【正文】 理用藥要求：對(duì)癥開(kāi)藥，供藥 適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和 時(shí)間均正確無(wú)誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無(wú) 害。” 完整的定義就是：以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知 識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟? 物就是合理用藥。其中“適當(dāng)”應(yīng)包括：適當(dāng)?shù)挠盟帉?duì) 象、適當(dāng)?shù)乃幬?、適當(dāng)?shù)臅r(shí)間、適當(dāng)?shù)膭┝?、適當(dāng)?shù)? 給藥途徑和適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。合理用藥是臨床藥學(xué)工 作的主要內(nèi)容。 臨床藥學(xué)工作與藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 我們所從事的臨床藥學(xué)工作，也就是臨床藥師每天所面臨的工作，包括以下四個(gè)方面的內(nèi)容： 治療藥物監(jiān)測(cè)；新藥的臨床試驗(yàn)；藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和合理用藥咨詢(xún)。 前二項(xiàng)工作要在有一定規(guī)模和大型綜合性醫(yī)院才能開(kāi)展，而后兩項(xiàng)工作則在基層單位就能開(kāi)展，我們臨床藥師的工作不僅僅是檢查處方的配伍禁忌，主要的工作應(yīng)該是宣傳合理用藥，收集 ADR信息。我想從以下幾個(gè)方面來(lái)解釋臨床藥學(xué)中 ADR監(jiān)測(cè)工作的實(shí)際意義。 （ 1） 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與治療藥物監(jiān)測(cè) 在臨床治療中，許多 治療指數(shù)低 的藥物， 治療窗與中毒界限接近 的藥物，需長(zhǎng)期服用且毒副反應(yīng)重的藥物，比如 強(qiáng)心甙 類(lèi)，如洋地黃； 抗癲癇類(lèi)藥 ，如苯妥英，丙戊酸，卡馬西平； 免疫抑制劑 ，如 CsA， 普樂(lè)可復(fù)，甲氨蝶呤等等許多種藥。我們?cè)趯?duì)服用這些藥物的病人進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)時(shí)，就是為了給病人提出個(gè)體化用藥方案，在達(dá)到有效治療的同時(shí)而減少藥物的不良反應(yīng)。 典型病例舉例： 一男性病人， 73歲，患慢性支氣管炎 10余年?；颊咴和鈨纱我? 哮喘發(fā)作而靜滴氨茶堿，不久出現(xiàn)惡心、嘔吐、心里難受診斷為氨茶堿過(guò)敏。入院后從低劑量 ， 1次 /日用起，至 ， 2次 /日，穩(wěn)態(tài)血藥濃度 ， 患者病情好轉(zhuǎn)，無(wú)不適。故推翻 “ 氨茶堿過(guò)敏的診斷 ” ，后繼續(xù)加量至 ， 3次 /日，病人又出現(xiàn)惡心嘔吐，提示患者對(duì)氨茶堿敏感，藥品治療范圍偏低所致。建議減量，維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度在 ，再未發(fā)生不良反應(yīng)，一個(gè)月后出院。 另外從病理角度講：臨床上需要作血藥濃度監(jiān)測(cè)的一般有以下幾種情況： (1) 長(zhǎng)期用藥 （ 積蓄 、 反應(yīng)降低 、 其他因素 ） ； （ 2） 合并用藥 （ 藥動(dòng)學(xué)發(fā)生改變 ， 如地高辛與異搏定 ） ； （ 3） 特殊人群用藥 （ 心 、 肝 、 腎 、 胃 、 老人 、 兒童 、孕婦和哺乳期婦女 ） 。 