【正文】 8181。g/ml S 200～ 400 mg/d 816181。g/ml I 400～ 800 mg/d 1632181。g/ml R ＞ 800 mg/d Hopenthal et al, Diagn Microb Infect Dis, 2022, 48:153160 MIC 藥敏表型 劑量 2022IDSA指南念珠菌病的推薦治療念珠菌血癥 首選治療 備選治療 評論 念珠菌血癥 (非粒缺 ) (1) 氟康唑 (AI) 800mg (12mg/kg) +400 mg (6 mg/kg) Qd (2) 棘白菌素 * (AI) (1) 兩性霉素 B脂質(zhì)體 (AI) 3–5 mg/kg Qd (2) 兩性霉素 B (AI) –1 mg/kg Qd (3) 伏立康唑 (AI) 400 mg (6 mg/kg) X 2 +200 mg (3 mg/kg) Bid (1) 近期使用過唑類藥物的中重度患者推薦選棘白菌素 (2)棘白菌素初始治療的患者 ,如癥狀穩(wěn)定且對氟康唑敏感建議轉(zhuǎn)換為氟康唑治療 (3)盡可能拔去所有靜脈內(nèi)導管 (4)療程：至初次血培養(yǎng)陰性且相關(guān)癥狀體征消失后 14天 念珠菌血癥 (粒缺 ) (1) 棘白菌素 (AII) (2) 兩性霉素 B脂質(zhì)體 (AII) 3–5 mg/kg Qd (1) 氟康唑 (BIII) 800mg (12mg/kg) +400 mg (6 mg/kg) Qd (2) 伏立康唑 (BIII) 400 mg (6 mg/kg) X 2 +200 mg (3 mg/kg) Bid (1)多數(shù)患者推薦棘白菌素或兩性霉素 B脂質(zhì)體 (2)氟康唑推薦用于近期未使用過唑類藥物且病情較輕的患者 (3)當需要覆蓋霉菌時 ,推薦使用伏立康唑 (4)可考慮拔去靜脈內(nèi)導管 (5)療程： 至初次血培養(yǎng)陰性、相關(guān)癥狀體征消失且中性粒細胞計數(shù)恢復后 14天 *棘白菌素成人治療劑量 : 阿尼芬凈 200mg+100mg Qd。 卡泊芬凈 70mg+50mg Qd。 米卡芬凈 100mg Qd Pappas PG et al. Clinical Infectious Diseases 2022。 48:503–35. 2022 IDSA 指南念珠菌病的推薦治療 疑似為念珠菌病的 經(jīng)驗性抗真菌治療 首選治療 備選治療 評論 疑似 為念珠菌病的經(jīng)驗性抗真菌治療 (非粒缺 ) (1) 氟康唑 (BIII) 800mg (12mg/kg) +400 mg (6 mg/kg) Qd (2) 棘白菌素 (BIII) (1) 兩性霉素 B脂質(zhì)體 (BIII) 3–5 mg/kg Qd (2) 兩性霉素 B (BIII) –1 mg/kg Qd (1)中重度患者和 /或近期使用過唑類藥物者推薦選棘白菌素 (2)患者選擇需基于臨床高危因素、血清學試驗和培養(yǎng)結(jié)果 (3)療程尚無定論 ，但當培養(yǎng)和 /或血清學試驗結(jié)果陰性時應停止治療 疑似為念珠菌病的經(jīng)驗性抗真菌治療 (粒缺 ) (1)兩性霉素 B脂質(zhì)體 (AI) 3–5 mg/kg Qd (2)卡泊芬凈 (AI) 70mg+50mg Qd (3)伏立康唑 (BI) 400 mg (6 mg/kg) X 2 +200 mg (3 mg/kg)Q12h (1) 氟康唑 (BI) 800mg (12mg/kg) +400 mg (6 mg/kg) Qd (2) 伊曲康唑 (BI) 200 mg (3 mg/kg) Bid (1)對于多數(shù)粒缺患者 ,建議在持續(xù)發(fā)熱 4天且抗生素治療無效時開始經(jīng)驗性抗真菌治療 (2)血清學診斷試驗和 CT有助于診斷 (3)若先前已使用唑類藥物進行預防治療 ,則不推薦使用唑類藥物進行經(jīng)驗治療 Pappas PG et al. Clinical Infectious Diseases 2022。 