【正文】 理用藥要求：對癥開藥，供藥 適時，價格低廉，配藥準確，以及劑量、用藥間隔和 時間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無 害?！?完整的定義就是：以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知 識和理論為基礎，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟? 物就是合理用藥。其中“適當”應包括：適當?shù)挠盟帉? 象、適當?shù)乃幬?、適當?shù)臅r間、適當?shù)膭┝?、適當?shù)? 給藥途徑和適當?shù)闹委熌繕?。合理用藥是臨床藥學工 作的主要內(nèi)容。 臨床藥學工作與藥品不良反應監(jiān)測 我們所從事的臨床藥學工作，也就是臨床藥師每天所面臨的工作，包括以下四個方面的內(nèi)容： 治療藥物監(jiān)測；新藥的臨床試驗；藥物不良反應監(jiān)測和合理用藥咨詢。 前二項工作要在有一定規(guī)模和大型綜合性醫(yī)院才能開展，而后兩項工作則在基層單位就能開展，我們臨床藥師的工作不僅僅是檢查處方的配伍禁忌，主要的工作應該是宣傳合理用藥，收集 ADR信息。我想從以下幾個方面來解釋臨床藥學中 ADR監(jiān)測工作的實際意義。 （ 1） 藥品不良反應監(jiān)測與治療藥物監(jiān)測 在臨床治療中，許多 治療指數(shù)低 的藥物， 治療窗與中毒界限接近 的藥物，需長期服用且毒副反應重的藥物，比如 強心甙 類，如洋地黃； 抗癲癇類藥 ，如苯妥英，丙戊酸，卡馬西平； 免疫抑制劑 ，如 CsA， 普樂可復，甲氨蝶呤等等許多種藥。我們在對服用這些藥物的病人進行血藥濃度檢測時，就是為了給病人提出個體化用藥方案，在達到有效治療的同時而減少藥物的不良反應。 典型病例舉例： 一男性病人， 73歲，患慢性支氣管炎 10余年?；颊咴和鈨纱我? 哮喘發(fā)作而靜滴氨茶堿，不久出現(xiàn)惡心、嘔吐、心里難受診斷為氨茶堿過敏。入院后從低劑量 ， 1次 /日用起，至 ， 2次 /日，穩(wěn)態(tài)血藥濃度 ， 患者病情好轉(zhuǎn)，無不適。故推翻 “ 氨茶堿過敏的診斷 ” ，后繼續(xù)加量至 ， 3次 /日，病人又出現(xiàn)惡心嘔吐，提示患者對氨茶堿敏感，藥品治療范圍偏低所致。建議減量，維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度在 ，再未發(fā)生不良反應，一個月后出院。 另外從病理角度講：臨床上需要作血藥濃度監(jiān)測的一般有以下幾種情況： (1) 長期用藥 （ 積蓄 、 反應降低 、 其他因素 ） ； （ 2） 合并用藥 （ 藥動學發(fā)生改變 ， 如地高辛與異搏定 ） ； （ 3） 特殊人群用藥 （ 心 、 肝 、 腎 、 胃 、 老人 、 兒童 、孕婦和哺乳期婦女 ） 。 我國新藥審批辦法規(guī)定，上市前藥品必須在衛(wèi)生部指定的醫(yī)院進行 Ⅱ 期臨床試驗。 