【正文】 Tobramycin 妥布霉素 Ciprofloxacin 環(huán)丙沙星 Ticarcillin 替卡西林 氨基糖苷類： 具有抗生素后效應，推薦每天一次給藥，以提高血藥峰值濃度。 喹諾酮類 ： 則應適當提高給藥劑量，嚴重感染應用 400mg靜脈滴注 q12h,療效更確切、更安全。 抗菌藥選擇時需考慮的因素 藥物 感染部位濃度 對細菌 MIC 結果 微生物學 ?抗菌機制 ?抗菌譜 ?耐藥性 藥代動力學 ?吸收、分布、代謝、排泄 ?給藥方案 藥效學 ?時間 /濃度依賴型 ?殺菌劑 /抑菌劑 ?組織滲透 ?抗菌時效 ?臨床效果 ?細菌清除 ?患者依從性 ?耐受性 ?時效 ?價格 感染流行病學 細菌感染常見致病菌 革蘭陰性（ G－ ）菌 革蘭陽性（ G＋ ）菌 大腸埃希菌 金黃色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 銅綠假單胞菌 溶血性鏈球菌 不動桿菌屬 腸球菌 常見高度耐藥菌 金黃色葡萄球菌 結核桿菌 銅綠假單胞菌 不動桿菌 四、常見高度耐藥菌的治療 ㈠ 肺炎鏈球菌 全球范圍內，青霉素耐藥肺炎鏈球菌（ PRSP） 的檢出率呈顯著的地域性差異； 我國肺炎鏈球菌絕大多數屬于低度耐藥菌株； 青霉素或氨芐西林等 β 內酰胺類抗生素仍可作為我國 CAP治療的一線藥物。 1 3 . 1 1 1 . 22 3 . 9051015202530354045502022年 2022年 20222022年青霉素中介 青霉素耐藥 耐藥率（%） N=214 N=564 N=410 中國肺炎鏈球菌對青霉素耐藥的發(fā)展趨勢 *王輝等，中華結核和呼吸雜志 2022年 3月第 27卷第 3期， 155160 對大環(huán)內酯類抗生素的高耐藥率是我國肺炎鏈球菌有別于他國的另一個重要耐藥特性。 據中國細菌耐藥檢測研究組 2022監(jiān)測：耐藥率 ％，其主要機制為 靶位改變及主動外排系統 。 曾有學者提出，克拉霉素、阿奇霉素等新型大環(huán)內酯類抗生素組織分布好，感染局部濃度高，但療效如何，有待探討。 PRSP高度耐藥菌株所致感染的治療首選萬古霉素 1 2103151420 1 151266010203040506070 1 2 4 8 16 32 64 128 256中國 5家醫(yī)院阿奇霉素對肺炎鏈球菌 MIC值分布 MIC (ug/ml) *王輝等，中華結核和呼吸雜志 2022年 3月第 27卷第 3期， 155160 75%以上的菌株對阿奇霉素高水平耐藥（ MIC≥128 ug/ml) I S R N=410 耐藥率（%） 肺炎鏈球菌經驗治療 ? 青霉素敏感株 (MIC≤) – 大劑量青霉素或氨芐西林 ? 低度耐藥或中介株 (1mg/L≥ MIC ＞ ) – 頭孢曲松或頭孢噻肟 – 不伴有中樞神經系統感染者亦可選用大劑量青霉素（ ≥ 1000萬 u/d）或氨芐西林（阿莫西林） – 亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有效 – 新氟喹諾酮類亦具良好作用 ? 高度耐藥株 (MIC≥2mg/L) – 萬古霉素 177。 利福平或新氟喹諾酮類 – 新氟喹諾酮類體外有效 (二 )耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA) MRSA對氯霉素類、氟喹諾酮類、大環(huán)內酯類、氨基糖苷類、四環(huán)素類及磺胺類等均有較高的耐藥率。 對它的治療主 要應用萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧。 金葡、表葡和溶葡菌對不同藥物的耐藥率（ R％） 0102030405060708090100苯唑西林 頭孢西丁 頭孢唑啉 頭孢呋辛 頭孢曲松 慶大霉素紅霉素左旋氧氟沙星萬古霉素 替考拉寧利福平R%我國細菌耐藥趨勢 (三 ) 耐萬古霉素的 金黃色葡萄球菌 (VRSA） 2022年出現對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌 目前 13株以上耐藥株。 耐藥機制復雜 治療 : 利奈唑胺或鏈陽霉素 (四 ) 耐萬古霉素的腸球菌 (VRE) 腸球菌感染主要是糞腸球菌 (80%)和屎腸球菌 (20%)。 耐藥機制是由于存在耐藥基因 VanA,VanB,VanC等 目前尚無有效的治療藥物。 VanA型： (氨芐西林 /舒巴坦 )+慶大霉素 。 +磷霉素鈉 +慶大霉素 。 。 對屎腸球菌有強大作用 ,對糞腸球菌差。 VanB,VanC型： 替考拉寧 或加慶大霉素。 