 時(shí)，可考慮提前制作內(nèi)瘺。 3. 對(duì)于老年患者（特別是女性和消瘦的老年患者）、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、伴有慢性肝衰或其他慢性多臟器衰竭的患者，應(yīng)提前制作內(nèi)瘺。 【絕對(duì)禁忌證 】 1. 同側(cè)鎖骨下靜脈嚴(yán)重狹窄或 /和明顯血栓。 2. 乳腺癌根治術(shù)等影響內(nèi)瘺側(cè)肢體靜脈和淋巴回流者。 3. 患者前臂 Allen 試驗(yàn)陽(yáng)性（表示掌動(dòng)脈弓缺如），禁止采用前臂內(nèi)瘺端端吻合。 【相對(duì)禁忌證】 1. 晚期腫瘤等存活期有限的患者。 2. 同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。 3. 低血壓或嚴(yán)重高血壓未控制者。 4. 心力衰竭未控制者。 5. 手術(shù)局部皮膚炎癥；或患者有系統(tǒng)性感染。 6. 近端靜脈過(guò)細(xì)或中心靜脈狹窄。 【自體內(nèi)瘺手術(shù)選擇】 — 23 — 1. 患者的血管選擇評(píng)估 制作血管內(nèi)瘺，患者的動(dòng)靜脈應(yīng)該 有足夠的直徑和長(zhǎng)度，以便內(nèi)瘺可以充分?jǐn)U張和提供足夠的血管供穿刺使用，如動(dòng)脈或靜脈太細(xì)，吻合血管不易成功，或內(nèi)瘺不能成熟、功能不全無(wú)法使用。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師通過(guò)物理檢查可以初步判斷血管吻合的可行性，病情需要者可采用超聲檢查： （ 1）靜脈檢查評(píng)估：①制作自體內(nèi)瘺的靜脈腔直徑≥ ；②用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈腔直徑≥ 3mm；③靜脈近心段通路沒(méi)有節(jié)段性狹窄或梗阻；④上肢深靜脈系統(tǒng)通暢；⑤沒(méi)有同側(cè)中心靜脈狹窄或梗阻。 （ 2）動(dòng)脈檢查評(píng)估：①兩上肢的動(dòng)脈壓差不得超過(guò) 20mmHg；②動(dòng)脈腔直徑≥ ；③有掌動(dòng)脈弓（ 前臂內(nèi)瘺作端端吻合時(shí)）。 2. 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制作優(yōu)先次序選擇：先非慣用手后慣用手，先遠(yuǎn)端后近端，先易后難，先上肢后下肢 。 自體內(nèi)瘺先于人造血管搭橋內(nèi)瘺和長(zhǎng)期皮下埋置滌綸套導(dǎo)管。 3. 手術(shù)部位和吻合血管選擇 （ 1）前臂腕部：前臂腕部是制作血管內(nèi)瘺的最佳部位。由于動(dòng)脈和靜脈距離比較近，易于吻合；頭靜脈表淺，位于手背和前臂橈側(cè)，在前臂皮下血管較長(zhǎng)且直，血管口徑與橈動(dòng)脈相仿和透析時(shí)有足夠的血流量。 （ 2）鼻咽窩：優(yōu)點(diǎn)是頭靜脈有足夠的長(zhǎng)度且與橈動(dòng)脈距離最近，不利之處為該處血管口徑較細(xì)使手術(shù)難度增大，瘺管成熟后部分患 者手背部可能出現(xiàn)明顯靜脈曲張影響美觀。 （ 3）尺動(dòng)脈與貴要靜脈內(nèi)瘺：亦是前臂內(nèi)瘺的另一種方式，這在病人有頭靜脈血栓等并發(fā)癥不易選擇時(shí)可以考慮，但如橈動(dòng)脈、頭靜脈內(nèi)瘺端端手術(shù)失敗后不宜實(shí)施，此時(shí)易發(fā)生手部缺血，該內(nèi)瘺在透析時(shí)因穿刺體位不適病人不易接受。 （ 4）下肢內(nèi)瘺制作成功率低，很少采用。 — 24 — 表 62. 