【正文】 41抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題 應(yīng)用程序 盡量先應(yīng)用殺菌劑，后用抑菌劑 。頭孢菌素 +大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 ① 頭孢類主要在細(xì)胞外液發(fā)揮抗菌作用，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)濃度較少，不適合于殺滅細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌，大環(huán)內(nèi)酯類在細(xì)胞內(nèi)濃度高，在各類細(xì)胞內(nèi)均有蓄積，可抑制或殺滅細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌 (支原體等 )； ②頭孢類主要殺滅繁殖期細(xì)菌，大環(huán)內(nèi)酯類抑制靜止期細(xì)菌； ③ 抗菌作用機制不同，頭孢類作用于細(xì)胞壁，大環(huán)內(nèi)酯類作用于核蛋白體； ④ 抗菌譜更趨廣泛，包括支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等。 尤其用于COPD、 CAP、 Hp感染。 王睿 .臨床抗感染藥物治療學(xué) [M].北京人民衛(wèi)生出版社， 2022， 61.* 42抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題 聯(lián)合應(yīng)用有效的中成藥 中醫(yī)科學(xué)院東直門醫(yī)院采用扶正透邪藥用于銅綠假單胞菌感染 (n=29),對不同組別死亡率進(jìn)行觀察 ,死亡率降低 50% (，95％ ～ ， P0． 01)。體外運用肉湯二倍稀釋法頭孢他啶 MIC為 64μ g/ml，聯(lián)合空白血清 MIC為 64μ g/ml ，聯(lián)合藥液 MIC為 32μ g/ml。劉清泉，孔令博，高潔，等 .扶助正透邪法干預(yù)多重耐藥菌株感染的理論和實驗研究 [J].中國醫(yī)院用藥評價與分析雜志， 2022， 11(9)： 773. 血必凈重癥肺炎導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征 (n=424)顯著降低重癥肺炎者的死亡率 (%%， 95％ ～ ，P0． 01)， 快速降低高熱者體溫 ,顯著改善 MODS評價分 (， P=0． 0087)， 減少機械通氣天數(shù) ( ， P=0． 0228)和抗生素使用天數(shù) (，P=0． 0277)紅日公司 .血必凈注射液資料（未發(fā)表）* 43抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題 應(yīng)對 :阿奇霉素 阿奇霉素的血漿半衰期極長 (48～ 72h)， 其特點:① 在體內(nèi)廣泛分布，組織細(xì)胞內(nèi)濃度為血漿濃度的10～ 100倍 。 ② 有特異靶向轉(zhuǎn)運作用，可進(jìn)入細(xì)胞和組織間質(zhì)，并高度 蓄積于 吞噬細(xì)胞內(nèi)，通過趨化作用使藥物釋放 和外排 至感染部位 。 ③ 在前列腺、子宮、陰道組織濃度可多倍超過沙眼衣原體的 MIC，可維持治療水平 10d以上 。④ 對呼吸道感染的細(xì)菌有明顯 PAE。 不宜長時間連續(xù)服用 (5d)，達(dá)到過飽和血漿濃度后必須停藥 2d。 許恒忠 .以藥代 /藥效動力學(xué)相關(guān)參數(shù)為依據(jù)優(yōu)化抗菌藥物的治療方案 [J].中國社區(qū)藥師雜志， 2022， 25(371)： 15.* 44抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題 (DeEscalation Thrapy) 細(xì)菌感染在 血液病、器官移植、腦膜炎、 HAP、 VAD、 COPD、哮喘 急性發(fā)作中起到重要作用，但應(yīng)考慮致病菌與宿主、定植菌關(guān)系，同一細(xì)菌不同菌株間的基因組不同可致感染后的病情不同。應(yīng)根據(jù)病原體、肺功能(FVE1)、心 肝腎 基礎(chǔ)疾病、病情、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況盡早選用抗生素 (嚴(yán)重感染的初期階段 )。一旦決定使用抗菌藥物，需進(jìn)行分層以選擇適 適宜 抗 生素 ；最佳的抗菌治療依賴于正確的診斷 。 應(yīng)分層選用 ，包括 β 內(nèi)酰胺類、 糖肽類、碳青霉烯、 氟喹諾酮和大環(huán)內(nèi)酯類 ，疑有銅綠假單胞菌和 /或其他腸道細(xì)菌感染，考慮聯(lián)合治療。 * 45抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題 對危險人群 ： 年齡大、肺功能差、有心肺疾病、糖尿病、 吸煙史、病程長、急性反復(fù)發(fā)作、每年 COPD加重次數(shù)高發(fā)、重度氣流受阻、氣道高反應(yīng)者應(yīng)及早應(yīng)用抗菌藥物，同時依據(jù)病情嚴(yán)重程度分級， 選擇適宜的抗生素進(jìn)行最處初經(jīng)驗性治療，及早 應(yīng)用廣譜、強效、耐酶抗生素 (降階梯治療 )， 如碳青霉烯類、單酰胺環(huán)類、糖肽類、 β 內(nèi)酰胺類 +β 內(nèi)酰胺 酶抑制劑等 ，同步做標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、藥敏試驗，一旦確立細(xì)菌，盡快選擇有針對性的抗生素。以便： (1)挽救生命，提高生存率； (2)降低細(xì)菌耐藥性； (3)節(jié)約治療費用和縮短治療周期。 Thepinwheel symbol are tredemarks of merck amp。co, station ,2022,W9415ss * 46抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題一項研究 (n=655) 證實：適宜的降階梯治療可降低全因死亡率和感染死亡率 (%vs 43%,23%vs 17%)* 47抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題 =轉(zhuǎn)換療法 (Switch therapy) 當(dāng)病情穩(wěn)定時 (體溫、血象正常、感染相關(guān)癥狀被控制、無細(xì)菌耐藥風(fēng)險、無并發(fā)癥 )， 及早從腸外給藥 (靜脈 )轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜咕?物 的方法 。治療益處：(1)縮短 平均住院天數(shù) ； (2)減少給藥困難； (3)節(jié)約經(jīng)費 和成本 。(4)減少院內(nèi)感染和減少不良反應(yīng)。 以社區(qū)獲得性肺炎為例，開始使用頭孢唑肟靜滴(1g， bid)或頭孢曲松 (1g， qd)。正常 即改 “ 轉(zhuǎn)換療法 ” 口服頭孢克肟 (400mg， qd)。結(jié)果 75例 (平均 63歲男性 )中 33例用頭孢唑肟靜 滴 平均 ， 42例用頭孢曲松靜 滴 平均 。治愈率為 99％，未采用轉(zhuǎn)換療法前平均住院天數(shù) 6d，采用此法后平均 4d。* 48抗菌藥臨床應(yīng)用若干問題 頭孢噻肟 — 頭孢呋辛酯、頭孢泊肟酯頭孢他定 — 阿莫西林克拉維酸鉀頭孢曲松 — 頭孢克肟酯氨芐西林 舒巴坦 — 阿莫西林克拉維酸鉀紅霉素 — 阿奇霉素、克拉霉素左氧氟沙星、加替沙星 — 莫西沙星、* 49抗菌藥物的科學(xué)管理五、抗菌藥物應(yīng)用的管理依據(jù)? 藥品說明書 ?《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》?《 中國國家處方集 (CNF)》 (2022年版 ) 是國家規(guī)范處方行為和指導(dǎo)合理用藥的法定專業(yè)性文件 (藥品治療標(biāo)準(zhǔn) ) ?衛(wèi)生部 《 處方管理辦法 》 、抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則 。圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指導(dǎo)原則 (草案 )；抗菌藥物臨床應(yīng)用整治活動； ?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿） ?疾病治療路徑。中國國家處方集編委會 .中國國家處方集 [M].2022年 1月第 1版，北京， 2022： 106～ 143* 50抗菌藥物的科學(xué)管理* 51* 52抗菌藥物的科學(xué)管理* 53抗菌藥物的科學(xué)管理　　 抗菌藥物是一種珍貴和有限的資源；但同時濫用也危害眾多，輕者損傷局限在個人，重者危害社會，延誤子孫！如不節(jié)制地濫用， 將誘發(fā)細(xì)菌等病原體產(chǎn)生耐藥性，使人類步入 “后抗感染時代 ”，面對感染而無藥可醫(yī)。 所以，每個人都要珍愛和保護(hù)它，合理有效地利用它， 一切有良知的醫(yī)藥工作者，要行動起來，從現(xiàn)在做起，從自己、周圍和社會做起，包括你、我、他！ * 54謝謝各位老師！感謝天津紅日藥業(yè)股份有限公司！祝好人一生平安