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2025-01-09 04:59本頁(yè)面
【正文】 的處理 螺 內(nèi)酯 是一種雄激素抑制劑 ， 結(jié)構(gòu)與睪酮相近 ， 主要通過(guò)與循環(huán)雄激素競(jìng)爭(zhēng)受體發(fā)揮抗雄激素作用 。此外可以抑制細(xì)胞色素 P450 C17酶活性 ， 減少卵巢和腎上腺的雄激素合成 ， 并可抑制皮 5 a還原酶活性 ，還可通過(guò)促進(jìn)外周組織中雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化 ， 增加雄激素的分解代謝 。 因?yàn)槁輧?nèi)酯的作用機(jī)制與口服避孕藥不同 ， 兩種藥物聯(lián)合治療可提高療效 。 劑量通常是從每天 25 mg的低劑量開(kāi)始逐漸增加 ， 3周后增加至每天 100～ 200 mg。 該藥對(duì)腎上腺抑制不明顯 ， 可長(zhǎng)期使用 。 抗多毛作用出現(xiàn)較慢 ， 一般在 6個(gè)月可明顯起效 。 不良反應(yīng) 輕微 。 氟 他胺 ( flutamide )是一種有效的非類(lèi)固醇選擇性抗雄激素藥物 ， 能夠抑制雄激素與其靶組織的核受體結(jié)合 ， 直接阻斷雄激素受體 ， 對(duì)睪酮的生物合成也有弱的抑制作用 。 氟他胺不影響血清雌激素 、 孕激素和糖皮質(zhì)激素水平 ， 也無(wú)抗促性腺激素作用 ， 因此是一種純粹的抗雄激素藥物 。 研究證實(shí)其療效優(yōu)于螺內(nèi)酯 ， 但不良反應(yīng)更少 。 每天 250 mg， 單獨(dú)或與 OCs聯(lián)合用藥 ， 都被認(rèn)為可明顯改善 PCOS患者的多毛和痤瘡 。 大多數(shù)患者單獨(dú)用藥 3個(gè)月以上癥狀改善明顯 ， 但血清雄激素水平無(wú)變化 。 然而 ， 氟他胺有潛在的肝毒性 ， 可以導(dǎo)致 10％ 的患者轉(zhuǎn)氨酶升高 。 因此在服藥期間要定期監(jiān)測(cè)肝功能 。 非 那雄胺 (finasteride)是特異性 Ⅱ 型 5 a 還原酶抑制劑 ， 特異地競(jìng)爭(zhēng)性抑制 5a還原酶 ， 明顯降低血二氫睪酮和 3a葡萄糖醛酸雄烯二酮水平 ， 不影響循環(huán)中促性腺激素 、 雌激素 、 雄激素和 SHBG水平 ， 是治療多毛癥的一種有效藥物 。 每天 5 mg口服 ， 3～ 6個(gè)月可減少多毛 ， 聯(lián)合達(dá)英 35用藥可以放大 OCs治療多毛的作用 ， 并縮短治療周期 。 四 、 無(wú)生育 要求 PCOS患者 的處理 （ 四 ） 胰島素增敏劑 ： （ 1） 二甲雙胍：被廣泛應(yīng)用于 PCOS患者中 ， 在改善糖代謝方面起到重要作用：可以抑制肝糖原合成 ， 增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用 ， 抑制糖異生和糖原分解；在受體后水平增強(qiáng)胰島素敏感性 ， 減少餐后胰島素分泌 ， 改善胰島素抵抗；同時(shí)還可直接抑制 PCOS患者卵巢和腎上腺的雄激素合成 ， 并促進(jìn) SHBG的合成 ， 從而間接降低 LH和雄激素水平 ， 有助于降低 17羥孕酮水平還可以增加患者對(duì)促排卵藥物的敏感性 。 單用二甲雙胍或聯(lián)合克羅米芬使肥胖 PCOS患者的排卵率提高到 90%。 已有研究表明 ， PCOS應(yīng)用二甲雙胍也是安全有效的 。Glueck報(bào)道二甲雙胍聯(lián)合高蛋白質(zhì) 、 低碳水化合物飲食治療青春期 PCOS， 6個(gè)月后 91%的女孩恢復(fù)正常月經(jīng)周期 ， 82%的患者體重減輕 。 Ibanez報(bào)道非肥胖型青春期 PCOS患者接受二甲雙胍治療后 ， 也可是所有的患者均恢復(fù)正常月經(jīng) ， 多毛改善 ， 睪酮和游離雄激素指數(shù)下降 。 近期的一個(gè)前瞻性的隨機(jī) 、 對(duì)照 、 雙盲的臨床研究證明了二甲雙胍能明顯改善有胰島素拮抗的 PCOS患者的排卵功能 ， 使月經(jīng)周期恢復(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)和具有規(guī)律性 ， IR使二甲雙胍療效的預(yù)測(cè)指標(biāo) 。 PCOS患者的體重減輕是一件困難的事 。 