【正文】 Tobramycin 妥布霉素 Ciprofloxacin 環(huán)丙沙星 Ticarcillin 替卡西林 氨基糖苷類： 具有抗生素后效應(yīng)，推薦每天一次給藥，以提高血藥峰值濃度。 喹諾酮類 ： 則應(yīng)適當(dāng)提高給藥劑量，嚴(yán)重感染應(yīng)用 400mg靜脈滴注 q12h,療效更確切、更安全。 抗菌藥選擇時(shí)需考慮的因素 藥物 感染部位濃度 對(duì)細(xì)菌 MIC 結(jié)果 微生物學(xué) ?抗菌機(jī)制 ?抗菌譜 ?耐藥性 藥代動(dòng)力學(xué) ?吸收、分布、代謝、排泄 ?給藥方案 藥效學(xué) ?時(shí)間 /濃度依賴型 ?殺菌劑 /抑菌劑 ?組織滲透 ?抗菌時(shí)效 ?臨床效果 ?細(xì)菌清除 ?患者依從性 ?耐受性 ?時(shí)效 ?價(jià)格 感染流行病學(xué) 細(xì)菌感染常見致病菌 革蘭陰性（ G－ ）菌 革蘭陽性（ G＋ ）菌 大腸埃希菌 金黃色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 銅綠假單胞菌 溶血性鏈球菌 不動(dòng)桿菌屬 腸球菌 常見高度耐藥菌 金黃色葡萄球菌 結(jié)核桿菌 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌 四、常見高度耐藥菌的治療 ㈠ 肺炎鏈球菌 全球范圍內(nèi)，青霉素耐藥肺炎鏈球菌（ PRSP） 的檢出率呈顯著的地域性差異； 我國肺炎鏈球菌絕大多數(shù)屬于低度耐藥菌株； 青霉素或氨芐西林等 β 內(nèi)酰胺類抗生素仍可作為我國 CAP治療的一線藥物。 1 3 . 1 1 1 . 22 3 . 9051015202530354045502022年 2022年 20222022年青霉素中介 青霉素耐藥 耐藥率（%） N=214 N=564 N=410 中國肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的發(fā)展趨勢 *王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志 2022年 3月第 27卷第 3期， 155160 對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的高耐藥率是我國肺炎鏈球菌有別于他國的另一個(gè)重要耐藥特性。 據(jù)中國細(xì)菌耐藥檢測研究組 2022監(jiān)測：耐藥率 ％，其主要機(jī)制為 靶位改變及主動(dòng)外排系統(tǒng) 。 曾有學(xué)者提出，克拉霉素、阿奇霉素等新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素組織分布好，感染局部濃度高，但療效如何，有待探討。 PRSP高度耐藥菌株所致感染的治療首選萬古霉素 1 2103151420 1 151266010203040506070 1 2 4 8 16 32 64 128 256中國 5家醫(yī)院阿奇霉素對(duì)肺炎鏈球菌 MIC值分布 MIC (ug/ml) *王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志 2022年 3月第 27卷第 3期， 155160 75%以上的菌株對(duì)阿奇霉素高水平耐藥（ MIC≥128 ug/ml) I S R N=410 耐藥率（%） 肺炎鏈球菌經(jīng)驗(yàn)治療 ? 青霉素敏感株 (MIC≤) – 大劑量青霉素或氨芐西林 ? 低度耐藥或中介株 (1mg/L≥ MIC ＞ ) – 頭孢曲松或頭孢噻肟 – 不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者亦可選用大劑量青霉素（ ≥ 1000萬 u/d）或氨芐西林（阿莫西林） – 亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有效 – 新氟喹諾酮類亦具良好作用 ? 高度耐藥株 (MIC≥2mg/L) – 萬古霉素 177。 