【正文】 止狀態(tài)的皮膚癬 菌，對深部真菌無效。 164。沉積在皮膚、毛發(fā)和指、趾甲的角蛋白前體細胞中，干擾真菌微管蛋白，抑制其有絲分裂；與鳥嘌呤競爭進入 DNA分子中，干擾細胞 DNA合成。 164。治療各種皮膚癬菌，頭癬療效 甲癬。 164。治療需時間長，毒性大，現(xiàn)已少用。 二、唑類抗真菌藥 分為咪唑類和三唑類。 干擾真菌細胞中麥角固醇的生物合成 ?細 胞膜缺損 ?通透性 ? ?真菌死亡。 唑類通過抑制細胞色素 P450的功能而使麥角 固醇合成障礙，其中三唑類對人的細胞色素 P450親和力低，毒性小。 酮康唑 ketoconazole 廣譜，口服受食物、 抗酸藥的影響而降低生物利用度。不良反應 常見胃腸道刺激癥狀，皮疹、頭暈、畏光等。 偶見肝毒性和內(nèi)分泌異常。 咪康唑 和 益康唑 廣譜，局部應用治療陰 道、皮膚、指甲的真菌感染。 克霉唑 局部治療淺表真菌感染。 聯(lián)苯芐唑 雙重阻斷麥角固醇的合成，廣 譜高效，治療皮膚癬菌感染 伊曲康唑 itraconazole 抗真菌活性強于 酮康唑 5～ 100倍，是治療罕見真菌（組織胞 漿菌、芽生菌）感染的首選藥。 氟康唑 fluconazole 抗真菌活性強于酮康 唑 5～ 20倍，是治療艾滋病隱球菌性腦膜炎的 首選藥?？诜挽o脈均可，口服生物利用度 高，血漿蛋白結合率低，腦脊液濃度高，不 良反應少，孕婦禁用。 伏立康唑 廣譜，對多種耐藥的真菌感染 仍有效。 三、丙烯類抗真菌藥 是鯊烯環(huán)氧酶的非競爭性、可逆性抑制劑。 特比萘芬 terbinafine 外用或口服治療甲 癬等淺表真菌感染。 四、嘧啶類抗真菌藥 氟胞嘧啶 flucytosine 影響真菌的 DNA和蛋白質合成。用于隱球菌、念珠菌和著色霉菌感染，療效弱于兩性霉素 B。 不合理用藥實例分析 1 顧某 ，女， 63歲，因尿頻，尿急，尿痛一周到當?shù)匦l(wèi)生院就診。給予克林霉素 ， qid，連服 4周后，原有癥狀未見好轉，又出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。給予解痙、止瀉未緩解?；颊咦孕械缴霞夅t(yī)院，改環(huán)丙沙星 ， bid。 2天改善，一周全部癥狀消失。請討論兩種治療方案，并說明理由。 案例 2 李某，男， 51歲。因心力衰竭、腎功能不全、尿少入院，合并泌尿系統(tǒng)感染。醫(yī)生開處方如下，分析是否合理用藥，為什么？ ? RP：①硫酸慶大霉素注射液 8萬 U 6 用法： 8萬 U/次， 2次 /d 肌內(nèi)射 ② 5%葡萄糖氯化鈉注射液 500 ml 3 呋塞米注射液 20mg 3 用法： 1次 / d，靜滴 ? 分析：此處方不合理。原因：①呋塞米具有耳毒性，慶大霉素也有耳毒性，兩藥禁止配伍，否則會引起嚴重的聽力障礙；②慶大霉素可損害腎臟功能，老年人慎用，腎功能不良者禁用。 案例 3 患者，男， 49歲，患呼吸道感染較嚴重，藥敏試驗對青霉素與慶大霉素敏感。處方如下： ? RP：青霉素鈉注射液 320萬 U 硫酸慶大霉素注射液 24萬 U 10%葡萄糖注射液 1000ml 用法： 1次 / d 3 靜脈滴注 ? 分析：此處方不合理。原因：①青霉素的 β 內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活，從而使慶大霉素的療效顯著降低。凡氨基糖苷類抗生素如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等與青霉素、羧芐西林、氨芐西林等在體外混合時，均產(chǎn)生類似結果。