在日常工作中 ， 經(jīng)常遇到一些醫(yī)護人員有關用藥的咨詢的 ， 相當一部分都是用藥后出現(xiàn)了一些不良反應而尋求幫助 。 我們知道抗高血壓藥物中有一類叫做 轉(zhuǎn)換酶抑制劑的降壓藥物 ， 像卡托普利 、 依那普利 、 培哚普利等 ， 這類藥物有一種明顯的副作用就是咳嗽 ， 而且晚間癥狀特別明顯 ， 有時病人因劇烈的干咳而影響睡眠造成血壓升高 。 這種不良反應可以直接影響病人的治療 。 因此在臨床治療過程中，合理的選用藥物，盡量少地聯(lián)合、重復給藥，嚴格掌握用藥劑量和給藥時間，避免長療程用藥是減少藥物不良反應和藥源性疾病發(fā)生、發(fā)現(xiàn)和預防藥物流行病的主要手段。 特殊人群的安全用藥問題 所謂特殊人群指的是包括新生兒和嬰幼兒在內(nèi)的兒童 、老年人和孕婦 。 由于這些人群的生理機能都各有其特點 ，用藥不當極易發(fā)生藥物不良反應 。 尤其是 老人 。 據(jù)不完全統(tǒng)計 ， 不良反應者中有 1/41/3的老人 。 據(jù)報道 ， 在住院患者中 ， 80歲的老人不良反應的發(fā)生率為 25%， 41～ 50歲為 %， 10～ 30歲僅 3%， 掌握最佳的用藥劑量 ， 是減少老人 ADR的最好手段 。 老年人病多 、 用藥種類多 、 藥物相互作用常給老人帶來許多不良反應 ， 所以用藥時一定要衡權(quán)利弊 ， 選擇合適的藥物 。 小兒 用藥和老人、成人都不相同，因其生理特點，首過消除能力低，使得一些藥物容易產(chǎn)生不良反應（如氯霉素造成灰嬰綜合癥、新生霉素致高膽紅素血癥、磺胺類致葡萄糖醛酸酶缺乏的新生兒出現(xiàn)溶血等）。另外小兒的治療用藥多選用靜脈給藥。要警惕高滲藥物導致的高滲血癥的危險性，因高滲血癥可引起致命的顱內(nèi)出血的壞死性腸炎。新生兒的體液量大，約占體重 80%，脂肪含量低，蛋白結(jié)合率低，在使用一些藥物時要格外注意。 孕婦 的安全用藥不僅局限于保護胎兒 ， 防止流產(chǎn)和早產(chǎn) ，更重要的是早孕期中防止用藥的致畸和致突變作用 。 已證實下列藥物對胎兒具有致畸性： 乙醇 、 烷化劑 （ 百消安 、 氮芥 、 環(huán)磷酰胺等 ） 、 抗代謝藥 （ 甲氨喋呤 、 5FU、 6MP等 ） 、 一氧化碳 、 香豆素類抗凝劑 、 乙芪酚 、 碳酸鋰 、 汞制劑 、 青霉胺 、 苯妥英鈉 、 視黃酸 、 三甲雙酮 、 沙利度胺 （ 反應停 ） 、 四環(huán)素類 、 丙戊酸等 。 根據(jù)以上所述，對孕婦來說，絕對安全的藥物幾乎沒有，因此，不少人提出在早孕的頭三個月內(nèi)，以不用任何藥物為上策。 當然還有 心血管、肝、腎、胃病 患者的合理用藥問題，這里就不贅述。 臨床常見的因不良反應引發(fā)的藥源性疾病舉例 變態(tài)反應 也叫做藥物超敏性反應，是指有易感性 的個體在用藥過程中，被某種藥物或其代謝產(chǎn)物致敏，產(chǎn)生特異性抗體或致敏淋巴細胞，當再次應用該藥時（抗原的再暴露），發(fā)生的特異性免疫反應。由此產(chǎn)生的臨床癥狀與該藥的藥理學作用完全無關。