利福平或新氟喹諾酮類 – 新氟喹諾酮類體外有效 (二 )耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA) MRSA對(duì)氯霉素類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、四環(huán)素類及磺胺類等均有較高的耐藥率。 對(duì)它的治療主 要應(yīng)用萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧。 金葡、表葡和溶葡菌對(duì)不同藥物的耐藥率（ R％） 0102030405060708090100苯唑西林 頭孢西丁 頭孢唑啉 頭孢呋辛 頭孢曲松 慶大霉素紅霉素左旋氧氟沙星萬古霉素 替考拉寧利福平R%我國細(xì)菌耐藥趨勢 (三 ) 耐萬古霉素的 金黃色葡萄球菌 (VRSA） 2022年出現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌 目前 13株以上耐藥株。 耐藥機(jī)制復(fù)雜 治療 : 利奈唑胺或鏈陽霉素 (四 ) 耐萬古霉素的腸球菌 (VRE) 腸球菌感染主要是糞腸球菌 (80%)和屎腸球菌 (20%)。 耐藥機(jī)制是由于存在耐藥基因 VanA,VanB,VanC等 目前尚無有效的治療藥物。 VanA型： (氨芐西林 /舒巴坦 )+慶大霉素 。 +磷霉素鈉 +慶大霉素 。 。 對(duì)屎腸球菌有強(qiáng)大作用 ,對(duì)糞腸球菌差。 VanB,VanC型： 替考拉寧 或加慶大霉素。 0102030405060708090100青霉素G氨芐西林 慶大霉素紅霉素左氧沙星 萬古霉素 替考拉寧利福平米諾環(huán)素R％糞腸球菌 (blue)和屎腸球菌 (pink)對(duì)不同藥物的耐藥率（ R％） 我國細(xì)菌耐藥趨勢 (五 )產(chǎn)超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 (ESBLs) 的革蘭陰性菌 常見產(chǎn) ESBLs細(xì)菌為肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、 枸櫞酸桿菌、銅綠假單胞菌等。 產(chǎn) ESBLs細(xì)菌治療 1. 首選碳青霉烯類 (亞胺培南、美洛培南、帕尼培南、 比阿培南 ), 嚴(yán)重者聯(lián)合阿米卡星。 2. 次選 ?內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物 (頭孢哌酮 /舒巴坦、哌 拉西林 /他唑巴坦、替卡西林 /克拉維酸等 )，聯(lián)合阿米 卡星或環(huán)丙沙星。 3. 還可酌選頭霉素類 (頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦 )、 氧頭孢稀類 (拉氧頭孢 )。 我國細(xì)菌耐藥趨勢 我國銅綠假單胞菌耐藥變遷圖 010203040501999年 2022年 2022年 2022年 2022年哌拉西林頭孢哌酮頭孢他啶頭孢吡肟慶大霉素環(huán)丙沙星亞胺培南產(chǎn) AmpC類誘導(dǎo)酶的革蘭陰性菌 產(chǎn) AmpC 類誘導(dǎo)酶細(xì)菌治療 1. 首選亞胺培南（泰能） 2. 次選四代頭孢（頭孢吡肟） 以上兩類均可聯(lián)合阿米卡星或環(huán)丙沙星 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥應(yīng)注意的原則 1. 傷風(fēng)感冒若無繼發(fā)細(xì)菌感染指征，不應(yīng)預(yù)防使用抗生素； 2. 除病人存在高危因素且繼發(fā)感染對(duì)病人有嚴(yán)重影響甚至危及生命， 一般慢性感染病人不采取預(yù)防應(yīng)用抗生素的措施； 3 原則上廣譜強(qiáng)效抗生素及剛上市不久的新品種不應(yīng)作預(yù)防應(yīng)用 4 非污染的一般性非高危手術(shù)原則上不需預(yù)防應(yīng)用抗生素； 5 需實(shí)施圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素的外科，婦科手術(shù)應(yīng)遵照圍術(shù)期預(yù)防使用抗生素的方法進(jìn)行 ,不應(yīng)隨意增加給藥次數(shù)與天數(shù)； 6 不應(yīng)依賴抗生素預(yù)防應(yīng)用而忽略手術(shù)本身與術(shù)前術(shù)后的菌操作及環(huán)境、手術(shù)器械與用品的嚴(yán)格消毒措施。 