【導(dǎo)讀】薃袆膅肅葿袆裊荿蒞蒂羇膁芁蒁肀莇蕿蒀蝿膀蒅薀袂蒞莁蕿羄膈芇薈肆羈蚆薇袆膆薂薆羈聿蒈薅肁芅莄薄螀肇芀薄袃芃薈蚃羅肆蒄螞肇芁莀蟻螇肄芆蝕罿荿節(jié)蠆肁膂薁蚈螁莈蕆蚈袃膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈蒄螄袀膇蒀螃肂羀莆螂螂芅芁螂襖肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿螈節(jié)羋袈袁肅薇袇羃芀薃袆膅肅葿袆裊荿蒞蒂羇膁芁蒁肀莇蕿蒀蝿膀蒅薀袂蒞莁蕿羄膈芇薈肆羈蚆薇袆膆薂薆羈聿蒈薅肁芅莄薄螀肇芀薄袃芃薈蚃羅肆蒄螞肇芁莀蟻螇肄芆蝕罿荿節(jié)蠆肁膂薁蚈螁莈蕆蚈袃膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈蒄螄袀膇蒀螃肂羀莆螂螂芅芁螂襖肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿螈節(jié)羋袈袁肅薇袇羃芀薃袆膅肅葿袆裊荿蒞蒂羇膁芁蒁肀莇蕿蒀蝿膀蒅薀袂蒞莁蕿羄膈芇薈肆羈蚆薇袆膆薂薆羈聿蒈薅肁芅莄薄螀肇芀薄袃芃薈蚃羅肆蒄螞肇芁莀蟻螇肄芆蝕罿荿節(jié)蠆肁膂薁蚈螁莈蕆蚈袃膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈蒄螄袀膇蒀螃肂羀莆螂螂芅芁螂襖肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿螈節(jié)羋袈袁肅薇袇羃芀薃袆膅肅葿袆裊荿蒞蒂羇膁芁蒁肀莇蕿蒀蝿

　　

【正文】 脈點(diǎn)滴以維持。此藥不僅松解支氣管痙攣，還具有抑制肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞的釋出血管活性物質(zhì)、增強(qiáng)心肌收縮力及腎上腺的作用。 i)血壓不穩(wěn)的病人，可考慮用高血糖素，初量 5~10mg，靜脈；接之靜脈點(diǎn)滴高血糖素，滴速 1~5mg/h。此藥除具心臟變力及變時(shí)性效果外，對(duì)已用丙種腎上腺素能拮抗劑的病人，更為適用。 j)發(fā)現(xiàn)病人有代謝性酸中毒，須用碳酸氫鈉以糾正。 6）術(shù)前的主要預(yù)防措施，下述各點(diǎn)，可據(jù)情考慮。 a)對(duì)曾有特異反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)病史的病人，如不易分清 是病人對(duì)麻藥高敏反應(yīng)還是過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)問(wèn)清引起反應(yīng)的藥物加以避免；如不能獲得明確答案，則麻藥的應(yīng)用，先以微量注入，等待 3~5min，觀察有無(wú)反應(yīng)；同時(shí)手頭準(zhǔn)備搶救過(guò)敏反應(yīng)的用藥及用器。 b)有人發(fā)現(xiàn)：過(guò)敏反應(yīng)等引發(fā)，與術(shù)前病人有無(wú)應(yīng)激反應(yīng)存在有關(guān)，故對(duì)此類病人，術(shù)前應(yīng)作好心理疏導(dǎo)及必要的消除焦慮藥物的應(yīng)用。 c)必要時(shí)，術(shù)前可考慮應(yīng)用 H1 及 H2受體阻滯劑。 d)對(duì)易有高度反應(yīng)發(fā)生的病人，可在術(shù)前應(yīng)用皮質(zhì)激素。 e)術(shù)前亦可考慮應(yīng)用色甘酸二鈉以作預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。 局麻藥毒性反應(yīng)處理對(duì)策 輕者僅有興奮 、多語(yǔ)、面紅或表情淡漠、面色蒼白、肌肉小抽搐等癥狀。 處理 : 停止給局麻藥，安定 5mg iv ,鼻導(dǎo)管給氧。 嚴(yán)重者則出現(xiàn)胸悶 ,頭痛 ,心悸 ,全身肌肉抽搐至驚厥 ,因驚厥不能有效呼吸、發(fā)紺、血壓升高、心率加快。 處理 :① 利多卡因?qū)е轮卸?: 停止給局麻藥 ,安定 5mg ,面罩給氧； ② 長(zhǎng)效局麻藥導(dǎo)致的中毒 : a) 停止給局麻藥 ,安定 5mg ,面罩給氧； b) 20%脂肪乳 100 ml iv (2 min )； 20%脂肪乳 150 ml ivgtt (15 min ) (總量 4mg/kg) ③ 病情好轉(zhuǎn) ,生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù)。 