【正文】 使達(dá)標(biāo)率提高 20% Feldman RD, et al. Hypertension. 2022。53: 646653 達(dá)標(biāo)*患者比例(%) *達(dá)標(biāo)指一般高血壓患者血壓 140/90mmHg，糖尿病高血壓患者血壓 130/80mmHg 20% P= 單片聯(lián)合制劑 起始治療方案 指南常規(guī)治療方案 降壓治療 聯(lián)合藥物 ? 建議聯(lián)合藥物治療作為多數(shù)高血壓患者的首選方法，尤其是心血管危險(xiǎn)水平增高或顯著增高者，至少 6070% 的患者需要 2種或以上藥物 ? 有證據(jù)表明一開始就采用聯(lián)合治療，至少對(duì)于高?；颊叨允怯幸娴?。所以，以后聯(lián)合治療越來越常見。 ? 患者可能接受 低劑量的聯(lián)合治療 ，也有可能接受常規(guī)劑量的聯(lián)合治療以達(dá)到更低的降血壓目標(biāo)。 2022 ESHESC 高血壓診治指南 20220612 利尿劑 ? 受體阻斷劑 ? 受體阻斷劑 ACE抑制劑 鈣拮抗劑 血管緊張素受體阻斷劑 (ARBs) Journal of Hypertension 2022, 25:1105–1187 ASH聯(lián)合用藥方案推薦 2022 優(yōu)選推薦 推薦 不推薦 效果不佳 ACE/DIU BB/DIU ACEI/ARB ARB/DIU DHPCCB/BB ACEI/BB ACE/CCB CCB/DIU ARB/BB ARB/CCB DRI/DIU nonDHPCCB/BB DRI/ARB 中樞抑制劑 /BB InterDIU ARB/DIU ARB/CCB 鈣拮抗藥的作用 ? 血管：抑制血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣通道，降低細(xì)胞內(nèi)游離鈣水平，降低外周血管阻力，降低血壓； ? 心臟：負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、傳導(dǎo)作用； ? 抑制血小板釋放和聚集功能，增加紅細(xì)胞的變形能力，降低血液粘滯度； ? 內(nèi)皮保護(hù)、抗動(dòng)脈粥樣硬化 CCB 血壓下降 耐受性 ↓ 臨床獲益 ↓ NS和 RAS激活 水腫 CCB＆ACEI/ARB 血壓下降 耐受性 ↑ 臨床獲益 ↑ NS和 RAS激活 ACEI/ARB 抗交感作用 靜脈擴(kuò)張作用 水腫 最大特點(diǎn)為可獲得更為充分的降壓療效 利尿劑＆ ACEI/ARB 利尿劑 擴(kuò)張 外周血管 降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi) Na+含量 促進(jìn)水、 Na+排泄 降低血容量 抑制水、 Na+ 重吸收 降低血壓 AECI/ARB 強(qiáng)效降壓 擴(kuò)張 外周血管 抑制醛固酮釋放 促進(jìn)排 Na+ 阻斷 RAS ARB、 ACEI抵銷噻嗪類利尿劑的副作用 血容量 ? 心輸出量 ? 腎血流量 ? PRA ? 體位性低血壓 GFR ? 腎前性氮質(zhì)血癥 腎小管尿酸和鈣的重吸收 ? 醛固酮 ? 低血鉀 糖耐量 ? LDLC ? 血尿酸 ? 血鈣 ? ARB/ACEI 中國(guó)人群使用 ARB/DIU固定復(fù)方 低血鉀發(fā)生率僅 ％ 26. 孫寧玲 , 等 . 中華心血管病雜志 , 2022, 33(7): 618621. 安博諾治療中國(guó)高血壓患者 幾乎沒有咳嗽、下肢水腫和面色潮紅等不良反應(yīng)報(bào)道 低血鉀發(fā)生率 僅為 % 發(fā)生率％ 0 1 2 3 4 5 疲倦乏力 頭痛 消化道反應(yīng) 低血鉀 / 血鉀異常 皮疹 / 皮膚瘙癢 下肢水腫 特殊人群的降壓藥物考慮 老年人： 五類主要降壓藥均有益 ，首選 CCB、利尿劑，合并前 列腺肥大者優(yōu)選 α阻滯劑。 