【正文】 PaO2， SaO2， CO2產(chǎn)量 ? 肺力學(xué)指標(biāo)：順應(yīng)性 ， 阻力 ， PEEPi ? 患者的呼吸驅(qū)動： ? 其他因素：如血流動力學(xué)參數(shù) 可能輸入 CLV系統(tǒng)的指標(biāo) 由于動脈插管連續(xù)自動監(jiān)測血氣在技術(shù)上沒有解決 ， 至今尚沒有哪一種 CLV系統(tǒng)能以氣體交換指標(biāo)為標(biāo)志 。 曾有學(xué)者以 潮氣末 CO2作為通氣標(biāo)志研制了 CLV系統(tǒng) ， 但該系統(tǒng)在 潮氣末CO2濃度降低時 ， 不能鑒別是肺泡通氣過度還是生理死腔增加 常用輸出指標(biāo) FiO2， 每分通氣量 (VE)， 對既定 VE的理想頻率 (f)和理想潮氣量 (VT)， I:E比 ， 以及有利于撤機的通氣支持的調(diào)整 。 大多數(shù)輸出指標(biāo)都需要利用輸入指標(biāo) ， 由于目前的呼吸機還不能測定和輸入有關(guān)氧合或通氣的信息 ， 因此也就難以自動改變 FiO2和 PEEP水平或自動調(diào)整 VE 。 目前的呼吸機 ， 只能根據(jù)患者的理想體重 ， 計算出所需 VE ， 然后醫(yī)生根據(jù)血氣結(jié)果 ， 增加或減少VE的設(shè)臵 。 一、指令每分鐘通氣 (Mandatory Minute Ventilation MMV） 定義： 呼吸機按預(yù)定每分通氣量給患者通氣 ，存在自主呼吸時 ， 呼吸機僅補充不足的每分通氣量 。 臨床上應(yīng)用 MMV主要是為了保證患者在撤機時從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過渡 ， 避免通氣不足的發(fā)生 MMV示意圖 應(yīng)用 MMV的主要危險 有些呼吸淺快的患者 ， 自主呼吸雖然能夠達(dá)到預(yù)定每分通氣量 ， 呼吸機也不再給予通氣支持 ， 但每分鐘有效通氣量不足 ，從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留 。 因此 ， 自主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用 MMV 二、適應(yīng)性支持通氣 （ adaptive support ventilation ASV） 工作原理 根據(jù)體重和臨床情況 ， 設(shè)臵每分通氣量(MMV)， 呼吸機先提供 5次試驗通氣 ， 自動測出患者的動態(tài)順應(yīng)性 (Cdyn)和呼氣時間常數(shù)(Rcexp)， 然后根據(jù)計算 “ 最小呼吸功 ” 的 Otis 公式 ， 算出理想頻率 (f)和理想潮氣量 (VT)， 再用 PSIMV(無自主呼吸時 )或 PSV(自主呼吸時 )來實施 。 ASV也可理解為： MMV＋ PSIMV＋ PSV的理想組合 ASV優(yōu)點 (1)適應(yīng)各種患者和不同臨床情況 (2)盡量簡化參數(shù)的設(shè)臵和通氣過程中的調(diào) 試 (3)避免過高氣道壓和過大潮氣量 ,增加人 機協(xié)調(diào)性以減少機械通氣并發(fā)癥 (4)有利于盡早撤機 (1)每分鐘通氣百分?jǐn)?shù) (%MV)， 若設(shè)臵%MV為 100%， 即呼吸機提供的每分通氣量為 (成人 )或 (兒童 ) (2)氣道壓報警上限 (3)體重 (kg) ASV只需設(shè)置 3個參數(shù) (三 ) 成比例輔助通氣（ Proportional Assist Ventilation， PAV） 偉康呼吸機 在 Drager Evita 4 呼吸機中稱之為 成比例壓力支持 （ Proportional pressure support， PPS） 。 所謂 PAV， 是指吸氣時 ， 呼吸機給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力 ， 而不控制患者的呼吸方式（ 如潮氣量 、 吸呼時比及流速方式 ） 。 患者通過改變自己的呼吸用力 ， 也可相應(yīng)改變呼吸機提供呼吸功的大小 ， 而呼吸功比例維持不變（ 圖 ） 。 PSV和 PAV的 PMUS、 FLOW、 PVENT曲線 PAV的原理 讓呼吸機所輸送的壓力支持程度始終與患者所做的呼吸功成比例 呼吸衰竭患者由于基礎(chǔ)肺疾病 ， 其呼吸力學(xué)已發(fā)生改變 ， 表現(xiàn)為肺順應(yīng)性減低和氣道阻力增加 ， 這增加了患者的呼吸負(fù)荷 ， 因此也增加了患者的呼吸功 為了克服彈性和阻力的增加 ， 可用 PSV來代償 ，即進行彈性減負(fù)荷和阻力減負(fù)荷 。 