【正文】 不得從事診療操作。，應(yīng)是那些操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)遵照執(zhí)行。、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。 由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。 提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，并實施培訓(xùn)與教育。 應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。 所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時可查。，至少每二年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。 達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。 對麻醉操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過麻醉操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。 在麻醉操作過程中明顯或?qū)掖芜`反麻醉操作規(guī)程。手術(shù)麻醉病人麻醉前病情評估以ASA病情評估為標(biāo)準(zhǔn)，ASA Ⅲ 級及其以上者應(yīng)當(dāng)按要求適時向上級醫(yī)師匯報；科主任根據(jù)匯報情況，經(jīng)與相關(guān)專業(yè)科室科主任溝通協(xié)商，確定麻醉前病歷討論或呈報醫(yī)務(wù)部。涉及公檢法、新技術(shù)項目、臨床教學(xué)和特殊危重手術(shù)或診療病人病情評估結(jié)果應(yīng)當(dāng)由科主任審核，必要時上報醫(yī)務(wù)部和主管院長審核。麻醉科圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期即從病人決定需要手術(shù)開始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時期。術(shù)前期可能數(shù)分鐘至數(shù)周不等術(shù)后期的長短可因不同疾病及術(shù)式而有所不同。圍手術(shù)期處理的目的是為病人手術(shù)作好充分準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。制定圍手術(shù)期管理制度的目的是更好地落實術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及術(shù)后康復(fù)措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。一、術(shù)前管理、各經(jīng)治醫(yī)生必須非常熟悉手術(shù)病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認(rèn)識、心態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等等。、經(jīng)治醫(yī)生必須請科主任或上級醫(yī)生查房，共同討論決定病人是否手術(shù)及手術(shù)時機(jī)，總住院要嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理原則根據(jù)各級醫(yī)生手術(shù)權(quán)限安排手術(shù)。、所有擇期手術(shù)及部分病情嚴(yán)重的急診手術(shù)均應(yīng)經(jīng)科主任審批，四類手術(shù)需填手術(shù)審批表，疑難重癥大手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)，由主任醫(yī)生或科主任審批并報醫(yī)務(wù)科備案，致殘手術(shù)、科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報醫(yī)務(wù)科，由主管院長審批后進(jìn)行。、主刀醫(yī)師親自與病人或家屬術(shù)前談話，談話內(nèi)容要真實、客觀、通俗、易懂，并與病人及家屬共同完成手術(shù)同意書簽字。手術(shù)通知單應(yīng)由總住院或科主任統(tǒng)一填寫，各項目（包括參觀人員）均需詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫到位，如手術(shù)室要求接臺，科室需配合手術(shù)室，自行將接臺順序排好。