我國(guó)新藥審批辦法規(guī)定，上市前藥品必須在衛(wèi)生部指定的醫(yī)院進(jìn)行 Ⅱ 期臨床試驗(yàn)。 在日常工作中 ， 經(jīng)常遇到一些醫(yī)護(hù)人員有關(guān)用藥的咨詢(xún)的 ， 相當(dāng)一部分都是用藥后出現(xiàn)了一些不良反應(yīng)而尋求幫助 。 我們知道抗高血壓藥物中有一類(lèi)叫做 轉(zhuǎn)換酶抑制劑的降壓藥物 ， 像卡托普利 、 依那普利 、 培哚普利等 ， 這類(lèi)藥物有一種明顯的副作用就是咳嗽 ， 而且晚間癥狀特別明顯 ， 有時(shí)病人因劇烈的干咳而影響睡眠造成血壓升高 。 這種不良反應(yīng)可以直接影響病人的治療 。 因此在臨床治療過(guò)程中，合理的選用藥物，盡量少地聯(lián)合、重復(fù)給藥，嚴(yán)格掌握用藥劑量和給藥時(shí)間，避免長(zhǎng)療程用藥是減少藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病發(fā)生、發(fā)現(xiàn)和預(yù)防藥物流行病的主要手段。 特殊人群的安全用藥問(wèn)題 所謂特殊人群指的是包括新生兒和嬰幼兒在內(nèi)的兒童 、老年人和孕婦 。 由于這些人群的生理機(jī)能都各有其特點(diǎn) ，用藥不當(dāng)極易發(fā)生藥物不良反應(yīng) 。 尤其是 老人 。 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì) ， 不良反應(yīng)者中有 1/41/3的老人 。 據(jù)報(bào)道 ， 在住院患者中 ， 80歲的老人不良反應(yīng)的發(fā)生率為 25%， 41～ 50歲為 %， 10～ 30歲僅 3%， 掌握最佳的用藥劑量 ， 是減少老人 ADR的最好手段 。 老年人病多 、 用藥種類(lèi)多 、 藥物相互作用常給老人帶來(lái)許多不良反應(yīng) ， 所以用藥時(shí)一定要衡權(quán)利弊 ， 選擇合適的藥物 。 小兒 用藥和老人、成人都不相同，因其生理特點(diǎn)，首過(guò)消除能力低，使得一些藥物容易產(chǎn)生不良反應(yīng)（如氯霉素造成灰嬰綜合癥、新生霉素致高膽紅素血癥、磺胺類(lèi)致葡萄糖醛酸酶缺乏的新生兒出現(xiàn)溶血等）。另外小兒的治療用藥多選用靜脈給藥。要警惕高滲藥物導(dǎo)致的高滲血癥的危險(xiǎn)性，因高滲血癥可引起致命的顱內(nèi)出血的壞死性腸炎。新生兒的體液量大，約占體重 80%，脂肪含量低，蛋白結(jié)合率低，在使用一些藥物時(shí)要格外注意。 孕婦 的安全用藥不僅局限于保護(hù)胎兒 ， 防止流產(chǎn)和早產(chǎn) ，更重要的是早孕期中防止用藥的致畸和致突變作用 。 已證實(shí)下列藥物對(duì)胎兒具有致畸性： 乙醇 、 烷化劑 （ 百消安 、 氮芥 、 環(huán)磷酰胺等 ） 、 抗代謝藥 （ 甲氨喋呤 、 5FU、 6MP等 ） 、 一氧化碳 、 香豆素類(lèi)抗凝劑 、 乙芪酚 、 碳酸鋰 、 汞制劑 、 青霉胺 、 苯妥英鈉 、 視黃酸 、 三甲雙酮 、 沙利度胺 （ 反應(yīng)停 ） 、 四環(huán)素類(lèi) 、 丙戊酸等 。 根據(jù)以上所述，對(duì)孕婦來(lái)說(shuō)，絕對(duì)安全的藥物幾乎沒(méi)有，因此，不少人提出在早孕的頭三個(gè)月內(nèi)，以不用任何藥物為上策。 當(dāng)然還有 心血管、肝、腎、胃病 患者的合理用藥問(wèn)題，這里就不贅述。 臨床常見(jiàn)的因不良反應(yīng)引發(fā)的藥源性疾病舉例 變態(tài)反應(yīng) 也叫做藥物超敏性反應(yīng)，是指有易感性 的個(gè)體在用藥過(guò)程中，被某種藥物或其代謝產(chǎn)物致敏，產(chǎn)生特異性抗體或致敏淋巴細(xì)胞，當(dāng)再次應(yīng)用該藥時(shí)（抗原的再暴露），發(fā)生的特異性免疫反應(yīng)。