48:503–35. 2022 IDSA 指南念珠菌病的推薦治療 慢性播散性念珠菌病 首選治療 備選治療 評論 慢性播散性念珠菌病 (1)病情穩(wěn)定患者 : 氟康唑 400mg(6mg/kg) Qd (AIII) (2)病情嚴重患者 : 兩性霉素 B脂質(zhì)體 35mg/kg Qd (AIII) 或兩性霉素 B (AIII) 待病情穩(wěn)定后換為氟康唑治療 (BIII) 棘白菌素治療數(shù)周后轉(zhuǎn)換為氟康唑(BIII) (1)兩性霉素 B脂質(zhì)體或兩性霉素 B治療數(shù)周后病情穩(wěn)定時推薦轉(zhuǎn)換為氟康唑治療 (2)療程 : 持續(xù)至病變消失 (通常需要幾個月 )并且應在免疫抑制階段 (如化療、移植 )維持治療 中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病 首選治療 備選治療 評論 中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病 兩性霉素 B脂質(zhì)體 35 mg/kg Qd 177。 氟胞嘧啶 25mg Qid 數(shù)周后 轉(zhuǎn)換為氟康唑 400800mg (612mg/kg) Qd (BIII) 無法耐受兩性霉素B脂質(zhì)體的患者 : 氟康唑 400800mg (612mg/kg) Qd (1)療程 : 持續(xù)至所有相關(guān)癥狀體征、腦脊液異常和影像學異常消失 (2)推薦去除腦室內(nèi)導管 Pappas PG et al. Clinical Infectious Diseases 2022。 48:503–35. 氟康唑在 2022 年 IDSA 指南中的地位 ?非粒缺念珠菌血癥 ?非粒缺念珠菌病經(jīng)驗性抗真菌治療 ?慢性播散性念珠菌病病情穩(wěn)定者 ?泌尿系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)念珠菌感染 ?皮膚粘膜念珠菌感染 ?兩性霉素 B或棘白菌素治療穩(wěn)定后的序貫用藥 首 選 氟 康 唑 侵襲性曲菌病的靶向治療推薦 IDSA 2022 狀態(tài) 首 選 可 選 轉(zhuǎn)為口服 初始 伏立康唑 6mg/kg q12h iv d1 LAmB 伏立康唑 治療 4mg/kg q12h iv d2起（ AⅠ ） 3~5mg/kg/d iv（ BⅠ ） 400mg/d （ AⅠ ） （首選） 或伊曲康唑 400mg/d （ BⅡ ） 難治 卡泊芬凈 70mg iv d1 同上 性（ 50mg iv d2起（ BⅡ ） 補救） 或伏立康唑劑量同初始治療（ BⅡ ） （未用伏立康唑為初始治療的） 或 LAmB劑量同初始治療（ BⅡ ） 危重患者 卡泊芬凈聯(lián)合伏立康唑 聯(lián)合到臨床情況穩(wěn)定 （聯(lián)合） 或聯(lián)合 LAmB（劑量同初始治療） （ CⅡ ） ?單一品種靜脈治療 ?同上口服（ CⅢ ） 早期積極治療 經(jīng)驗治療 靶向預防 一般預防 確診治療 多種措施 高危因素＋特定藥物 預防與治療的統(tǒng)一 嚴密監(jiān)視、把握時機 原發(fā)或輕癥繼發(fā) IFD 用藥策略要點小結(jié) 抗真菌藥物對器官功能的影響 B 兩性霉素 B脫氧膽酸鹽抗菌譜廣，但毒副作用多 ,使用過程中常出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、靜脈炎、低鉀血癥及肝腎功能損害等毒性反應。 兩性霉素 B含脂制劑注射相關(guān)并發(fā)癥少，腎毒性明顯降低，肝毒性無明顯差異。 