【正文】 氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時，病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和 /或二氧化碳蓄積等，應(yīng)結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估，及時調(diào)整治療方案，避免發(fā)生不良事件。無創(chuàng)通氣病人尤其應(yīng)該引起注意。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 監(jiān)測 ? 加強護理及呼吸治療，預(yù)防肺部并發(fā)癥 ? ICU病人長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，應(yīng)盡可能實施 每日喚醒 計劃。觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵其肢體運動與咯痰。在病人接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)加強護理，縮短翻身、拍背的間隔時間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，促進呼吸道分泌物排出，必要時可應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 監(jiān)測 ? 2. 循環(huán)功能 ? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響 ? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化。 ? 阿片類鎮(zhèn)痛藥在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高的病人更易引發(fā)低血壓。芬太尼對循環(huán)的抑制較嗎啡輕，血流動力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量的病人宜選擇 芬太尼 鎮(zhèn)痛。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 監(jiān)測 ? 苯二氮卓類 鎮(zhèn)靜劑（特別是咪唑安定和安定）在給予負荷劑量時可發(fā)生低血壓，負荷劑量給藥速度 不宜過快 。 ? 丙泊酚所致的低血壓與全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關(guān)，老年人表現(xiàn)更顯著， 注射速度和藥物劑量 是導(dǎo)致低血壓的重要因素。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 監(jiān)測 ? α2 受體激動劑 具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動過緩和 /或低血壓。 ? 氟哌利多 具有 α 腎上腺素能受體拮抗作用并直接松弛平滑肌，出現(xiàn)動脈收縮壓降低和代償性心率增快。 ? 氟哌啶醇 可引起劑量相關(guān)的 QT間期延長，增加室性心律失常的危險。 ? 硬膜外鎮(zhèn)痛 引起低血壓 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 監(jiān)測 所有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物稀釋后緩慢靜注 ? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間循環(huán)功能監(jiān)測 ? 嚴密監(jiān)測 BP、 CVP、心率和心電節(jié)律，給予負荷劑量時，注意調(diào)整給藥速度，適當進行液體復(fù)蘇治療，或給予血管活性藥物。 ? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率，應(yīng)結(jié)合臨床綜合評估，充分鎮(zhèn)痛，適當鎮(zhèn)靜，并酌情采取進一步的治療措施。 切忌未予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)治療即直接應(yīng)用肌松藥物慢靜注 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 監(jiān)測 ?3. 神經(jīng)肌肉功能 ? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對神經(jīng)肌肉功能的影響 ? 阿片類鎮(zhèn)痛藥可以加強鎮(zhèn)靜藥物的作用，干擾對重癥病人的病情觀察，并在一些病人中引起幻覺加重煩躁。芬太尼快速靜脈注射可引起胸、腹壁肌肉強直；哌替啶大劑量使用時，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐）。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 監(jiān)測 ? 苯二氮卓 類鎮(zhèn)靜劑可能引起躁動甚至譫妄等反常興奮反應(yīng)。 ? 丁酰苯類 藥物易引起錐體外系反應(yīng)，此與氟哌啶醇的一種活性代謝產(chǎn)物有關(guān)，多見于少年兒童，氟哌啶醇較氟哌利多常見，苯二氮卓類藥物能有效控制錐體外系癥狀。