這種藥物作為抗原或半抗原引發(fā)的變態(tài)反應稱為藥物變態(tài)反應。 類型 免疫物質(zhì) 病理變化 臨床表現(xiàn) 皮試時間 Ⅰ 型即發(fā)型 IgE(IgG也參與 ) 毛細血管擴張、通透性增加、支氣管平滑肌痙攣 過敏性休克、哮喘、蕁麻疹、過敏性腸炎、皮炎等 ﹤30 min Ⅱ 型細胞毒型 IgG與 IgM 血細胞溶解 溶血性貧血、白細胞減少癥、血小板減少癥 － Ⅲ 型免疫復合物型 抗原抗體復合物（ IgG,IgM） 炎癥（多核白細胞） 血清病、腎小球腎炎、變應性血管炎、全身性紅斑狼瘡等 4~24h Ⅳ 型遲發(fā)型 致敏淋巴細胞 炎癥（單核細胞） 亞急性甲狀腺炎、變應性腦炎、異體組織排斥、接觸性皮炎等 24~72h 變 態(tài) 反 應 的 四 個 基 本 類 型 藥物性猝死 過敏性導致猝死： 抗生素、抗腫瘤藥、胸腺素等 生物制劑和某些中藥注射劑； 抑制呼吸中樞導致猝死： 安定、氯丙嗪、安眠酮、 胃復安等； 引起心律失常導致猝死： 胺碘酮、奎尼丁等 噎食窒息導致猝死： 氯丙嗪、奮乃靜等抗精神病藥； 體位性低血壓休克導致猝死： 氯丙嗪、三氟拉嗪、 利血平等； 藥源性危象 高血壓危象： 如新福林（去氧腎上腺素）眼水，有 報道可引起高血壓危象及蛛網(wǎng)膜下腔出血；可樂寧、硝 苯吡啶突然停藥，會引起血壓反跳；還有苯丙醇胺等； 急性骨髓再生障礙危象： 氯霉素、磺胺類、保泰松、 氨基比林和某些抗腫瘤藥等； 溶血性危象： 某些抗生素（頭孢類、磺胺類、呋喃 類、利福平、異煙肼等）、抗瘧藥、降糖藥（甲苯磺丁 脲、氯磺丙脲、胰島素）、其它（奎尼丁、普魯卡因酰 胺、氨苯蝶啶、丙磺舒等）； 血小板危象： 磺胺類、保泰松、消炎痛、頭孢類抗 生素、抗瘧藥、抗結(jié)核藥、利尿藥、抗凝血藥等。 藥源性綜合癥 阿 — 斯綜合癥： 又稱急性心源性缺氧綜合癥，有 抗心律失常藥（胺碘酮、洋地黃類、維拉帕米、奎尼 丁、普魯卡因酰胺等）；吩噻嗪類；銻劑；氯喹；中 藥烏頭、附子和雪上一枝蒿等； 流感樣綜合癥： 左旋咪唑、利福平、干擾素、聚 肌胞、甲氰咪胍、反式維甲酸等； 腫瘤溶解綜合癥： 長春新堿、鬼臼乙甙、環(huán)磷酰 胺、強的松、生物應答調(diào)節(jié)劑（ a－ IFN） 。 腦炎腦病綜合癥： 疫苗和抗毒血清、青霉素、異 煙肼、氯丙嗪、苯妥英鈉、四咪唑等； 戒酒硫樣反應： 頭孢菌素、甲硝噠唑、呋喃唑酮； 溶血尿毒綜合癥： 絲裂霉素等； 柯興綜合癥： 強的松等腎上腺皮質(zhì)激素。 藥物不良反應實例圖片 環(huán)丙沙星致皮下出血 蝮蛇抗栓酶致出血 蝮蛇抗栓酶致出血 蝮蛇抗栓酶致出血 環(huán)丙沙星致光敏性皮炎 環(huán)丙沙星致光敏性皮炎 尼達爾加心律平致皮膚反應 尼達爾加心律平致皮膚反應 急性腎功能衰竭 致過敏性紫癜和 環(huán)丙沙星和諾氟沙星 環(huán)丙沙星和諾氟沙星致過敏性紫癜 環(huán)丙沙星和諾氟沙星致過敏性紫癜 環(huán)丙沙星和諾氟沙星致過敏性紫癜 環(huán)丙沙星致雙手剝脫性皮炎 環(huán)丙沙星致雙手剝脫性皮炎 謝謝大家！