抗生素預(yù)防用藥實(shí)例 內(nèi)科系統(tǒng) 1 有 風(fēng)濕熱病史或患有風(fēng)濕性心臟病 小兒和青少年為防止反復(fù)發(fā)作 β – 溶血鏈球菌咽炎引起風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和風(fēng)濕性心臟病加重 預(yù)防用藥： 芐星青霉素 120萬單位 （萬 U），肌內(nèi)注射 每月 1次 ,持續(xù)到成年甚至更長。 2 糖尿病患者或心臟瓣膜病患者 （ 1）拔牙或扁桃體手術(shù)前， 青霉素 160萬 U—240萬 U，靜脈滴注 1次或氨芐西林 2g 靜脈滴注 1 次，術(shù)后靜脈滴注每日 2 3次，給藥 12天。 （ 2）其他手術(shù)，術(shù)前 頭孢唑啉 1g靜滴 1次，術(shù)后每日靜滴 2次，給藥 12天； 或用 頭孢呋辛 術(shù)前 1次，術(shù)后每日靜脈 2次，給藥 12天 3 流行性腦膜炎： 流行季節(jié)，流行區(qū)，與流腦病人密切接觸人群 磺胺嘧啶 12g/日 ,分二次口服（小兒 ，分 2次口服） 抗生素預(yù)防用藥實(shí)例 外科系統(tǒng) 1 非污染手術(shù)原則上不必預(yù)防使用抗生素，必要時(shí)術(shù)前，術(shù)中 ,術(shù)后各 1次 。 靜滴頭孢唑啉各 1g 2 非污染高危手術(shù) （心血管手術(shù)，腦外科手術(shù)，器官移植手術(shù)等）應(yīng)預(yù)防使用抗生素 方法：頭孢唑啉或頭孢呋辛 術(shù)前： 1次 術(shù)后： 每 12小時(shí)一次， 23天 3 胃腸道污染手術(shù)應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物 方法： 術(shù)前 （ 1）口服新霉素加紅霉素清潔腸道 （ 2）頭孢唑啉 12g靜滴聯(lián)合甲硝唑 術(shù)中 開始用頭孢唑啉 12g靜滴聯(lián)合甲硝唑 每日 2次 連續(xù) 23天 如術(shù)后發(fā)生感染應(yīng)根據(jù)臨床與致病菌敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整給藥方案進(jìn)行抗感染治療 抗生素給藥時(shí)機(jī)與手術(shù)感染率的關(guān)系 給藥時(shí)間 定義與描述 手術(shù)部位感染 發(fā)生率 早期 手術(shù)前 224小時(shí) % 術(shù)前 手術(shù)前 2小時(shí)內(nèi) % 術(shù)中 手術(shù)開始后 03小時(shí) % 術(shù)后 手術(shù)開始后 324小時(shí) % 抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)使用 疾病控制和預(yù)防中心 CDC預(yù)防細(xì)菌耐藥的 12步措施 預(yù)防耐藥菌傳播 合理使用抗生素 有效的診斷與治療 預(yù)防感染 12 控制傳染 11 分離致病菌 10 及時(shí)停用抗生素 9 不隨意使用萬古霉素 8 治療感染，而非定植 7 治療感染而非污染 6 咨詢專家 5 利用當(dāng)?shù)丶?xì)菌學(xué)資料 4 實(shí)施抗生素控制使用 3 針對(duì)病原 2 拔除導(dǎo)管 1 預(yù)防接種 感染與耐藥預(yù)防措施 ? 主動(dòng)預(yù)防：疫苗 ? 一般預(yù)防：消毒、隔離、衛(wèi)生 洗手了嗎？ 細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò) ? WHO： ? CDC： NNIS， ICARE ? Britain： PHLS ? SENTRY， MYSTIC， ALEXANDER ? ANSORP ? NPRS， BRSSG ? …… 細(xì)菌耐藥：全球性困惑 ? 耐藥是永恒的，不耐藥是暫時(shí)的 ? 使用不當(dāng)是造成耐藥的最重要因素 ? 使用抗菌藥物務(wù)必同時(shí)考慮耐藥后果 ? 追求抗菌療效與減緩耐藥產(chǎn)生同等重要