兩性霉素 B脂質(zhì)體的腎毒性及注射相關(guān)并發(fā)癥最少 兩性霉素 B膽固醇復合體的腎毒性發(fā)生率較高，寒戰(zhàn)、發(fā)熱等注射相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也高于兩性霉素 B脂質(zhì)體 抗真菌藥物對器官功能的影響 唑類抗真菌藥有肝臟毒性，氟康唑?qū)Ω文I功能的影響相對較小，是目前臨床最常用的抗真菌藥。 伊曲康唑?qū)Ω文I等器官的功能有一定影響，但腎毒性明顯低于兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽，其引起肝損害多表現(xiàn)為膽汁淤積。 伏立康唑與兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽相比，肝腎毒性明顯減少，其肝毒性具有劑量依賴性 ,伏立康唑可出現(xiàn)短暫視覺障礙和幻覺，停藥后多可恢復。 抗真菌藥物對器官功能的影響 卡泊芬凈、米卡芬凈主要在肝臟代謝，可引起肝功能的異常，但腎毒性明顯低于兩性霉素 B脫氧膽酸鹽。 米卡芬凈的不良反應與卡泊芬凈類似，可導致血膽紅素增高，但幾乎不影響腎功能 。 ? 推薦意見 8：抗真菌藥物治療應充分考慮基礎肝腎功能狀態(tài)以及藥物對肝腎功能的影響。 (E級 ) 肝功能不全時藥物的選擇 ? 唑類藥物轉(zhuǎn)氨酶輕度升高可在密切監(jiān)測肝功能的基礎上繼續(xù)用藥；轉(zhuǎn)氨酶升高達正常 5 倍以上應考慮停藥 ? 卡泊芬凈在輕度肝功能障礙 (ChildPugh 5～ 6分 )時不需減量，中度肝功能障礙 (ChildPugh7～ 9分 )時需減量至35mg/d，若存在重度肝功能障礙應考慮進一步減量或停藥。 腎功能障礙時藥物的選擇 ? 氟康唑肌酐清除率 50ml/min，不需調(diào)整， 50ml /min劑量減半； ? 伊曲康唑肌酐清除率 30ml/min時，不推薦靜脈給藥 ，可考慮改為口服用藥，空腹服用可提高生物利用度 ； ? 伏立康唑肌酐清除率 50ml/min時，不推薦靜脈給藥 ，可考慮改為口服用藥 ； ? 卡泊芬凈主要在肝臟代謝，腎功能障礙患者無需調(diào)整劑量 兩性霉素 B ?推薦意見 9：延長兩性霉素 B脫氧膽酸鹽注射時間可增加患者對藥物的耐受性，減少腎毒性。 (C級 ) 24小時持續(xù)靜脈注射兩性霉素 B脫氧膽酸鹽可作為治療IFI的手段 ； 應用兩性霉素 B 時，應盡量避免合并應用有肝腎毒性的藥物。 血液透析時抗真菌藥物的應用 ? 兩性霉素 B含脂制劑蛋白結(jié)合率高，血液濾過時不需調(diào)整劑量； ? 氟康唑蛋白結(jié)合率低，每次透析后常規(guī)劑量給藥一次； ? 伊曲康唑的蛋白結(jié)合率 99%，故血液透析時伊曲康唑給藥劑量不變； ? 伏立康唑主要在肝臟代謝，血液透析和血液濾過時不需調(diào)整劑量； ? 卡泊芬凈主要在肝臟代謝，血液濾過和血液透析時亦無需調(diào)整劑量。 ICU侵襲性真菌感染預治療 ? 免疫調(diào)節(jié)治療主要包括胸腺肽 α 白細胞介素、粒細胞集落刺激因子、粒 巨噬細胞集落刺激因子和巨噬細胞集落刺激因子、粒細胞輸注等。 ?免疫調(diào)節(jié)治療的目的是增加中性粒細胞 ,吞噬細胞的數(shù)量 ,激活 中性粒細胞 ,吞噬細胞和樹突狀細胞的殺真菌活性 ,增強細胞免疫 ,縮短中性粒細胞減少癥的持續(xù)時間 . ICU侵襲性真菌感染預治療 ?外科治療 ?有些 IFI需要外科手術(shù)治療 ,如曲霉腫 ,外科摘除是明確的治療方法 。 ?對鼻竇感染的治療應聯(lián)合藥物與外科方法 . ?外科清創(chuàng)術(shù)與引流在治療中十分重要 . ICU侵襲性真菌感染預治療 ?總之 ,IFI的治療應該根據(jù)感染真菌的種類 , 部位 ,階段及患者的自身狀態(tài)采取相應的治 療策略和方法 .