內(nèi)瘺部位與相關(guān)血管選擇 吻合部位 吻合血管 腕部 橈動(dòng)脈 頭靜脈內(nèi)瘺（ Brescia 內(nèi)瘺） 尺動(dòng)脈 貴要靜脈內(nèi)瘺 鼻咽窩 橈動(dòng)脈 頭靜脈內(nèi)瘺 前臂上部 橈動(dòng)脈近端 頭靜 脈 橈動(dòng)脈 — 貴要靜脈 上臂內(nèi)瘺 肱動(dòng)脈 頭靜脈或貴要靜脈 肱動(dòng)脈 肘正中靜脈 橈動(dòng)脈 — 移位貴要靜脈 下肢自體內(nèi)瘺 足背動(dòng)脈 — 大隱靜脈 脛后動(dòng)脈 — 小隱靜脈 股動(dòng)脈分支 — 大隱靜脈分支 腘動(dòng)脈 — 大隱靜脈足背動(dòng)脈 — 大隱靜脈 脛后動(dòng)脈 — 小隱靜脈 股動(dòng)脈分支 — 大隱靜脈分支 腘動(dòng)脈 — 大隱靜脈 【手術(shù)要點(diǎn)】 1. 橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺 因其有足夠的血管穿刺長(zhǎng)度和并發(fā)癥較少是建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的首選部位，最早的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為近腕部的動(dòng)靜脈側(cè)側(cè)吻合（ Brecia 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺），后來(lái)演變?yōu)殪o脈端和動(dòng)脈側(cè)的吻合，端端吻 合在技術(shù)上較為容易，但對(duì)于有外周動(dòng)脈病變和長(zhǎng)期血透患者，有遠(yuǎn)端手部缺血風(fēng)險(xiǎn)；（靜脈端 動(dòng)脈側(cè)）端側(cè)吻合不容易發(fā)生手部靜脈高壓。 頭靜脈、橈動(dòng)脈端側(cè)吻合的技術(shù)要點(diǎn)： （ 1）手術(shù)在局麻下進(jìn)行，采用 1%利多卡因或普魯卡因局麻，亦可實(shí)行臂叢麻醉，對(duì)兒童及不合作者更應(yīng)充分麻醉。 （ 2）切口選擇盡量使靜脈有足夠的長(zhǎng)度以便穿刺，充分游離頭靜脈長(zhǎng)度大于 2cm，結(jié)扎靜脈分枝，避免神經(jīng)損傷。 （ 3）橈動(dòng)脈位于前臂屈肌肌群中，在深筋膜纖維鞘下，循動(dòng)脈脈搏分離橈動(dòng)脈 12cm 并結(jié)扎分枝。 （ 4）根據(jù)頭靜脈的長(zhǎng)度和直徑大小，決定切開(kāi) 動(dòng)脈壁的口徑，動(dòng)、靜脈中應(yīng)用肝素生理鹽水充滿，吻合血管采用 70無(wú)創(chuàng)血管縫合絲線，端端吻合時(shí)采用間斷縫合，端側(cè)和側(cè)側(cè)吻合時(shí)，下壁一般采用連續(xù)縫合，上壁可采用間斷縫合，盡量保持血管壁外翻和全層縫合；個(gè)別病人的端側(cè)吻合橈動(dòng)脈和頭靜脈間距離過(guò) — 25 — 遠(yuǎn)，這時(shí)吻合口易使血管形成一定張力或成角。放松血管夾時(shí)吻合口應(yīng)有搏動(dòng)及顫動(dòng)，如僅有搏動(dòng)應(yīng)考慮縫合有不當(dāng)之處，除外低血壓、流出道狹窄等因素外應(yīng)考慮重新縫合吻合口。 2. 上臂內(nèi)瘺 是前臂內(nèi)瘺失敗或長(zhǎng)期使用閉塞后的主要選擇，在糖尿病、肥胖以及兒童患者，上臂內(nèi)瘺通常作為首選的手術(shù) 部位。在進(jìn)行上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺前，仍然需要進(jìn)行常規(guī)檢查，以確定血管走行，血管直徑，有無(wú)狹窄及閉塞。