心臟毒性 :心律失常 (心動(dòng)過(guò)緩、房性、室性早搏、室撲、室顫 ) 、QRS 增寬、血壓下降。 處理 :① 20%脂肪乳 100 ml iv (2 min )； 20%脂肪乳 150 ml ivgtt (15 min ) (總量 4mg/kg) ② 溴芐銨 ③ 異丙腎上腺素； ④ 請(qǐng)求支援 ,副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科室主任到場(chǎng)； ⑤ 病情 好轉(zhuǎn) ,生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù)。 心跳停止 : 處理 ① 標(biāo)準(zhǔn)化心肺復(fù)蘇； ② 腎上腺素 1mg iv； ③ 20%脂肪乳 100 ml iv (2 min )，如果在心跳停止前已輸脂肪乳 ,總量已達(dá) 4mg/kg，則直接到步驟 (7)； ④ 除顫或腎上腺素 1mg iv (2 min ) ⑤ 重復(fù)步驟 (3)； ⑥ 重復(fù)步驟 (4)； ⑦ 20%脂肪乳 300 ml ivgtt (15 min ) (總量 8mg/kg) ⑧ 繼續(xù)治療，向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)； ⑨ 終點(diǎn) : a)病情好轉(zhuǎn) ,清醒 ,生命體征平穩(wěn)返病房； b)病情好轉(zhuǎn) ,生命體征尚不穩(wěn)定或未清醒送 ICU； c)搶救無(wú)效 ,宣布死亡。 困難氣道處理對(duì)策 對(duì)于每個(gè)需要麻醉的病人 ,至少在實(shí)施麻醉前 (手術(shù)室內(nèi) ) 要對(duì)是否存在困難氣道進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)是否預(yù)料為 困難氣道 ,將處理流程分為兩類 ,以便明確目標(biāo) ,區(qū)別對(duì)待。 已預(yù)料的困難氣道 麻醉前評(píng)估存在困難氣道時(shí) ,分析困難氣道的性質(zhì) ,選擇適當(dāng)?shù)募夹g(shù) ,防止通氣困難的發(fā)生。對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到 : 告知患者這一特殊風(fēng)險(xiǎn) ,使病人及其家屬充分理解和配合 ,并在知情同意書(shū)上簽字。 確保至少有一個(gè)對(duì)困難氣道有經(jīng)驗(yàn)的高年麻醉醫(yī)師主持氣道管理 ,并有一名助手參與。 麻醉前應(yīng)確定建立氣道的首選方案和至少一個(gè)備選方案 ,當(dāng)首選方案失敗時(shí)迅速采用備選方案。盡量采用操作者本人熟悉的技術(shù)和氣道器具 ,首選微創(chuàng)方法。 在氣道處理開(kāi)始前充分面罩吸氧。 盡量選擇清醒氣管插管 ,保留自主呼吸 ,防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道。 在輕度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下 (包括環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉 ) ,面罩給氧 ,并嘗試喉鏡顯露。 能看到聲門的 ,可以直接插管 ,或快誘導(dǎo)插管。 顯露不佳者 ,可調(diào)換合適的喉鏡片結(jié)合插管探條 (喉鏡至少能看到會(huì)厭 ) 。纖維氣管鏡輔助 (經(jīng)口或經(jīng)鼻 ) ?；騻鹘y(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管等 。也可采用視頻喉鏡改善顯露 ,或試用插管喉罩。 在困難氣道處理的整個(gè)過(guò)程中要確保呼吸和氧合 ,密切監(jiān)測(cè)病人的SpO2 變化 ,當(dāng)其降至 92 %時(shí)要及時(shí)面罩輔助給氧通氣 ,以保證病人生命安全為首要目標(biāo)。 