【正文】 2 36日；ＡＭＤ （阿霉素） 30mg/m２，靜注，第 29日；ＭＭＣ（絲裂霉素） 10mg/m２，靜注，第１日，每２個(gè)月重復(fù)一次。有效率為 21%～ 42%。 ＥＡＰ方案：ＡＤＭ 20mg/m２ ,靜注 ,di2１、７日；ＤＤＰ 40mg/m２，靜注，第２、８日；ＶＰ 16（ 足葉乙甙） 120mg/m２， 靜注，第 6日，每４周重復(fù)一次。有效率為 56%～ 73%。 ＵＦＴＭ方案：ＵＦＴ（優(yōu)福定） 600mg/d，口服；ＭＭＣ 6～ 8mg，靜注，每周一次。連用８周。有效率為 %～ %。 ３、術(shù)后腹腔內(nèi)化療 二、術(shù)中化療 術(shù)中化療為防止醫(yī)源性播散的重要措施之一。 １、術(shù)中ＭＭＣ 20mg，靜注，翌日ＭＭＣ 10mg，靜注。 ２、術(shù)中持續(xù)溫?zé)岣鼓で还嘧ⅲ涸?42～ 43176。 Ｃ的生理鹽水中加入化療藥物，如：ＭＭＣ 30mg、ＤＤＰ 300mg、ＶＰ 16 150mg，持續(xù)腹膜腔灌注１小時(shí)。 三、術(shù)前化療 又稱新輔助化療。主要目的在于使腫瘤縮小，提高手術(shù)根治性切除率，改善治療效果。 １、優(yōu)點(diǎn) ①、防止腫瘤血供改變影響化療效果。 ②、防止切除原發(fā)腫瘤刺激剩余腫瘤生長(zhǎng)。 ③、使腫瘤降期，提高手術(shù)切除率。 ④、減少術(shù)中播散，清除潛在的微轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。 ⑤、化療敏感性試驗(yàn)，了解腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性，合理選擇化療藥物。 ２、藥物 選擇對(duì)胃癌有較高療效的藥物。 早期多以５－ＦＵ、順鉑（ＤＤＰ）為主要藥物。 近年來(lái)常用方案：ＦＡＭ、ＥＡＰ、ＥＬＦ等聯(lián)合化療。 ＦＡＭ方案：５－ＦＵ、ＡＤＭ、ＭＭＣ。 ＥＡＰ方案：ＶＰ 16（足葉乙甙）、ＡＤＭ、ＤＤＰ。 ＥＬＦ方案：ＶＰ 1ＣＦ（甲酰四氫葉酸）、５－ＦＵ ３、術(shù)前區(qū)域性輔助化療 經(jīng)動(dòng)脈介入化療是最重要的區(qū)域性化療手段，在胃供血管尚未被阻斷的情況下，選擇性經(jīng)腫瘤營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈注入化療藥物，可使原發(fā)腫瘤及其包括轉(zhuǎn)移灶在內(nèi)的腫瘤區(qū)域高濃度的化療藥物作用環(huán)境。 其作用機(jī)制是多方面的，高濃度的化療藥物對(duì)靶組織的作用延長(zhǎng)藥物的利用率提高。還可直接作用于癌腫營(yíng)養(yǎng)性小動(dòng)脈，造成動(dòng)脈內(nèi)膜炎癥、壞死、纖維化增厚，干擾腫瘤組織的血液供應(yīng)，導(dǎo)致腫瘤缺血性壞死等改變。在組織學(xué)檢查中可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞核濃縮，細(xì)胞質(zhì)呈嗜酸性并見(jiàn)大量空泡，腫瘤組織片狀壞死，壞死灶周圍有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維組織增生。 四、目前的一些 新化療藥物 如：Ｓ－１， Taxane（泰索、泰索帝），ＣＰＴ－ 11（開(kāi)普拓），紫杉醇，多西紫杉醇，ＯＸＡ（奧沙利鉑）等，可以選用，效果較好。 五、大劑量化療 隨著一些細(xì)胞因子、粒細(xì)胞集成落刺激因子（Ｇ－ＣＳＦ）、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集成落刺激因子（ＧＭ－ＣＳＦ）的臨床應(yīng)用，特別是自體骨髓或外周血造血干細(xì)胞移植，開(kāi)創(chuàng)了大劑量化療。效果如何，尚難確定。 十二、其它治療 一、放射治療 胃癌對(duì)放射線敏感性較低。不主張術(shù)前放療。因胃癌復(fù)發(fā)多在癌床和鄰近部位，故術(shù)中放療有助于防止胃癌的復(fù)發(fā)。術(shù)后放療僅用于緩解由狹窄、癌浸潤(rùn)等引起的疼痛，以及對(duì)殘癌處（非粘液細(xì)胞癌）銀夾標(biāo)記后的局部治療。 二、免疫治療 生物治療在胃癌綜合治療中的地位越來(lái)越受到重視。 ①、非特異性免疫增強(qiáng)劑，在臨床上應(yīng)用較為廣泛的主要有：卡介苗、短小棒狀桿菌、香菇多糖等；②、過(guò)繼性免疫制劑，屬此類的有淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（ＬＡＫ）、細(xì)胞毒性Ｔ細(xì)胞（ＣＴＬ）以及一些細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素 ２（ＩＬ ２）、腫瘤壞死因子（ＴＮＦ）、干擾素（ＩＦＮ）等。 