【正文】 呼吸抑制 曲 馬 多 ?中樞鎮(zhèn)痛藥， 非麻醉性 中樞鎮(zhèn)痛藥 ?阿片受體激動劑，成癮性低 ?不納入阿片類藥物管理，屬于 二類精神藥品 ?鎮(zhèn)痛作用：較強，常用于中度至重度的疼痛。 類似可待因 ?適用于：中、重度疼痛 (手術(shù)、創(chuàng)傷 ) 曲馬多的作用機制 雙重鎮(zhèn)痛機制 1. 激動阿片 u受體 2. 抑制去甲腎上腺素和 5－羥色胺的重攝取 曲 馬 多 ?副作用： 幾乎無呼吸及心血管副作用，成癮性小。 便秘、嗜睡和鎮(zhèn)靜作用也低于阿片類 惡心、嘔吐常見；出汗，口干 劑量過高可產(chǎn)生 5－羥色胺綜合癥 ?給藥方式：口服、直腸、靜脈或肌肉 鹽酸曲馬多緩釋片 (奇曼丁， Tramal ) 口服， 起始劑量 50mg/次 ， 1日 2次。服用 2～3日，無嚴(yán)重副作用增至 100mg/次， 最大日劑量 400mg 藥物依賴性（成癮性） ? 鹽酸曲馬多成癮的現(xiàn)象，近期在世界范圍內(nèi)都有發(fā)現(xiàn)。 我國 ? 正常人如每天服用曲馬多 200毫克，大約 6個月后會產(chǎn)生藥物依賴，而如果每天服用 300到 400毫克（ 6到 8顆藥）甚至更多，可在短期內(nèi)上癮。 臨床鎮(zhèn)痛輔助用藥 ?輔助用藥可用藥癌癥疼痛三階梯的任何一個階段。 ?可針對特殊疼痛產(chǎn)生獨特的效果 ?增加輔助藥物并不意味著阿片類藥物不好，而是由阿片類藥物的藥理學(xué)性質(zhì)決定的 類別 藥名 常用劑量 mg/d 臨床應(yīng)用 臨床主要不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素 地塞米松 2～ 4g/d 改善食欲和心情 體重增加、胃潰瘍、高血壓、水腫、興奮 抗驚厥藥 卡馬西平 300~600mg/d 神經(jīng)損傷撕裂痛、放電樣痛、燒灼痛。 頭昏、困倦、復(fù)視、平衡障礙，肝損害皮疹 抗抑郁藥 氟西汀 多慮平 20～40mg/qd 增強阿片類效果，改善心情 不安、失眠 少見 α 2腎上腺素受體激動劑 可樂定 100～ 300ug 抗交感活性 癌痛三階梯治療原則－ 重點 ?1986WHO提出鎮(zhèn)痛藥物的三階梯治療原則 ?20年實踐，方案行之有效，繼續(xù)推廣。 ?伴隨新藥物、新劑型的不斷出現(xiàn)，癌痛的三階梯治療原則有了新的內(nèi)涵。 三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則－ 重點 非阿片類藥物177。輔助鎮(zhèn)痛藥物 弱阿片類藥物 177。非阿片類鎮(zhèn)痛藥 177。輔助鎮(zhèn)痛藥物 強阿片類藥物 177。非阿片類鎮(zhèn)痛藥 177。輔助鎮(zhèn)痛藥物 疼痛消失 輕度 中度 重度 基本原則－重點 ? 按階梯給藥 ? 首選無創(chuàng) (口服，經(jīng)皮 )給藥 ? 按時給藥 ? 用藥個體化 ? 注意其他問題的處理： ? 焦慮、抑郁的處理 ? 不良反應(yīng)防治 Ⅰ 階 吲哚美辛 對乙酰氨基酚 Ⅱ 階 可待因 雙氫可待因 氨酚待因：對乙酰氨基酚＋磷酸可待因 曲馬多： 非阿片類 氨酚曲馬多 Ⅲ 階 嗎啡 (注射劑、控釋制劑 ) 美施康定 羥考酮及其控釋制劑 奧施康定 哌替啶：代謝物毒性， 慢性癌痛不用 美沙酮： 嗎啡依賴的脫毒治療 二氫埃托啡：嗎啡的 1000～ 12022倍， 最強 芬太尼及其貼劑 方便，血藥濃度穩(wěn)定 對乙酰氨基酚 ?Ⅰ 階首選鎮(zhèn)痛藥 ? 聯(lián)合鎮(zhèn)痛時合并用藥的首選配伍藥 Ⅰ 階藥物 二階藥物 ? 可待因：弱阿片類，約為嗎啡鎮(zhèn)痛作用的 1/10 鎮(zhèn)咳作用強，呼吸抑制少 ? 