【正文】 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)該是目標(biāo)指導(dǎo)的治療 ?下一步努力目標(biāo)：全輕度（監(jiān)測） 全：iPAD 輕：DIS or 計劃鎮(zhèn)靜 何謂“度”：調(diào)諧代謝—器官功能呼應(yīng) 減少痛苦—盡可能舒適A1S 保護(hù)中樞—維持自主NH調(diào)節(jié) 如何適度(sh236。d249。)：加強(qiáng)鎮(zhèn)痛協(xié)同減量（1+1＞2） 加強(qiáng)監(jiān)測主觀→客觀人→儀器 多重途徑iPAD GABA+nonGABA Do no harm：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜從“兩極”趨向“適度”,第九十六頁，共一百一十四頁。,總結(jié)(zǒngji233。),鎮(zhèn)靜治療利弊均有—雙刃劍 凡鎮(zhèn)靜易過度—利v.s. 弊 趨利避害：（客觀(k232。guān)）監(jiān)測+（主觀）評估 每日中斷鎮(zhèn)靜在現(xiàn)實(shí)中暫且仍然是需要的 連續(xù)監(jiān)測+滴定以適度 無監(jiān)測勿鎮(zhèn)靜！,第九十七頁，共一百一十四頁。,重癥腦損傷患者界定為：因顱腦創(chuàng)傷、出血和缺血性腦卒中、缺血缺氧腦病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤或其他疾病(j237。b236。ng)引起的腦損傷患者，需要重癥加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)測和治療者.,第九十八頁，共一百一十四頁。,共識意見1：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療(zh236。li225。o)的重要組成部 分。腦損傷患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，除提高患者舒適 度、減輕應(yīng)激反應(yīng)、利于醫(yī)療護(hù)理操作外，更為重要的是腦保 護(hù)作用。(證據(jù)級別高、推薦級別強(qiáng)) 共識意見2：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是低溫治療的常規(guī)輔助用 藥，鎮(zhèn)靜藥物也是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物之一。(證據(jù) 級別高、推薦級別強(qiáng)) 共識意見3：大劑量鎮(zhèn)靜藥物，尤其是巴比妥類藥物，常 作為其他內(nèi)科和外科治療手段無效時的挽救性治療措施，用 于難治性顱高壓的控制。(證據(jù)級別低、推薦級別弱),第九十九頁，共一百一十四頁。,重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)遵循危重患者總的原則，即應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑前應(yīng)首先控制疼痛，糾正生理學(xué)異常(如低氧血癥、低血壓和低血糖等)。當(dāng)以控制躁動為主要目的時，應(yīng)定時(d236。nɡ sh237。)監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度，宜維持較淺的鎮(zhèn)靜深度.,第一百頁，共一百一十四頁。,加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(jiān c232。)的主要目的在于避免鎮(zhèn)靜過深。2013年SCCM鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦，對于機(jī)械通氣患者，可采用鎮(zhèn)靜藥物的每日中斷策略(DIS)或淺鎮(zhèn)靜策IB。,第一百零一頁，共一百一十四頁。,鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測在危重患者中的重要性已經(jīng)獲得廣泛認(rèn) 同，將患者維持于較淺的鎮(zhèn)靜深度是最新指南的特點(diǎn)(t232。diǎn)。目前 臨床仍主要應(yīng)用主觀評分系統(tǒng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評價，其中應(yīng)用最多、信度和效度最好的評分系統(tǒng)為里士滿躁動鎮(zhèn)靜評分(RAss)和鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)(B)。 鎮(zhèn)靜深度的客觀監(jiān)測手段，主要是量化腦電圖(qEEG)監(jiān)測技術(shù)，包括腦電雙頻指數(shù)(BIS)、Narcotrend指數(shù)(NI)、腦狀態(tài)指數(shù)(CSI)、聽覺誘發(fā)電位(AEPs)和熵指數(shù)(sE),第一百零二頁，共一百一十四頁。,共識意見4：重癥腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程 中，應(yīng)建立多元化監(jiān)測理念。當(dāng)患者出現(xiàn)意識變化時，應(yīng)仔細(xì)鑒別(ji224。nbi233。)原因，盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化。(證據(jù)級別中、推 薦級別強(qiáng)) 共識意見5：應(yīng)建立重癥腦損傷患者定時意識評估常 規(guī)，其中應(yīng)包括意識評估量表(如GCS)、瞳孔觀察和神經(jīng)系 統(tǒng)體檢。應(yīng)建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)。(證據(jù)級別高、推薦級別強(qiáng)) 共識意見6：應(yīng)建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測和疼 痛評估常規(guī)。(證據(jù)級別高、推薦級別強(qiáng)),第一百零三頁，共一百一十四頁。,共識意見7：針對非腦損傷患者群體的研究提示，信度 和效度最好的鎮(zhèn)靜深度評估工具包括RASS和SAS。對于存 在主觀表達(dá)障礙的非腦損傷患者，推薦應(yīng)用疼痛的行為學(xué)評 估系統(tǒng)，其中信度和效度最好的包括BPS和CPOT。對于腦損 傷患者，有研究顯示NVPS可行?？