單用二甲雙胍對(duì)體重減輕的療效不能肯定 ， 當(dāng)與飲食控制相結(jié)合時(shí) ， 患者體重可顯著下降 。 四 、 無(wú)生育 要求 PCOS患者 的處理 （ 2） 噻唑烷二酮類(lèi)藥物 （ Thiazolidinediones， TZDs） ： TZDs為過(guò)氧化物酶體增殖體激活受體 （ peroxisome proliferatoractivated receptor， PPAR） 的配體 ，包括曲格列酮 、 吡格列酮和羅格列酮 。 曲格列酮由于其嚴(yán)重的肝臟毒性已停用 。已有不少報(bào)道應(yīng)用 TZDs治療 PCOS， 可使患者胰島素敏感性增加 ， 改善高雄激素 ，恢復(fù)排卵 。 但其價(jià)格較昂貴 ， 限制其在 PCOS中的廣泛應(yīng)用 。 五 、 隨訪和宣教 至今 對(duì)無(wú)生育要求 PCOS患者是否需終身用藥仍有疑問(wèn) ， 但是 PCOS的病理生理改變的持續(xù)存在是肯定的 。 已有報(bào)道 ， 停藥終止治療后 ， PCOS患者的胰島素抵抗或高胰島素血癥和高雄激素血癥這兩個(gè)關(guān)鍵的 PCOS的病理環(huán)節(jié)會(huì)再現(xiàn) ， 甚至加重 。 因而目前認(rèn)為對(duì)患者的定期復(fù)查及酌情調(diào)整個(gè)體化治療方案是必要的 。 在卵巢功能開(kāi)始下降的絕經(jīng)過(guò)渡期 ， PCOS表現(xiàn)的報(bào)道還不多 。 有報(bào)道此期卵巢體積縮小 、 多囊情況減少 、 高雄激素表現(xiàn)減輕等 ， 但此期的子宮內(nèi)膜癌 、 代謝異常并發(fā)癥發(fā)生率升高 ， 仍需要診治 。 五 、 隨訪和宣教 相對(duì) 于育齡患者由于月經(jīng)異常或不育等原因主動(dòng)求醫(yī)的特點(diǎn) ， 無(wú)生育要求的 PCOS患者 ，尤其是青春期患者 ， 往往沒(méi)有意識(shí)到多毛 、 痤瘡 、 肥胖 ， 甚至月經(jīng)異常等問(wèn)題的潛在危險(xiǎn)性 ，患者和家長(zhǎng)對(duì)求醫(yī)或治療的順應(yīng)性較差 。 此外 ， PCOS患者在生育后也容易忽視內(nèi)分泌和代謝紊亂發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) ， 因發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌或代謝綜合征才再次就診的情況也不少見(jiàn) 。 所以 ， 醫(yī)生有責(zé)任讓患者及其家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到 PCOS的遠(yuǎn)期危害 ， 使患者能夠堅(jiān)持進(jìn)行自我生活方式的調(diào)整 ， 控制飲食和加強(qiáng)鍛煉 ， 降低體重 ， 同時(shí)配合醫(yī)生做好定期監(jiān)測(cè) ， 及早防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥 。 另一方面 ， 醫(yī)生在診治過(guò)程中 ， 需要定期對(duì) PCOS患者進(jìn)行全面評(píng)估 ， 根據(jù)治療狀況和不同年齡階段的要求及時(shí)調(diào)整用藥 ， 制定適合患者的個(gè)體化治療方案 。 OCs和胰島素增敏劑等長(zhǎng)期使用也有一定的不良反應(yīng) ， 醫(yī)生在治療前要對(duì)患者做好充分的知情同意 ， 特別是青春期 PCOS患者 ， 嚴(yán)格掌握好藥物的適應(yīng)證和禁忌證 ， 并在用藥期間做好嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 。 對(duì)于無(wú)生育要求的 PCOS患者 ， 通過(guò)上述的規(guī)范化處理 ， 并結(jié)合健康宣教工作和行為方式的干預(yù) ， 有助于及時(shí)診斷和治療 PCOS及其代謝異常 ， 以防止其近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥 ， 對(duì)提高這一人群的生命質(zhì)量有著非常重要的意義 。 謝謝 THANKS!
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