0102030405060708090100青霉素G氨芐西林 慶大霉素紅霉素左氧沙星 萬古霉素 替考拉寧利福平米諾環(huán)素R％糞腸球菌 (blue)和屎腸球菌 (pink)對不同藥物的耐藥率（ R％） 我國細菌耐藥趨勢 (五 )產超廣譜 β 內酰胺酶 (ESBLs) 的革蘭陰性菌 常見產 ESBLs細菌為肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、 枸櫞酸桿菌、銅綠假單胞菌等。 產 ESBLs細菌治療 1. 首選碳青霉烯類 (亞胺培南、美洛培南、帕尼培南、 比阿培南 ), 嚴重者聯合阿米卡星。 2. 次選 ?內酰胺酶抑制劑復合物 (頭孢哌酮 /舒巴坦、哌 拉西林 /他唑巴坦、替卡西林 /克拉維酸等 )，聯合阿米 卡星或環(huán)丙沙星。 3. 還可酌選頭霉素類 (頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦 )、 氧頭孢稀類 (拉氧頭孢 )。 我國細菌耐藥趨勢 我國銅綠假單胞菌耐藥變遷圖 010203040501999年 2022年 2022年 2022年 2022年哌拉西林頭孢哌酮頭孢他啶頭孢吡肟慶大霉素環(huán)丙沙星亞胺培南產 AmpC類誘導酶的革蘭陰性菌 產 AmpC 類誘導酶細菌治療 1. 首選亞胺培南（泰能） 2. 次選四代頭孢（頭孢吡肟） 以上兩類均可聯合阿米卡星或環(huán)丙沙星 預防應用抗菌藥應注意的原則 1. 傷風感冒若無繼發(fā)細菌感染指征，不應預防使用抗生素； 2. 除病人存在高危因素且繼發(fā)感染對病人有嚴重影響甚至危及生命， 一般慢性感染病人不采取預防應用抗生素的措施； 3 原則上廣譜強效抗生素及剛上市不久的新品種不應作預防應用 4 非污染的一般性非高危手術原則上不需預防應用抗生素； 5 需實施圍術期預防應用抗生素的外科，婦科手術應遵照圍術期預防使用抗生素的方法進行 ,不應隨意增加給藥次數與天數； 6 不應依賴抗生素預防應用而忽略手術本身與術前術后的菌操作及環(huán)境、手術器械與用品的嚴格消毒措施。 抗生素預防用藥實例 內科系統 1 有 風濕熱病史或患有風濕性心臟病 小兒和青少年為防止反復發(fā)作 β – 溶血鏈球菌咽炎引起風濕熱復發(fā)和風濕性心臟病加重 預防用藥： 芐星青霉素 120萬單位 （萬 U），肌內注射 每月 1次 ,持續(xù)到成年甚至更長。 2 糖尿病患者或心臟瓣膜病患者 （ 1）拔牙或扁桃體手術前， 青霉素 160萬 U—240萬 U，靜脈滴注 1次或氨芐西林 2g 靜脈滴注 1 次，術后靜脈滴注每日 2 3次，給藥 12天。 （ 2）其他手術，術前 頭孢唑啉 1g靜滴 1次，術后每日靜滴 2次，給藥 12天； 或用 頭孢呋辛 術前 1次，術后每日靜脈 2次，給藥 12天 3 流行性腦膜炎： 流行季節(jié)，流行區(qū)，與流腦病人密切接觸人群 磺胺嘧啶 12g/日 ,分二次口服（小兒 ，分 2次口服） 抗生素預防用藥實例 外科系統 1 非污染手術原則上不必預防使用抗生素，必要時術前，術中 ,術后各 1次 。 靜滴頭孢唑啉各 1g 2 非污染高危手術 （心血管手術，腦外科手術，器官移植手術等）應預防使用抗生素 方法：頭孢唑啉或頭孢呋辛 術前： 1次 術后： 每 12小時一次， 23天 3 胃腸道污染手術應預防使用抗菌藥物 方法： 術前 （ 1）口服新霉素加紅霉素清潔腸道 （ 2）頭孢唑啉 12g靜滴聯合甲硝唑 術中 開始用頭孢唑啉 12g靜滴聯合甲硝唑 每日 2次 連續(xù) 23天 如術后發(fā)生感染應根據臨床與致病菌敏感試驗結果調整給藥方案進行抗感染治療 抗生素給藥時機與手術感染率的關系 給藥時間 定義與描述 手術部位感染 發(fā)生率 早期 手術前 224小時 % 術前 手術前 2小時內 % 術中 手術開始后 03小時 % 術后 手術開始后 324小時 % 抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時使用 疾病控制和預防中心 CDC預防細菌耐藥的 12步措施 預防耐藥菌傳播 合理使用抗生素 有效的診斷與治療 預防感染 12 控制傳染 11 分離致病菌 10 及時停用抗生素 9 不隨意使用萬古霉素 8 治療感染，而非定植 7 治療感染而非污染 6 咨詢專家 5 利用當地細菌學資料 4 實施抗生素控制使用 3 針對病原 2 拔除導管 1 預防接種 感染與耐藥預防措施 ? 主動預防：疫苗 ? 一般預防：消毒、隔離、衛(wèi)生 洗手了嗎？ 細菌耐藥監(jiān)測網絡 ? WHO： ? CDC： NNIS， ICARE ? Britain： PHLS ? SENTRY， MYSTIC， ALEXANDER ? ANSORP ? NPRS， BRSSG ? …… 細菌耐藥：全球性困惑 ? 耐藥是永恒的，不耐藥是暫時的 ? 使用不當是造成耐藥的最重要因素 ? 使用抗菌藥物務必同時考慮耐藥后果 ? 追求抗菌療效與減緩耐藥產生同等重要