氨酚待因：安度芬 氨酚待因 Ⅱ ：可待因 15mg ＋對乙酰氨基酚 300mg ? 曲馬多：非阿片類藥物，不按阿片類藥物管理 雙重作用機制 口服緩釋制劑： 50mg～ 100mg， bid 三階藥物 ? 嗎啡 即釋制劑： 10mg，每 4h一次。確定鎮(zhèn)痛負(fù)荷劑量。 緩釋制劑： 確定鎮(zhèn)痛負(fù)荷劑量后， 該用緩控釋制劑 維持。對突發(fā)疼痛加用即釋嗎啡或肌注 嗎啡。 通常： 每 12h 60～ 90mg能使 90％癌痛緩解。 三階藥物 ? 羥考酮： 二氫可待因酮 等效劑量：嗎啡：羥考酮＝ 1： 羥考酮控釋片 (奧施康定 ) 精確控釋技術(shù) (1) 藥物吸收呈 雙相吸收峰 ， 38％即時釋放 ,62％緩慢釋放 ,因此用藥后 1小時以內(nèi)可快速起效、平穩(wěn)持續(xù)鎮(zhèn)痛達(dá) 12小時；大多數(shù)病人可以迅速地在 24～ 36小時內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定地控制疼痛。 (2)高效：口服生物利用度達(dá) 87％ ,個體差異小， 鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的 2倍。 三階藥物 ?美沙酮 經(jīng)典脫毒藥 ? 鎮(zhèn)痛作用和嗎啡相當(dāng)或略強，作用時間較嗎啡強。 ? 對神經(jīng)病理性疼痛和嗎啡抵抗的疼痛效果好 ? 耐藥性和依賴性較弱，用于嗎啡依賴的替代性脫 毒治療 三階藥物 ?芬太尼 ：強效阿片類鎮(zhèn)痛藥 等效鎮(zhèn)痛劑量：芬太尼：嗎啡＝ 1： 100 ? 根據(jù)嗎啡每日口服嗎啡劑量得出的芬太尼推薦劑量 芬太尼透皮貼劑每小時釋放的劑量（ ug） = 口服嗎啡日用量（ mg） /d 1/2 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床合理應(yīng)用－原則 ① 必須對疼痛做出正確的鑒別診斷，對疼痛的原因和性質(zhì)做出明確的判斷，對疼痛的強度 (輕、中、重 )做出評估 ② 根據(jù)個體化給藥原則選擇理想的鎮(zhèn)痛藥和給藥途徑。按階梯選用藥物，對急性疼痛可選擇短效藥物，對慢性疼痛可選用長效藥物，對難治的復(fù)雜性疼痛可采用神經(jīng)阻斷、椎管給藥等其他有效措施。 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床合理應(yīng)用－原則 ③ 規(guī)范化使用疼痛分級法 (國際上常用 1～ 10數(shù)字疼痛量表 )來確定藥物的起始劑量，必要時采用滴定法逐漸調(diào)整劑量，達(dá)到藥物發(fā)揮最大的療效，不良反應(yīng)降至最低。 ④ 必要時聯(lián)合用藥或輔助使用鎮(zhèn)靜催眠藥，抗焦慮藥。 ⑤ 針對不良反應(yīng)采取及時有效措施加以治療或預(yù)防。 ? 臨床鎮(zhèn)痛藥分為哪三大類？ ? 舉出評估疼痛的 2種方法 ? 臨床治療癌痛最經(jīng)典，研究最深入的藥物是？ ? 什么是嗎啡最嚴(yán)重，可致死的副作用？ ? 哌替啶不用于緩解慢性癌痛是因為代謝物 ———— 有潛在腎毒性。 ? 嗎啡與芬太尼的等效劑量比是 ———— ? 奧施康定是 —————— 的控釋片 ? 芬太尼的緩釋新劑型有 ———— ， ————， ———— 。 ? 過量服用對乙酰氨基酚會對人體 ____造成損害 ? 磺胺藥物過敏禁服的 NSAIDS是 _____ ? ______在關(guān)節(jié)組織中的濃度腳血中高。 ? 2歲以下兒童疼痛評估用 ______法