擇期手術(shù)，手術(shù)通知單需12∶30前送至手術(shù)室，急診需術(shù)前30分鐘電話通知手術(shù)室，隨后送手術(shù)通知單，并標(biāo)明“急”字。麻醉醫(yī)生須于手術(shù)前日親臨病房查看二、三、四類手術(shù)病人，了解病情：患者身體狀況、手術(shù)部位、手術(shù)方式再決定麻醉方式，同時了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，如準(zhǔn)備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評估意見。手術(shù)當(dāng)日病人作好術(shù)前準(zhǔn)備后，由手術(shù)室10∶30帶病歷將病人接往手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術(shù)安排表后方可推入手術(shù)間。二、術(shù)中管理手術(shù)醫(yī)師須11∶00前進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)手術(shù)室后必須遵循手術(shù)室管理規(guī)章制度并協(xié)同麻醉醫(yī)師再次確認(rèn)手術(shù)病人姓名、手術(shù)部位。、麻醉醫(yī)生及手術(shù)間內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意語言交流嚴(yán)肅性不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，時刻注意尊重病人。、術(shù)中遇到困難且在自己能力范圍內(nèi)不能解決的，應(yīng)暫停手術(shù)，擬請上級醫(yī)生或醫(yī)務(wù)科進(jìn)行術(shù)中會診。術(shù)中如需調(diào)整手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍需由主刀醫(yī)師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意后方可施行。、術(shù)中急需用血，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)催促各環(huán)節(jié)爭分奪妙在最短時間內(nèi)將血送到手術(shù)間，化驗室必須配合以最快速度合血。、術(shù)中麻醉醫(yī)生不能離開病人頭側(cè)，所有術(shù)中用藥及搶救設(shè)備須術(shù)前準(zhǔn)備好，除一、二類手術(shù)同時照看兩臺時可偶爾離開外，任何時候均應(yīng)守護(hù)在床頭，嚴(yán)密監(jiān)視生命體征變化。、所有手術(shù)均應(yīng)盡可能派器械護(hù)士上臺，所有手術(shù)器械敷料必須清點數(shù)目。巡回護(hù)士需嚴(yán)密注意患者肢體擺放是否合適，有無壓瘡及患者冷暖情況。巡回護(hù)士如只看護(hù)一臺手術(shù)，手術(shù)過程中離開手術(shù)間不得超過兩次。手術(shù)過程中非手術(shù)人員（修理工、擔(dān)架工）不得入手術(shù)間，如特殊情況，進(jìn)手術(shù)室需戴口罩、帽子，穿手術(shù)衣或參觀衣，否則不允許入內(nèi)。9全麻病人拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復(fù)蘇后方可送回病房且須有麻醉醫(yī)生陪同。三、術(shù)后管理、巡回護(hù)士術(shù)畢提前 15 分鐘通知相關(guān)科室做好接受病人準(zhǔn)備，由麻醉醫(yī)生將病人送返病房，麻醉醫(yī)師向病房護(hù)士交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。、術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)由主刀醫(yī)生開具或按主刀醫(yī)生意見經(jīng)治醫(yī)生開具。、破壞性較大手術(shù)病人，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評估合并臟器功能不全病人，原則上術(shù)后先送監(jiān)護(hù)病房，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。、麻醉師與病房護(hù)士應(yīng)床頭交接病人，檢查患者身體各種束縛帶是否已解除？各種管道是否通暢？引流情況要記錄。、手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)生要主動巡視手術(shù)病人，主動為患者鎮(zhèn)痛，不能坐等病人叫喚。