②青霉素鈉在近中性（ PH:6 ~ 7）水溶液中較穩(wěn)定，若 PH＜ 5或 PH＞ 8極易分解而失去活性， 10%葡萄糖注射液的 PH為 ~ ，且葡萄糖是一種具有還原性的糖，能使 β 內(nèi)酰胺類（青霉素鈉）分解 ? 建議：兩藥應根據(jù)臨床需要分別注射，可將慶大霉素肌內(nèi)注射，青霉素靜滴。溶液不宜用葡萄糖，而應用生理鹽水。 案例 4 ? 患者，男， 18歲，一周前感覺體乏無力，胃納差伴肌肉酸痛，頭痛伴咳嗽，體溫38℃ ，停用阿司匹林后體溫又回升。劇烈咳嗽不止，伴少量粘痰。痰培養(yǎng)診斷：支原體肺炎。 ? 治療：紅霉素（支原體肺炎首選藥，為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素） 案例 5 ? 患者，女， 36歲，尿頻、尿急、尿痛一天?；災虺Ｒ?guī)，有紅、白細胞，診斷：急性泌尿系感染。 ? 治療：喹諾酮類或磺胺類（ SMZ）抗菌藥 案例 6 ? 下尿路感染病例 ? 一位顧客急急忙忙沖進店里，直接走到柜臺前問藥師：“藥師，我要買一盒頭孢?！? 藥師問：“請問，你是哪里不舒服要買頭孢？” 顧客說：“這，我小便時有點不太舒服?！? 藥師認真詢問：“能和我說說，是怎么個不舒服法嗎？我可以幫您作個參謀來選擇藥物?！? 顧客半信半疑地說：“每次小便都很急，小便時有點痛，小便完了剛過一會兒又想要小便，真是難受??！” 藥師再詢問：“你這樣，已經(jīng)有幾天了？” 顧客說：“小便不舒服有兩天了。三天前又正好來了月經(jīng)，真是難受?。　? 藥師問：“你以前有過這樣的情況嗎？就是月經(jīng)來后就覺得小便不舒服的現(xiàn)象?！? 顧客說：“也有過 2次，以前我就是吃頭孢吃好的?！? 藥師問：“你其它婦科方面還好吧？” ? 顧客說：“還好的，都沒什么病的?！? 藥師說：“你這是尿路感染了，頭孢是可以吃，氧氟沙星也可以吃，最好配上尿感寧或清淋顆粒一起吃。但是有個問題，你在我們這兒買抗生素是需要醫(yī)生的處方的，麻煩你到附近醫(yī)院開張?zhí)幏絹碣I，或者你也可以直接在醫(yī)院配藥?！? 顧客說：“啊，那么麻煩??！一到醫(yī)院就要排隊！我就是想方便點才不去醫(yī)院，到你們藥店的啊?！? 藥師說：“抗生素是處方藥，必須要處方才能買，這是國家規(guī)定的，主要是為顧客的安全考慮的。如果你確實不想去醫(yī)院的話，我建議你尿感寧適當增加劑量吃，盡量多喝水，如果感染不嚴重，也是能好的。但如果加重的話，那你還是應該去醫(yī)院看一下的?！彼帋熌盟幗o顧客看。 顧客說：“好的，那我先買了試試吧。這藥一天吃多少啊？” 藥師說：“一次一包，一天四次或五次，連用三天?！? 顧客說：“好的，謝謝。” 顧客拿著藥去收銀臺付款。 ? 案例點評： 尿路感染是由細菌（極少數(shù)可由真菌、原蟲、病毒）直接侵襲泌尿道所引起。尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是腎盂腎炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。腎盂腎炎又分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。一般好發(fā)于女性。 ? 下尿路感染的主要表現(xiàn)：起病多急驟，尿頻、尿急、尿痛，或有黏液性分泌物。