三、中醫(yī)藥治療 中藥治療胃癌是通過(guò) “ 扶正 ” 和 “ 祛邪 ” 來(lái)實(shí)現(xiàn)的，如人參、黃芪、六味地黃丸等具有促進(jìn)骨髓有核細(xì)胞及造血干細(xì)胞的增殖、激活非特異性吞噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞、加速Ｔ淋巴細(xì)胞的分裂、誘導(dǎo)產(chǎn)生干擾素等 “ 扶正 ” 功能。如健脾益腎沖劑具有清除氧自由基的 “ 祛邪 ” 功能。此外，一些中藥可用于預(yù)防和治療化療的副作用，如惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振，白細(xì)胞、血小板減少和貧血等。 四、基因治療 是一種新的治療方法，目前還僅限于動(dòng)物試驗(yàn)。研究較多且效果較好的主要有自殺基因療法和抗血管形成基因療法。 三前：癌前發(fā)現(xiàn)、癌前診斷、癌前治療 有資料表明，胃癌發(fā)生的基礎(chǔ)病變是淺表－萎縮性胃炎腸上皮化 生，不同程度的胃粘膜上皮異型增生、息肉、潰瘍、淺糜爛病變。在長(zhǎng) 時(shí)間隨訪觀察過(guò)程中，有的經(jīng)過(guò)藥物阻斷治療而消退，有的發(fā)生了原位 癌、微小胃癌、小胃癌等。 癌前病變： 指容易發(fā)生癌變的胃粘膜病理組織學(xué)變化。但本身不是惡性病變。 不典型增生 分輕、中、重度，重度易癌變。正常 → 增生 → 不典型增生 → 原位癌 → 浸潤(rùn)癌。 ２、腸上皮化生 分大腸型、小腸型或不完全型、完全型。其中不完全型的大腸型腸上皮化生與胃癌的發(fā)生有較密切的關(guān)系。 癌前疾?。? 指一些發(fā)生胃癌危險(xiǎn)性明顯增加的臨床情況。 １、慢性萎縮性胃炎 ２、胃潰瘍 ３、胃息肉 ４、胃粘膜巨大皺襞癥 ５、胃大部切除術(shù)后殘胃 三早：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療 胃癌根治術(shù)后５年生存率。 ①、早期胃癌 90%～ 95%,進(jìn)展期胃癌 40%～ 52%。 ②、 Ⅰ 期 85%～ 95%； Ⅱ 期 70%～ 80%； Ⅲ 期 20%～ 50%； Ⅳ 期 10%～ 20%。 我國(guó)早期胃癌診斷率 ＜ 10%，與日本 早期胃癌 占 50%以上相比差之 甚遠(yuǎn)。 早期胃癌 的發(fā)現(xiàn)途經(jīng)： ①、自然人群的普查；②、門診篩查；③、癌前期人群的隨訪。 高分辨率的電子胃鏡是當(dāng)今 診斷早期胃癌最重要、最直接的方法。 術(shù)后隨診 術(shù)后頭５年內(nèi)，每６個(gè)月進(jìn)行一次，包括體檢、血常規(guī)、大便潛血、胸透、腹部Ｂ超、細(xì)胞免疫功能檢查。必要時(shí)需作鋇餐、胃鏡檢查。５年后每年一次，共 10年。 十三、預(yù)后因素 一、單因素分析 １、性別：一般認(rèn)為男女無(wú)何差異，有的報(bào)告認(rèn)為女性較男性５年生存率高。 ２、年齡：有一定的關(guān)系，隨年齡的增長(zhǎng)， 10年生存率下降。 ３、分期：按ＴＮＭ分期統(tǒng)計(jì)， 10年生存率，隨期別增加而下降。 ４、癌浸潤(rùn)深度：分為：粘膜層 (m)、粘膜下層 (Sm)、肌層 (Pm)、漿膜下層 (S01)、漿膜外 (S2)、侵犯周圍臟器 (S3)。隨浸潤(rùn)深度加深而下降。 ５、腫瘤部位：Ａ區(qū)優(yōu)于Ｍ區(qū)，Ｃ區(qū)次之，ＡＭＣ區(qū)最差。 ６、腫瘤大?。宏P(guān)系不大。 ７、大體類型：按 Borrmann分型統(tǒng)計(jì)，其 13510年生存率隨型號(hào)增大而下降。 ８、組織學(xué)類型：高分化（乳頭狀腺癌，高、中分化管狀腺癌）、低分化（粘液腺癌、低分化腺癌、未分化腺癌），其 15年生存率高分化者明顯優(yōu)于低分化、不良分化，而低分化優(yōu)于不良分化。 ９、生長(zhǎng)方式：按團(tuán)塊狀、巢狀、彌漫狀，其 15年生存率團(tuán)塊狀最佳，巢狀次之，彌漫狀最差。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移著較轉(zhuǎn)移者的 15年生存率相差近２倍。前者明顯優(yōu)于后者。 1脈管侵犯：血管靜脈出現(xiàn)癌栓者５年生存率明顯下降，而淋巴管出現(xiàn)癌栓者與各年生存率關(guān)系不大。 