三、四類手術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定病人，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生按《病歷書寫規(guī)范》格式書寫，必須及時、真實、客觀、詳細(xì)描述手術(shù)過程、病灶情況、術(shù)中病情變化及處理情況（包括術(shù)中會診及與家屬談話內(nèi)容）。、術(shù)中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。麻醉醫(yī)生術(shù)后至少隨訪病人二次，并記錄。麻醉科醫(yī)療事故和糾紛預(yù)防、報告與處理制度㈠醫(yī)療事故和糾紛應(yīng)急專家小組工作制度臨床麻醉和疼痛治療是高風(fēng)險的醫(yī)療工作，麻醉意外和并發(fā)癥往往導(dǎo)致重要臟器和系統(tǒng)的功能受損、感覺障礙、癱瘓、昏迷、甚至死亡。臨床麻醉往往不涉及主要外科疾病的直接治療，與家屬溝通的機(jī)會較少，其意外和并發(fā)癥難以獲得病人及其家屬的理解而極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。由于麻醉意外和并發(fā)癥常常是突然發(fā)生，責(zé)任醫(yī)師心情緊張或經(jīng)驗不足易導(dǎo)致一時判斷失誤乃至處理不當(dāng)而延誤寶貴的搶救時機(jī)；由于數(shù)名專家的集體智慧多勝于個人經(jīng)驗；還由于麻醉意外和并發(fā)癥的處理最終將由科室承擔(dān)，而且醫(yī)療糾紛和賠償將影響全科室同志的經(jīng)濟(jì)收入，應(yīng)該成立麻醉科應(yīng)急專家小組，并將工作職責(zé)規(guī)定如下：⒈應(yīng)急專家小組由主任、副主任、總住院組成。每次能到現(xiàn)場的專家組成專家組，對病人搶救和處理全權(quán)負(fù)責(zé)，專家組負(fù)責(zé)人由能到場參加搶救的上述順序中排在最前面的專家擔(dān)任。由于事件后果一般由分管受累病人的麻醉科主治醫(yī)師（含主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師）負(fù)主要責(zé)任，由住院醫(yī)師（含本院住院醫(yī)師、臨床型研究生、進(jìn)修醫(yī)師和輪轉(zhuǎn)醫(yī)師）負(fù)次要責(zé)任，故這兩位醫(yī)師應(yīng)始終參加應(yīng)急處理工作，并服從專家小組的指揮。⒉凡已有或預(yù)計有麻醉（包括疼痛治療）導(dǎo)致重要器官和系統(tǒng)的功能受損、感覺障礙、癱瘓、昏迷和死亡時應(yīng)立即向事件地點附近的臨床教師尋求幫助，同時應(yīng)通知住院總醫(yī)師和負(fù)責(zé)院內(nèi)急救的醫(yī)師參加搶救。⒊接到搶救通知的應(yīng)急專家小組成員、住院總醫(yī)師在確認(rèn)自己管理的病人安全的前提下，應(yīng)盡快趕到現(xiàn)場參加搶救。已知的臨床教師在確認(rèn)自己管理的病人安全前提下也應(yīng)積極參與搶救。但在事發(fā)地點人員過多時，有專家小組組織人員疏散。⒋參加搶救的全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在專家組負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下分工合作。應(yīng)急小組的專家應(yīng)指揮安排在場醫(yī)師分工管理呼吸（主要是插管、清理呼吸道、人工呼吸、處理氣胸和哮喘等）、循環(huán)（主要是心臟按壓、除顫、建立動脈直接測壓和中心靜脈穿刺測壓、以及補(bǔ)充循環(huán)容量和微量泵輸注強(qiáng)心、升壓藥等）、中樞神經(jīng)（評估大腦缺氧程度和實施頭部降溫等）、內(nèi)環(huán)境（主要是檢查血氣和糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂）等等。⒌對可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)部主管同志，報告意外事件、病人現(xiàn)狀和可能的問題，并邀請他（她）到現(xiàn)場指導(dǎo)工作。⒍在病情基本穩(wěn)定后或初步認(rèn)定搶救無效后，由專家組負(fù)責(zé)人召集在場的專家小組成員和麻醉科負(fù)責(zé)醫(yī)師，與病人所在科室的主管（負(fù)責(zé)）醫(yī)師和醫(yī)務(wù)部同志商量處理事宜，主要包括：繼續(xù)治療方案；制定負(fù)責(zé)對病人家屬談話的專家，和病人家屬談話的基調(diào)和主要內(nèi)容，審核醫(yī)療記錄等。