要解決彈性減負(fù)荷 ， 只有 PS水平隨容量的增加而成比例的增加 ，這種容量 成比例壓力支持稱之為 容量輔助（ volume assist， VA） 。 要用 PSV來適當(dāng)代償阻力負(fù)荷 ， 也只有 PS水平隨流量的增加而成比例的增加 ， 這種流量 成比例壓力支持稱之為 流量輔助 （ flow assist， FA） 。 根據(jù)公式 Pmus＝ V （ Ers－ VA） ＋ V′ （ Rrs－ FA） ＋ ATC……………… 公式中： Pmus為呼吸肌產(chǎn)生的壓力 ， Ers 和 Rrs為呼吸系統(tǒng)的彈性和阻力； V為容量 ， V′ 為流量； VA 和 FA為容量輔助和流量輔助 ， ATC為自動導(dǎo)管補償 （ automatic tube pensation， ATC） ” ， 啟用此功能 ， 能準(zhǔn)確代償人工氣道 （ 氣管插管或氣管切開套管 ） 的阻力 ， 讓患者宛如沒有人工氣道一樣自由呼吸 。 為減輕患者的呼吸負(fù)荷 ， 即減小 Pmus值 ， 除啟用 ATC功能外 ， 還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)娜萘枯o助（ VA） 和流量輔助 （ FA） 。 現(xiàn)代高性能的呼吸機能自動監(jiān)測 V、 V′ 、 Ers和 Rrs。 因此也就能決定 PAV時的 VA和 FA值 實施 PAV時 ， 可根據(jù)患者的基礎(chǔ)病理情況 ， 分別 選擇 VA和 FA的大小 。 例如 ，氣道阻力增加的患者 （ 如哮喘 ， COPD） ，主要給予流量輔助 ， 而順應(yīng)性顯著減低的患者 （ 如 ARDS） ， 可主要給予容量輔助 。 但 VA和 FA均不能過高 ， 過高的 VA或 FA， 可導(dǎo)致壓力輔助過度 ， 即所謂“ 脫逸 ” （ runaway） 現(xiàn)象 。 PAV的操作方法 關(guān)鍵參數(shù)： VA、 FA。 設(shè)臵 VA， FA的方法有： (1)在容量控制通氣 ， 沒有自主呼吸情況下 測出肺的阻力和彈性 （ 保證測定時沒有 PEEPi） 。 推薦 設(shè)臵的 VA和 FA為所測阻力和順應(yīng)性的 80%。 VA過大發(fā)生 “ 脫逸 ” 的表現(xiàn) ： “ 容量高限 ” 連續(xù)報警 、 患者呼吸困難 。 流量曲線快速升高到高水平 ， 然后突然降低 。 此時應(yīng)減低 VA直至 “ 脫逸 ” 消失 FA過大常表現(xiàn) 為 “ 自動觸發(fā) ” ， 改變設(shè)置流量觸發(fā)不能糾正 。 顯著的過度 FA也可引起 “ 脫逸 ” ， 此時應(yīng)減低 FA （ 2） 采用 “ 脫逸 ” 法設(shè)臵參數(shù) 。 先將 FA設(shè)為最小 ， 逐漸增加 VA直至發(fā)生 “ 脫逸 ” ， 此時的閾值等于肺胸的實際彈性 ， 然后將設(shè)臵的VA減低至此閾值的 80%。 反之 ， 將 VA設(shè)為最小 ， 調(diào)節(jié) FA直至出現(xiàn) “ 自動觸發(fā) ” ， 改變流量觸發(fā)不能糾正 ， 或出現(xiàn)壓力 “ 脫逸 ” ， 然后將FA調(diào)低至閾值的 80%。 （ 3） 根據(jù)患者的舒適程度和自身感覺來設(shè)臵和調(diào)節(jié) VA和 FA。 在初始設(shè)臵以后仍需監(jiān)測通氣 ， 定期檢查是否有 “ 脫逸 ” 情況發(fā)生 。 如在治療期間順應(yīng)性改善 ， 或患者的體位改變影響順應(yīng)性 ， 同樣可引起設(shè)臵的 VA或 FA高于實際的需要 ， 導(dǎo)致 “ 脫逸 ” 現(xiàn)象的發(fā)生 。 表 1 PAV 的 優(yōu) 點 1． 患者舒適 ， 人 機協(xié)調(diào)最好； 2． 患者的通氣需要幾乎完全可以滿足； 3． 不會通氣過度； 4． 可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑； 5． 氣道壓較低； 6． 除了 PEEP和 FiO2， 僅需設(shè)臵容量輔助和 流量輔助 2個參數(shù) 。 表 2 PAV 的 缺 點 和 局 限 性 1． PAV時患者必須有自主呼吸； 2． 沒有每分通氣量的基本保證； 3． 設(shè)臵參數(shù)需知道阻力和順應(yīng)性 ， 測定阻力 和順應(yīng)性較困難 ， 且會隨分泌物 、 流量和 病情而改變； 4． 如果參數(shù) (VA和 FA)設(shè)臵不恰當(dāng) ， 可能 發(fā)生 “ 脫逸 ” 現(xiàn)象； 5． 導(dǎo)管漏氣可損害 PAV的功能 。 