1不同手術(shù)方式： 10年生存率以遠(yuǎn)端胃大部切除效果最佳，近端胃大部切除和全胃切除術(shù)次之，聯(lián)合切除最差。 二、多因素分析 由于統(tǒng)計(jì)學(xué)和電子計(jì)算機(jī)的發(fā)展，促進(jìn)多因素統(tǒng)計(jì)分析的應(yīng)用。有的應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)多元逐步回歸分析方法建立術(shù)后生存數(shù)學(xué)模型，用于探索影響胃癌預(yù)后的多因素分析，認(rèn)為比單因素分析更有可能得出比較精確的綜合性判斷資料。且可進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)胃癌術(shù)后生存期的預(yù)報(bào)。 應(yīng)用多因素分析，對(duì)胃癌根治術(shù)后有關(guān)因素進(jìn)行綜合分析，得出５項(xiàng)指標(biāo)： ①、 侵犯深度； ②、 組織學(xué)生長(zhǎng)方式；③、 大體類型； ④、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； ⑤、 腫瘤部位等，是影響胃癌根治術(shù)后長(zhǎng)期生存的最重要的綜合因素，對(duì)于確定臨床病理分期，選擇合理的根治方式，判斷預(yù)后，具有重要意義。 十四、復(fù)發(fā) 原發(fā)胃癌經(jīng)手術(shù)治療使其獲得治愈后，間隔一定時(shí)間，又出現(xiàn)癌的臨床征象稱為復(fù)發(fā)胃癌。隨著手術(shù)、化療、免疫、靜脈高營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展，對(duì)復(fù)發(fā)胃癌也采取積極的綜合治療措施。 一、復(fù)發(fā)形式：局部復(fù)發(fā)、腹膜復(fù)發(fā)、臟器復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)復(fù)發(fā)等。其中以腹膜復(fù)發(fā)為主，占 46%～ 72%，手術(shù)區(qū)域復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 20%～30%，肝轉(zhuǎn)移約 10%。 二、復(fù)發(fā)原因： １、從殘留的原發(fā)癌灶連續(xù)性復(fù)發(fā)。２、非連續(xù)性復(fù)發(fā)：①、腹膜 復(fù)發(fā)； ②、 淋巴結(jié)復(fù)發(fā)； ③、血行轉(zhuǎn)移。 三、 復(fù)發(fā)部位： ①、吻合口 復(fù)發(fā)； ②、斷端縫合部 復(fù)發(fā)； ③、吻合口及斷端以外的殘胃內(nèi) 復(fù)發(fā)； ④、殘胃的周邊部 復(fù)發(fā)。 四、復(fù)發(fā)時(shí)間：１、早期復(fù)發(fā)：術(shù)后２年內(nèi)的復(fù)發(fā)。約 %。２、晚期復(fù)發(fā)：術(shù)后５年的復(fù)發(fā)。約 20%。因分期、殘留癌細(xì)胞的數(shù)量、癌細(xì)胞的增殖速度等，其復(fù)發(fā)時(shí)間不一樣。 五、復(fù)發(fā)胃癌的特點(diǎn)：侵出漿膜面廣泛，境界不清，多數(shù)為 Borrmann Ⅲ 、 Ⅳ 型，病理檢查很難識(shí)別癌浸潤(rùn)的界線，組織學(xué)上脈管內(nèi)浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍和數(shù)量較肉眼判定要大一些。 六、復(fù)發(fā)胃癌的診治：診斷方法同原發(fā)胃癌。治療上以手術(shù)、化療、放療及免疫等綜合治療。手術(shù)注意：①、選擇手術(shù)徑路要考慮原手術(shù)后粘連和癌浸潤(rùn)；②、殘胃切除常需合并其它臟器切除；③、由于第一次手術(shù)造成血管淋巴管支配上的變化，原為第２站的淋巴結(jié)，如 11組，在第二次手術(shù)時(shí)屬第１站， 14組屬第２站，要一并清除。 七、復(fù)發(fā)胃癌預(yù)防：①、原發(fā)胃癌早期發(fā)現(xiàn)早期治療；②、嚴(yán)格執(zhí)行“無(wú)瘤操作”，避免醫(yī)源性擴(kuò)散轉(zhuǎn)移；③、胃切除范圍、淋巴結(jié)清除程度要合理，防止切緣殘留；④、漿膜面受累的胃癌，關(guān)腹前用大量溫?zé)嵴麴s水沖洗腹腔，或在沖洗液中加入一定量的抗癌藥；⑤、化療等輔助治療等。