治療包括：①增強機體抵抗力；②多飲水；③抗感染。 案例 7 分析下述死亡病例的藥物治療中存在哪些問題 。 王某，女， 60歲，有糖尿病，新近發(fā)生輕中度關節(jié)疼痛，血清類風濕因子陽性，診斷為類風濕關節(jié)炎。服阿司匹林常規(guī)劑量，癥狀未能緩解，試用口服金制劑治療，因嚴重毒副反應而終止。鑒于她對阿司匹林反應性差，又不能耐受金制劑治療，經(jīng)治醫(yī)生改用甲氨蝶呤，口服，結果癥狀控制良好。數(shù)月后該醫(yī)生為治療其無癥狀性高尿酸血癥，處方丙磺舒。隨后的甲氨蝶呤治療導致患者發(fā)生顯著的全血細胞減少及敗血癥。 案例分析 停用丙磺舒，患者恢復，隨后數(shù)月甲氨蝶呤治療效果良好。但再出現(xiàn)發(fā)熱，運動后喘氣，無痰干咳，體檢僅發(fā)現(xiàn)兩肺野干啰音，胸片顯示雙側對稱性肺間質浸潤，醫(yī)生按輕度心衰給以呋噻米治療，續(xù)用甲氨蝶呤。次周癥狀惡化，加用頭孢氨芐治療 “ 肺炎 ” ，其他藥物維持不變。最終癥狀加重住院，停用所有藥物，實驗室檢查血氣分析為低氧血癥，雙側對稱性間質性肺炎，懷疑由甲氨蝶呤引起，給葉酸治療，但病情迅速惡化，需插管呼吸，肺活檢確認 “ 甲氨蝶呤引起的間質性肺炎 ” ，開始糖皮質激素治療，但患者于數(shù)日后死亡。 解 析 ? 王某，女 60歲，有糖尿病。新近發(fā)生輕中度關節(jié)疼痛，血清類風濕因子陽性，診斷為類風濕關節(jié)炎，服阿司匹林常規(guī)劑量，病未能緩解，試用口服金制劑治療，因嚴重毒副反應而終止鑒于她對阿司匹林反應性差，又不能耐受金制劑治療，經(jīng)醫(yī)生改用甲氨蝶呤口呤服 制良好 （長期使用甲胺蝶呤產(chǎn)生肺毒性，應該進行甲胺蝶呤血藥濃度監(jiān)測，適時補充甲酰四氫葉酸二鈉，用藥期間密切觀察肺部癥狀及 X線改變，定期作血氣及肺功能測定，一旦出現(xiàn)肺毒性應及時停藥，給予對癥治療。）。 數(shù)月后該醫(yī)生為治療其無癥狀性高尿酸血癥，處方丙磺舒，隨后的甲氨蝶呤治療導致患者發(fā)生顯著的全血細胞減少及敗血癥，停用丙磺舒，患者恢復，隨后數(shù)月甲氨蝶呤治療效果良好 。（丙磺舒和甲胺蝶呤合用競爭腎小管酸性運載蛋白，減少了它的分泌，毒性增加。應該給予碳酸氫鈉注射液及口服碳酸氫鈉片堿化尿液。） 解 析 ? 但再出現(xiàn)發(fā)熱，運動后喘氣，無痰干咳， 體檢僅發(fā)生兩肺野干羅音，胸片顯示雙側對稱性肺間質浸潤，醫(yī)生按輕度心衰給以呋塞米治療（ 此處診斷失誤，是甲氨蝶呤引起的間質性肺炎。應當停用甲氨蝶呤，采用四氫葉酸救援；呋塞米和甲胺蝶呤競爭血漿結合蛋白，呋塞米置換了甲胺蝶呤，使甲胺蝶呤血藥濃度升高，毒性加大。臨床表現(xiàn)為粒細胞缺乏癥。）， 續(xù)用甲氨蝶呤（應當停用），次周癥狀惡化，加用頭孢氨芐治療 “ 肺炎 ” ，其他藥物維持不變（ 應當停用，頭孢氨芐屬第一代頭孢菌素，有潛在的腎毒性，與呋塞米合用，腎毒性增強，可能有腎損害，使甲胺蝶呤排泄變慢，毒性更強。而且，它對藥物引起的間質性肺炎無效。）。 最終癥狀加重住院，停用所有藥物，實驗室檢查血氣分析為低氧血癥，雙側對稱性間質肺炎，懷疑由甲氨蝶呤引起，給葉酸治療 ，（此時給與葉酸治療消耗更多的四氫葉酸。由于甲氨蝶呤為二氫葉酸還原酶抑制劑消耗更多的二氫葉酸還原酶造成巨幼紅細胞 貧血，使得血紅蛋白載氧能力迅速下降造成病人低血氧癥）但病情迅速惡化，需插管呼吸，肺活檢確認 “ 甲氨蝶呤引起的間質性肺炎 ” ，開始糖皮質激素治療，但患者于數(shù)日后死亡。