蛇x擇(xuǎnz233。)這些鎮(zhèn)靜和疼痛評估 工具應(yīng)用于重癥腦損傷患者。(證據(jù)級別低、推薦級別弱) 共識意見8：重癥腦損傷患者實(shí)施DIS的有效性和安全 性尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)，目前不宜廣泛開展。停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn) 靜藥物時，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測和評估。(證據(jù)級別低、推薦級別強(qiáng)),第一百零四頁，共一百一十四頁。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物(y224。ow249。)選擇,腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)遵循兩個基本原則， 即對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無附加損害且藥物作用能夠快速(ku224。i s249。)消除。腦 損傷患者常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、苯二氮蕈類、巴比 妥類和阿片類藥物。近年來，右美托咪定應(yīng)用于腦損傷患者 的研究逐漸增多。到目前為止，尚無研究證實(shí)任何一種鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜藥物具有絕對的選擇優(yōu)勢。,第一百零五頁，共一百一十四頁。,對于機(jī)械通氣患者建議使用非苯二氮類 右美托咪定，以改善(gǎish224。n)臨床預(yù)后2B,第一百零六頁，共一百一十四頁。,共識意見9：目前尚無證據(jù)支持何種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物最適 合于腦損傷患者(hu224。nzhě)。目前常用于重癥腦損傷患者(hu224。nzhě)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥 物包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼和嗎啡。(證據(jù)級別低、推薦 級別弱) 共識意見10：當(dāng)預(yù)計將于短時間內(nèi)進(jìn)行意識評估時，低 劑量丙泊酚持續(xù)靜脈注射可能是合理的選擇。而當(dāng)預(yù)計近期 無需進(jìn)行意識評估時，瞇達(dá)唑侖則可能是合理的選擇。(證據(jù) 級別低、推薦級別弱) 共識意見11：對于超短效阿片類藥物瑞芬太尼和高選 擇中樞曉一2受體激動劑右美托咪定在腦損傷患者中的應(yīng)用， 尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。(證據(jù)級別低、推薦級別弱),第一百零七頁，共一百一十四頁。,痛鎮(zhèn)靜治療在難治性顱高壓中的作用 顱內(nèi)壓升高患者對降顱壓治療措施的反應(yīng)性也是決定 轉(zhuǎn)歸的重要因素。難治性顱高壓的定義目前尚未統(tǒng)一。一 部分文獻(xiàn)將內(nèi)科治療手段無效的顱內(nèi)壓升高歸為難治性顱 高壓[55]。多數(shù)研究將難治性顱高壓定義為基礎(chǔ)治療(氣道、通 氣、氧合和循環(huán)支持)、腦脊液引流(yǐnli)以及滲透治療無法控制的 顱內(nèi)壓升高[57]。這時應(yīng)啟動二線降顱壓措施，主要包括低溫 治療、大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物和去骨瓣減壓術(shù)。但到目前為止， 尚無確定性證據(jù)支持任何一種治療手段可改善患者轉(zhuǎn)歸。,第一百零八頁，共一百一十四頁。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在低溫治療中的應(yīng)用 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物常用于低溫治療過程(gu242。ch233。ng)中，目的在于輔助降溫并預(yù)防和控制寒戰(zhàn)。盡管如此，目前尚無低溫治療期間應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的共識.,第一百零九頁，共一百一十四頁。,痛鎮(zhèn)靜藥物(y224。ow249。)在低溫治療中的應(yīng)用 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物常用于低溫治療過程中，目的在于輔助降 溫并預(yù)防和控制寒戰(zhàn)。盡管如此，目前尚無低溫治療期間應(yīng) 用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的共識。,第一百一十頁，共一百一十四頁。,神經(jīng)外科常用冬眠(dōngmi225。n)方 氯丙嗪50mg 異丙嗪50mg 哌替啶100mg呼吸衰竭者禁用 氯丙嗪50 mg異丙嗪50mg 用于輕癥,第一百一十一頁，共一百一十四頁。,13：腦損傷患者的低溫治療過程中應(yīng)輔助鎮(zhèn) 痛鎮(zhèn)靜和肌肉松弛藥物。臨床應(yīng)用中需注意的是切忌單獨(dú)以肌肉松弛藥物輔助低溫治療。(證據(jù)級別中、推薦(tuīji224。n)級別高) 14：低溫治療常用鎮(zhèn)靜藥物為咪達(dá)唑侖和丙泊酚，常用鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼。冬眠合劑可用于低溫治療輔助用藥，應(yīng)注意患者循環(huán)狀況。(證據(jù)級別低、推薦級別弱),第一百一十二頁，共一百一十四頁。,祈予指正(zhǐzh232。ng),?,113,第一百一十三頁，共一百一十四頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),從指南到實(shí)踐：ICU中成人(ch233。ng r233。n)病人疼痛、躁動和譫妄的處理 (2013)。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。伴有或不伴有躁動狀態(tài)。還可以出現(xiàn)整個白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥?！艨焖倏刂疲贺?fù)荷量（快速靜脈推注）,第一百一十四頁，共一百一十四頁