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 監(jiān)測 ? 丙泊酚 可減少腦血流，降低顱內(nèi)壓和腦氧代謝率， 氟哌利多 亦能使腦血管收縮，腦血流減少，顱內(nèi)壓降低，但不降低腦代謝率。此二種鎮(zhèn)靜劑對顱內(nèi)壓升高病人有利，對腦缺血病人需加強監(jiān)測，慎重應(yīng)用。 ? 長時間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評估，應(yīng)堅持 每日喚醒 以評估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 監(jiān)測 ? 神經(jīng)肌肉阻滯治療對神經(jīng)肌肉功能的影響 ? ICU病人出現(xiàn)與神經(jīng)肌肉阻滯治療相關(guān)的不良反應(yīng)大概分為兩類： ? ①神經(jīng)肌肉阻滯延長，與神經(jīng)肌肉阻滯劑或其代謝產(chǎn)物的蓄積相關(guān)，停藥后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)時間可增加50~100%。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 監(jiān)測 ? ② 另一類是急性四肢軟癱性肌病綜合征（ AQMS），表現(xiàn)為急性輕癱、肌肉壞死致磷酸肌酸激酶升高和肌電圖異常三聯(lián)癥。初始是神經(jīng)功能障礙，數(shù)天或數(shù)周后發(fā)展為肌肉萎縮和壞死。 ? AQMS與長時間神經(jīng)肌肉阻滯有關(guān)，應(yīng)強調(diào)每日停藥觀察。其它相關(guān)因素中以皮質(zhì)激素最引人注意，因此，對同時接受神經(jīng)肌肉阻滯和皮質(zhì)激素治療的病人，應(yīng)盡一切努力及早停止使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 監(jiān)測 ? 長時間制動、長時間神經(jīng)肌肉阻滯治療使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動減少，并增加深靜脈血栓（ DVT）形成的危險，應(yīng)給予積極的物理治療預(yù)防深靜脈血栓形成并保護關(guān)節(jié)和肌肉的運動功能。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 監(jiān)測 ? 4. 消化功能： ? 阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制腸道蠕動導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣；酌情應(yīng)用刺激性瀉藥可減少便秘，止吐劑尤其是氟哌利多能有效預(yù)防惡心、嘔吐。 ? 肝功能損害可減慢苯二氮卓類藥物及其活性代謝產(chǎn)物的清除，肝酶抑制劑也會改變大多數(shù)苯二氮卓類藥物代謝，肝功能障礙或使用肝酶抑制劑的病人應(yīng)及時調(diào)節(jié)劑量。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 監(jiān)測 ? 胃腸粘膜損傷是非甾體抗炎藥最常見的不良反應(yīng)，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴重者可致穿孔或出血。 ? 預(yù)防措施包括對有高危因素的病人宜慎用或不用；選擇不良反應(yīng)較小的藥物或劑型；預(yù)防性使用 H2受體拮抗劑和前列腺素 E制劑。 ? 非甾體抗炎藥還具有可逆性肝損害作用，特別是對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 監(jiān)測 ?5. 代謝功能 ? 大劑量嗎啡可興奮交感神經(jīng)，促進兒茶酚胺釋放，肝糖原分解增加，血糖升高。 ? 丙泊酚長時間或大劑量應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測血 甘油三脂 水平。 ? 丙泊酚輸注綜合征 發(fā)生在長時間大劑量應(yīng)用丙泊酚的病人 (5 mg/kg/h)，表現(xiàn)為進展性心臟衰竭、心動過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。立即停藥并進行血液凈化治療，同時加強對癥支持。 ?6. 腎功能： ? 嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起尿潴留。 ? 氯羥安定的溶劑丙二醇具有一定的毒性作用，大劑量長時間輸注時可能引起急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過高狀態(tài)。 ? 非甾體抗炎藥可引發(fā)腎功能損害，尤其低血容量或低灌注病人、高齡、既往有腎功能障礙的病人用藥更應(yīng)慎重。 ? 7. 凝血功能 非甾體抗炎藥可抑制血小板凝聚導(dǎo)致出血時間延長，大劑量引起低凝血酶原血癥，可考慮補充維生素 K以防治。 ? 8. 免疫功能 長期使用阿片樣物質(zhì)或阿片樣物質(zhì)依賴成癮病人中免疫功能普遍低下 , 疼痛作為應(yīng)激本身對機體免疫功能有抑制作用。在進行疼痛治療時，鎮(zhèn)痛藥物能夠緩解疼痛所致的免疫抑制，同時鎮(zhèn)痛藥物本身可導(dǎo)致免疫抑制，如何調(diào)節(jié)好疼痛、鎮(zhèn)痛藥物、免疫三者之間關(guān)系尚需深入研究。 謝 謝！