⒎嚴(yán)禁麻醉科和相關(guān)科室任何人員擅自給病人家屬及相關(guān)人員介紹事件經(jīng)過和交代病情，嚴(yán)禁在病人家屬前談?wù)撌录?zé)任問題，如應(yīng)由某上級醫(yī)師、或某下級醫(yī)師、或某科室醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任等。否則一切后果自負(fù)。㈡醫(yī)療差錯事故管理辦法麻醉科醫(yī)師的職責(zé)是保證在病人安全的前提下做到接受手術(shù)或檢查的病人沒有痛苦，并盡量為手術(shù)提供有利條件。作為一個麻醉工作者，只要稍有疏忽或失于職守，所引起的結(jié)果，不是增加病人痛苦，就是造成危及病人機(jī)能和生命的不良結(jié)果，并由此誘發(fā)醫(yī)療事故及糾紛。通過自查我科醫(yī)療事故隱患因素，現(xiàn)制定防范措施如下：⒈術(shù)前對病情了解不足：各類外科病人有其特有的病理生理變化，每個病人有可能合并各種不同的合并癥。術(shù)前麻醉科醫(yī)師若不了解其病情的特殊性，忽略麻醉藥物的個體差異，術(shù)中則可能導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)奶幚?。引起?yán)重后果。故科室規(guī)定：①主管麻醉科醫(yī)師必須在術(shù)前一日巡視病人了解病情，向病人做好解釋工作。②對疑難病例應(yīng)請示上級醫(yī)師和科主任。⒉麻醉器材、藥品和必要的監(jiān)測儀器準(zhǔn)備不周全影響術(shù)中使用，或性能不佳未能發(fā)現(xiàn)造成亂中出錯或貽誤搶救時機(jī)。①充分利用現(xiàn)有設(shè)備，麻醉前檢查麻醉機(jī)及監(jiān)護(hù)儀的工作情況，一旦有故障，及時告知科內(nèi)設(shè)備管理員，通知有關(guān)部門維修。②對接受任何麻醉（包括局麻和硬膜外麻醉等）的病人，在麻醉前應(yīng)做好全麻的準(zhǔn)備。③急診柜內(nèi)存放物資隨時處于備用狀態(tài)，一旦院內(nèi)有搶救插管，麻醉醫(yī)師應(yīng)在15分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。⒊術(shù)中麻醉管理不當(dāng)：麻醉管理在麻醉中居首要地位。病人在麻醉過程中生理變化迅速，要求麻醉科醫(yī)師必須嚴(yán)密觀察病人的各種生命體征和病理變化，并能在短時間內(nèi)做出正確的分析判斷和處理。目前還存在的問題及預(yù)防措施如下：①查對制度堅持不好。為防止此類事故發(fā)生，無論在多么緊急的情況下，都要認(rèn)真查對，并將易混麻醉藥物做特殊標(biāo)記。抽藥后空安培瓶應(yīng)保留至病人離開手術(shù)室前，以便核對。②有短時擅離職守，不能及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，貽誤搶救時機(jī)。麻醉一經(jīng)施行，麻醉科醫(yī)師不能離開病人，擅離職守者重罰。短時離開應(yīng)請相應(yīng)職稱人員代替。③麻醉藥物使用不當(dāng)。最常見的是麻醉過量，包括相對絕對過量。要求每個病人應(yīng)視其具體情況投放相應(yīng)麻醉藥物，不得機(jī)械行事，造成相對過量。④操作失誤或違反操作規(guī)程。如不嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，各種穿刺或插管動作粗暴等，都可能造成嚴(yán)重后果。防范措施是嚴(yán)格執(zhí)行各種麻醉方法的操作常規(guī)，切勿違章辦事。⑤對住院醫(yī)師，放手不放眼，對疑難重癥，由主治醫(yī)師操作。⒋術(shù)后處理不善。手術(shù)結(jié)束后在生命體征不平穩(wěn)時送回病房，過早拔除氣管導(dǎo)管等。規(guī)定，術(shù)畢呼吸、循環(huán)穩(wěn)定才能送回病房，呼吸交換好，反射恢復(fù)并清醒才能拔除氣管導(dǎo)管。⒌其它方面：①術(shù)前病情交代不夠。對有嚴(yán)重合并癥的病人，在術(shù)前應(yīng)交代麻醉和手術(shù)的危險性，以便家屬有一定的思想準(zhǔn)備；②服務(wù)態(tài)度欠佳。在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)注意服務(wù)態(tài)度，凡事切實為病人著想，把病人當(dāng)親人，對病人的各種要求盡力理解與滿足，不能滿足時做好解釋工作。③醫(yī)療保護(hù)不夠。在問題性質(zhì)未弄清之前，不可憑個人推測亂傳，影響以后的解釋工作。④科室之間推卸責(zé)任。麻醉科與外科關(guān)系密切，發(fā)生問題時應(yīng)本著為醫(yī)院和病人的利益，共同協(xié)商解決。⑤會診不及時。