對(duì)于血管較為表淺者，臨床檢查即可確定，對(duì)于較為肥胖或血管從皮膚外觀不十分清楚以及有同側(cè)鎖骨下靜脈插管史者，應(yīng)進(jìn)行血管影像學(xué)檢查排除近端靜脈狹窄或閉塞。否則可能導(dǎo)致上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗，或者上臂嚴(yán)重腫脹、疼痛等。 （ 1）選擇血管：上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是采用肘部以上血管行動(dòng)靜脈吻合，動(dòng)脈多采用近肘關(guān)節(jié)處肱動(dòng)脈主干或其較大分支，靜脈常采用頭靜脈、肘關(guān)節(jié)處?kù)o脈交通支和貴要靜脈等，通常采用肱動(dòng)脈和頭靜脈或肘正中靜脈或貴要靜脈（移位）吻合。靜脈血管直徑應(yīng)不小于 3mm，并且全長(zhǎng)均應(yīng)通暢。過(guò)于肥胖者，由于靜脈位置較深，穿刺困難，已不適宜手術(shù)。 （ 2）切口：皮膚切口選擇在肘窩上方。在肱二頭肌肌間溝下方，肱動(dòng)脈最表淺部位、貼近動(dòng)脈處。動(dòng)脈必須采用側(cè)切口，靜脈可以采用端或側(cè)切口與動(dòng)脈吻合；對(duì)于反復(fù)多次造瘺，剩余血管非常寶貴，盡可能不要結(jié)扎或切斷遠(yuǎn)端可供穿刺的靜脈，通過(guò)正中靜脈和肱動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合可以使肘窩部近心端和遠(yuǎn)心端連接的頭靜脈段都可以充盈，延長(zhǎng)瘺管使用時(shí)限。 （ 3）靜脈轉(zhuǎn)位：如果沒(méi)有合適的頭靜脈，可以采用貴要靜脈轉(zhuǎn)位后與肱動(dòng)脈進(jìn)行內(nèi)瘺吻合。貴要 靜脈位于上臂內(nèi)側(cè)并被深筋膜所覆蓋，血液透析時(shí)穿刺困難較大，既不利于工作人員穿刺也不便于患者活動(dòng)。手術(shù)方法：通常需要臂叢麻醉或靜脈麻醉，手術(shù)切口位于上臂內(nèi)側(cè)，常需從腋窩沿貴要靜脈血管走行到肘關(guān)節(jié)橫紋甚至以下部位，以充分暴露整條貴要靜脈，仔細(xì)分離貴要靜脈，并接扎其分支，注意不要損傷中部的神經(jīng)皮支 (其與貴要靜脈走行相近 )，當(dāng)分離足夠長(zhǎng)度的貴要靜脈后，從遠(yuǎn)端結(jié)扎。用特制的金屬擴(kuò)張器于前臂皮下作弧形隧道，將貴要靜脈由皮下隧道送出，并與肱動(dòng)脈主干行端側(cè)吻合術(shù)，方法同前，創(chuàng)傷較大。 （ 4）該手術(shù)注意事項(xiàng)：①手術(shù)方法難度較 大，需要作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；②術(shù)中尤甚注意仔細(xì)結(jié)扎所有的血管分支，以防術(shù)后皮下出血，血腫，由于該內(nèi)瘺流量較大，發(fā)生竊血綜合征的機(jī)會(huì)也升高，術(shù)中應(yīng)經(jīng)常觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)，以觀察其變化情況，以及早發(fā)現(xiàn)竊血綜合征并進(jìn)行糾正；③行血管吻合的動(dòng)脈切口應(yīng)小于血管直徑，并且不要超過(guò) 7mm，這樣對(duì)防止竊血綜合征的發(fā)生，有一定的作用；④所作的皮下隧道的位置應(yīng)遠(yuǎn)離切口幾厘米，以便防止傷口愈合后疤痕影響血管穿刺，同時(shí)應(yīng)注意轉(zhuǎn)位血管的置放適當(dāng)，特別注意不要有張力或扭曲。對(duì)于皮下隧道的制作亦有一定要求，深度適中，