反復(fù)三次以上未能插管成功時(shí) ,為確保病人安全 ,推遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的處理方法 ,待總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并充分準(zhǔn)備后再次處理。 對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者 ,重要的是維持病人的自主呼吸 ,預(yù)防發(fā)生急癥氣道 ,其處理流程見(jiàn)圖 1 。 圖 1 已預(yù)料的困難氣道流程圖 未預(yù)料的困難氣道 麻醉前評(píng)估未發(fā)現(xiàn)困難氣道時(shí) ,也不能排除困難氣道的發(fā)生 ,而且未預(yù)料的困難氣道在全麻誘導(dǎo)后更具危險(xiǎn)性 ,因此麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到 : 預(yù)防急癥氣道的發(fā)生 ,可以將快速誘導(dǎo)分成兩步給藥 ,首先是試驗(yàn)量的全麻藥使患者意識(shí)消失 ,但保留自主呼吸。 常規(guī)行通氣試驗(yàn) ,在主要的全麻誘導(dǎo)藥物和肌松藥給入之前 ,測(cè) 試是否能夠?qū)嵤┛刂菩酝?,不能控制通氣者 ,不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物 ,應(yīng)喚醒病人 ,行清醒插管 ,防止發(fā)生急癥氣道。 對(duì)能通氣但顯露和插管困難的患者 ,選擇上述非急癥氣道的工具。要充分通氣和達(dá)到最佳氧合時(shí)才能插管 ,插管時(shí)間原則上不大于 1 min ,或 SpO2 不低于 92 % ,不成功時(shí)要再次通氣達(dá)到最佳氧合 ,分析原因 ,調(diào)整方法或變更人員后再次插管。 對(duì)于全麻誘導(dǎo)后遇到的困難通氣 ,應(yīng)立即尋求幫助 ,呼叫上級(jí)或下級(jí)醫(yī)師來(lái)協(xié)助。 同時(shí)努力在最短時(shí)間內(nèi)解決通氣問(wèn)題 :首先是改善面罩通氣 ,如采用口咽通 氣道、扣緊面罩、托起下頜、雙人加壓通氣 。有喉罩經(jīng)驗(yàn)的立即置入喉罩。 沒(méi)有喉罩時(shí) ,立即由現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師用喉鏡再試一次插管 (不可反復(fù)試 ) ,不成功的繼續(xù)采用上述急癥氣道的工具和方法。 考慮喚醒病人和取消手術(shù) ,以保證病人生命安全。 對(duì)未預(yù)料的困難氣道患者 ,重要的是改善通氣 ,及時(shí)挽救患者的生命。隨手可得的急癥氣道工具和訓(xùn)練有素的方法是成功的基礎(chǔ) ,其處理流程見(jiàn)圖 2 。 插管成功的鑒別應(yīng)采用呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè) ,肉眼、纖維氣管鏡下或視頻喉鏡下看見(jiàn)氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門也可幫助確定。麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉多種困難 氣道的工具和每種工具的適應(yīng)證 ,同時(shí)還應(yīng)了解每種工具的禁忌證。在處理困難氣道時(shí) ,要選擇自己最熟悉和有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)。當(dāng)插管失敗后 ,要避免同一個(gè)人采用同一種方法反復(fù)操作的情況 ,應(yīng)當(dāng)及時(shí)分析 ,更換思路和方法或者更換人員和手法 ,動(dòng)作要輕柔 ,要有微創(chuàng)意識(shí)。反復(fù)數(shù)次失敗后應(yīng)該考慮終止操作 ,通氣和氧合是最主要的目的 ,以確保病人生命安全。 每個(gè)麻醉科要根據(jù)本科的人員和設(shè)備情況 ,按照上述困難氣道處理的思路 ,準(zhǔn)備好本科室的急癥和非急癥氣道工具 ,制定出自己的簡(jiǎn)便可行的處理流程 ,平時(shí)認(rèn)真培訓(xùn)熟練掌握 ,以便遇到困難氣道時(shí)能及時(shí)無(wú)誤地處理 。 圖