接到會診單應(yīng)盡快會診，急會診應(yīng)在接到通知后15分鐘到現(xiàn)場。㈢醫(yī)療事故和糾紛報告的規(guī)定⒈發(fā)生醫(yī)療事故應(yīng)立即組織搶救，并逐級上報，不得延誤隱瞞。⒉凡醫(yī)療事故須按規(guī)定逐級上報，并由科主任上報醫(yī)務(wù)處。⒊發(fā)生醫(yī)療事故后，經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即報告科室領(lǐng)導(dǎo)，并與有關(guān)科室醫(yī)師協(xié)商解決，處理有困難，科室領(lǐng)導(dǎo)將出面協(xié)調(diào)。⒋不良事件報告制度：對圍術(shù)期發(fā)生的以下情況均應(yīng)當(dāng)日按要求填寫“不良事件報告表”：①麻醉意外和并發(fā)癥導(dǎo)致重要臟器和系統(tǒng)功能受損、感覺障礙、癱瘓、昏迷、甚至死亡。②由于任何原因所致的危險狀況如不及時處理可能產(chǎn)生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）。③由于任何原因所致醫(yī)務(wù)人員在工作中的任何傷害，或給病人造成的無任何不良后果的傷害。④病人進(jìn)入手術(shù)室后，各種原因造成手術(shù)停止。此表填好后必須與麻醉前探視單和麻醉記錄單復(fù)印件一并交醫(yī)務(wù)科，每月第一周一下午6至8時，由應(yīng)急專家小組成員及各專業(yè)小組組長談?wù)?。目的是為提高臨床麻醉質(zhì)量，防范風(fēng)險提供重要依據(jù)，并不與相關(guān)醫(yī)師的任何行政和經(jīng)濟(jì)獎懲掛鉤。對發(fā)生的醫(yī)療事故要在一周內(nèi)進(jìn)行調(diào)查，對確定醫(yī)療事故應(yīng)在一個月內(nèi)進(jìn)行認(rèn)真的討論，嚴(yán)肅處理，總結(jié)教訓(xùn)，改進(jìn)工作。并填寫“醫(yī)療事故報告表”上報醫(yī)院。麻醉恢復(fù)室工作制度⒈恢復(fù)室在麻醉科領(lǐng)導(dǎo)下，由分管的主治醫(yī)師和護(hù)士長共同管理。⒉恢復(fù)室日間開放，夜間急診手術(shù)由主麻兼行麻醉恢復(fù)期觀察。⒊恢復(fù)室人員要有較高的專業(yè)理論知識，熟練掌握各項護(hù)理操作技術(shù)。⒋堅守工作崗位，不準(zhǔn)擅自離崗。密切觀察病情，做好各項記錄。⒌各種搶救藥品、器具要做到固定，保持良好備用狀態(tài)。⒍嚴(yán)格執(zhí)行清潔消毒隔離制度，不允許入室探視。⒎嚴(yán)格交接班，認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制。及時完成病歷書寫。⒏麻醉病人達(dá)到出恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)時，由恢復(fù)室醫(yī)師決定轉(zhuǎn)回原病室或ICU。⒐復(fù)雜的大手術(shù)、估計生理功能在短時間內(nèi)不會穩(wěn)定、隨時會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者，手術(shù)后則直接轉(zhuǎn)送pICU。麻醉恢復(fù)室病人交接班制度⒈進(jìn)入PACU之前應(yīng)先預(yù)約，告知有無傳染性疾病、糖尿病、年齡、體重，是否需要呼吸機(jī)。⒉推車應(yīng)選擇有扶手和吊液架的平板推車。⒊麻醉醫(yī)師應(yīng)向PACU的工作人員提供完整的手術(shù)麻醉記錄單。，各種管道應(yīng)固定好，拔除非必要的輸液通路。，并等到PACU工作人員開始處理后方可離開。⑴病人年齡、手術(shù)方式、診斷、既往史摘要、服藥史、過敏史、術(shù)前的生命體征變化。應(yīng)記載的特殊情況如聾啞癥、性格改變或語言障礙等。⑵氣管內(nèi)導(dǎo)管的位臵和型號。⑶麻醉前用藥、抗菌素、麻醉誘導(dǎo)和維持用藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥和逆轉(zhuǎn)藥、血管活性藥、支氣管擴(kuò)張藥和其他藥物。⑷整個手術(shù)過程。術(shù)中是否出現(xiàn)過險情或重大變化，經(jīng)過何種處理，效果如何，術(shù)中失血量，輸血及補(bǔ)液量及尿量。估計術(shù)后有可能發(fā)生的并發(fā)癥。⑸麻醉過程，特別是可能影響病人術(shù)后早期恢復(fù)過程的問題，如化驗值，靜脈穿刺困難，插管困難，術(shù)中血流動力學(xué)變化是否穩(wěn)定或心電圖變化。麻醉科請假制度⒈探親休假、異地休假或就地休假按照醫(yī)院規(guī)定的程序和要求進(jìn)行，年初確定大致休假時間，根據(jù)實際工作情況安排人員休假；⒉除特