六、高頻通氣 高頻通氣（ HFV）的定義 超過正常呼吸頻率 4倍的機械通氣 新生兒 : 120次 /min 兒童 : 60～ 90次 /min 成人 :60次 /min 高頻通氣（ HFV）的分類 高頻正壓 （ HFPPV） 高頻噴射 （ HFJV） 高頻射流阻斷 （ HFFI） 高頻振蕩通氣 （ HFOV） HFOV的應(yīng)用時機 早期應(yīng)用 FiO2 持續(xù) 24 hr MAP 24cmH2O PEEP 1015cmH2O P/F Ratio 200 常規(guī)通氣失敗 HFOV參數(shù)調(diào)節(jié) 與氧合有關(guān)的參數(shù) MAP FiO2 與通氣有關(guān)的參數(shù) 振蕩幅度： ΔP 振蕩頻率： Frequency 吸氣時間： Leak/Ti% 氣囊漏氣： Cuff Leak MAP is created by a continuous bias flow of gas past the resistance (inflation) of the balloon on the mean airway pressure control valve. The Amplitude is the primary control of PaCO2 removal. Secondary control of PaCO2 is the set Frequency. ? Frequency or Hertz controls the time allowed (distance) for the piston to move. ? Therefore, the lower the frequency , the greater the volume displaced, and the higher the frequency , the smaller the volume displaced. ? 1 Hertz = 60 BPM ? The % Inspiratory Time also controls the time for movement of the piston, and therefore can assist with CO2 elimination. ? Increasing % Inspiratory Time will also affect lung recruitment by increasing delivered Paw. MAP (cmH2O) 振蕩壓 （ ΔP ） 頻率 （ Hz） 氣流量 (L/min) FiO2 治療開始 31177。 10 較 CV 高10%~30% 67177。 13 177。 38177。 11 31177。 10 治療期間 34177。 7 72177。 7 177。 44177。 17 31177。 10 撤 機 28177。 6 65177。 19 177。 36177。 8 31177。 10 呼吸機參數(shù)一般設(shè)置 第五節(jié)、其他輔助通氣措施 死腔氣體臵換： 為了解決大潮氣量通氣容易導(dǎo)致 VILI發(fā)生和小潮氣量通氣容易引起二氧化碳潴留的問題 ， 近10年來提出了一種新的機械通氣輔助措施 — 氣管內(nèi)吹氣 （ tracheal gas insufflation , TGI） 。 雖然大量實驗均已證實 TGI對減輕 CO2潴留 ， 提高通氣效率具有良好的效果 ， 但 TGI技術(shù)也存在一些不足 ， 為了克服這些不足 ， 近兩年來國外又發(fā)展起來了一種機械通氣輔助新技術(shù) —死腔內(nèi)氣體吸出 (Aspiration of dead space, ASPIDS ） 。 二者主要是解決解剖死腔的問題 ， 將死腔內(nèi)氣體吸出 、 補充新鮮氣體 ， 我們將二者統(tǒng)稱為死腔氣體臵換技術(shù) （ Dead space gas exchange, DSGE） 。 TGI是指在不改變呼吸機管路連接的情況下 ， 通過合適的連接管將細(xì)導(dǎo)管放在氣管隆凸附近 ，然后通過此細(xì)導(dǎo)管連續(xù)或定時的向氣管內(nèi)吹入新鮮氣體以減少解剖死腔的一種方法 TGI降低 VD的機制： （ 1） 呼氣末 VDanp(解剖死腔 )中充滿高濃度的 CO2氣體 ， TGI的新鮮氣體通過導(dǎo)管在呼氣相時沖淡 VDanp中的 CO2減少了下一次吸氣時進入肺泡的 CO2， 降低了 Vdanp(解剖死腔 )； （ 2） 導(dǎo)管內(nèi)較高流速的氣體在導(dǎo)管尖端形成湍流 ，增加局部區(qū)域氣體的混合 ， 促進 CO2排出 （ 3） 導(dǎo)管氣流使呼吸氣流形態(tài)發(fā)生改變 ， 從而影響氣體