由此產(chǎn)生的臨床癥狀與該藥的藥理學(xué)作用完全無(wú)關(guān)。這種藥物作為抗原或半抗原引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)稱(chēng)為藥物變態(tài)反應(yīng)。 類(lèi)型 免疫物質(zhì) 病理變化 臨床表現(xiàn) 皮試時(shí)間 Ⅰ 型即發(fā)型 IgE(IgG也參與 ) 毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加、支氣管平滑肌痙攣 過(guò)敏性休克、哮喘、蕁麻疹、過(guò)敏性腸炎、皮炎等 ﹤30 min Ⅱ 型細(xì)胞毒型 IgG與 IgM 血細(xì)胞溶解 溶血性貧血、白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥 － Ⅲ 型免疫復(fù)合物型 抗原抗體復(fù)合物（ IgG,IgM） 炎癥（多核白細(xì)胞） 血清病、腎小球腎炎、變應(yīng)性血管炎、全身性紅斑狼瘡等 4~24h Ⅳ 型遲發(fā)型 致敏淋巴細(xì)胞 炎癥（單核細(xì)胞） 亞急性甲狀腺炎、變應(yīng)性腦炎、異體組織排斥、接觸性皮炎等 24~72h 變 態(tài) 反 應(yīng) 的 四 個(gè) 基 本 類(lèi) 型 藥物性猝死 過(guò)敏性導(dǎo)致猝死： 抗生素、抗腫瘤藥、胸腺素等 生物制劑和某些中藥注射劑； 抑制呼吸中樞導(dǎo)致猝死： 安定、氯丙嗪、安眠酮、 胃復(fù)安等； 引起心律失常導(dǎo)致猝死： 胺碘酮、奎尼丁等 噎食窒息導(dǎo)致猝死： 氯丙嗪、奮乃靜等抗精神病藥； 體位性低血壓休克導(dǎo)致猝死： 氯丙嗪、三氟拉嗪、 利血平等； 藥源性危象 高血壓危象： 如新福林（去氧腎上腺素）眼水，有 報(bào)道可引起高血壓危象及蛛網(wǎng)膜下腔出血；可樂(lè)寧、硝 苯吡啶突然停藥，會(huì)引起血壓反跳；還有苯丙醇胺等； 急性骨髓再生障礙危象： 氯霉素、磺胺類(lèi)、保泰松、 氨基比林和某些抗腫瘤藥等； 溶血性危象： 某些抗生素（頭孢類(lèi)、磺胺類(lèi)、呋喃 類(lèi)、利福平、異煙肼等）、抗瘧藥、降糖藥（甲苯磺丁 脲、氯磺丙脲、胰島素）、其它（奎尼丁、普魯卡因酰 胺、氨苯蝶啶、丙磺舒等）； 血小板危象： 磺胺類(lèi)、保泰松、消炎痛、頭孢類(lèi)抗 生素、抗瘧藥、抗結(jié)核藥、利尿藥、抗凝血藥等。 藥源性綜合癥 阿 — 斯綜合癥： 又稱(chēng)急性心源性缺氧綜合癥，有 抗心律失常藥（胺碘酮、洋地黃類(lèi)、維拉帕米、奎尼 丁、普魯卡因酰胺等）；吩噻嗪類(lèi)；銻劑；氯喹；中 藥烏頭、附子和雪上一枝蒿等； 流感樣綜合癥： 左旋咪唑、利福平、干擾素、聚 肌胞、甲氰咪胍、反式維甲酸等； 腫瘤溶解綜合癥： 長(zhǎng)春新堿、鬼臼乙甙、環(huán)磷酰 胺、強(qiáng)的松、生物應(yīng)答調(diào)節(jié)劑（ a－ IFN） 。 腦炎腦病綜合癥： 疫苗和抗毒血清、青霉素、異 煙肼、氯丙嗪、苯妥英鈉、四咪唑等； 戒酒硫樣反應(yīng)： 頭孢菌素、甲硝噠唑、呋喃唑酮； 溶血尿毒綜合癥： 絲裂霉素等； 柯興綜合癥： 強(qiáng)的松等腎上腺皮質(zhì)激素。 藥物不良反應(yīng)實(shí)例圖片 環(huán)丙沙星致皮下出血 蝮蛇抗栓酶致出血 蝮蛇抗栓酶致出血 蝮蛇抗栓酶致出血 環(huán)丙沙星致光敏性皮炎 環(huán)丙沙星致光敏性皮炎 尼達(dá)爾加心律平致皮膚反應(yīng) 尼達(dá)爾加心律平致皮膚反應(yīng) 急性腎功能衰竭 致過(guò)敏性紫癜和 環(huán)丙沙星和諾氟沙星 環(huán)丙沙星和諾氟沙星致過(guò)敏性紫癜 環(huán)丙沙星和諾氟沙星致過(guò)敏性紫癜 環(huán)丙沙星和諾氟沙星致過(guò)敏性紫癜 環(huán)丙沙星致雙手剝脫性皮炎 環(huán)丙沙星致雙手剝脫性皮炎 謝謝大家！