鑒于體位性低血壓的發(fā)生 風(fēng)險(xiǎn)增加， 應(yīng)同時(shí)測(cè)量直立位血壓。目前， ≥80 歲的 病人接受降壓治療的效果尚待評(píng)估。 冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛首選 β阻滯劑、長(zhǎng)效 CCB、 ACEI； 急性冠脈綜合征首選 β阻滯劑、 ACEI； 心梗后病人首選 ACEI、 β阻滯劑、醛固酮拮抗劑。 心力衰竭：輕者首選 ACEI、 β阻滯劑；重者將 ACEI、 β阻滯 劑、 ARB 、醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。 糖尿病高血壓：首選 ACEI 、 ARB，必要時(shí)用 CCB、噻秦類利尿 劑、 β阻滯劑。 慢性腎?。菏走x ACEI、 ARB ，重者合用袢利尿劑。 《 2022年中國(guó)高血壓防治指南 》 相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療 降脂治療 （參照 《 2022年 中國(guó)血脂異常防治指南 》 ） 表 1. 指南血脂異常危險(xiǎn)分層方案 膽固醇（ 201239） 膽固醇 ≥240 危險(xiǎn)因素 LDLC（ 130159） LDLC≥160 無高血壓 其它因素?cái)?shù)＜ 3 低 危 高血壓 或其它因素?cái)?shù) ≥3 高血壓 且其它因素?cái)?shù) ≥1 冠心病 及其等危癥 注：①危險(xiǎn)因素：男性、吸煙、肥胖、低 HDLC。高血壓是最重要的危險(xiǎn)因素，等同于任何其它 3個(gè)危險(xiǎn)因素的總和。②膽固醇單位： mg/dl。③危險(xiǎn)分層的定義：低危： 10年心血管病危險(xiǎn)性＜ 5%；中危： 10年危險(xiǎn)性 5%10%；高危：缺血性心血管疾病或其等危癥，或 10年危險(xiǎn)性 10%15%；極高危：急性冠脈綜合征，或冠心病合并糖尿病。 低 危 低 危 中 危 中 危 高 危 極高危 高 危 表 2. 指南規(guī)定血脂異常患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值（ mg/dl） 生活方式改善的起始時(shí)間 危險(xiǎn)等級(jí) 藥物治療的起始時(shí)間 膽固醇 ≥240 LDLC ≥160 低 危 中 危 高 危 極高危 膽固醇 ≥280 治療目標(biāo)值 LDLC ≥190 膽固醇 ＜ 240 LDLC ＜ 160 膽固醇 ≥200 膽固醇 ≥240 膽固醇＜ 200 LDLC ≥130 LDLC ≥160 LDLC ＜ 130 膽固醇 ≥160 膽固醇 ≥160 膽固醇 ≥160 膽固醇＜ 160 膽固醇 ≥160 LDLC ≥100 LDLC ≥100 LDLC ＜ 100 膽固醇＜ 120 LDLC ≥100 LDLC ≥100 LDLC ＜ 80 常用降脂藥：他汀類、貝特類、煙酸及其衍生物、 膽酸整和劑等。 2. 抗血小板治療 —有心血管事件史的病人應(yīng)當(dāng)接受抗血小板治療，有證據(jù) 表明抗血小板治療可以降低卒中和心肌梗死的危險(xiǎn)。 —小劑量阿司匹林對(duì) ≥50 歲，血清肌酐 115μmol/L或 10 年 總心血管病危險(xiǎn) ≥20%的高血壓病人有益。 —只有在血壓控制良好時(shí)才能給予阿司匹林。 —治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖 ≤ 或 HbA1c≤%。 3. 血糖控制 《 2022年中國(guó)高血壓防治指南 》 轉(zhuǎn)到高血壓?？崎T診 處理難治療的高血壓 藥物治療開始后病人的隨診 開始抗高血壓藥物治療 高危及很高危 中危及低危 1. 每 13 個(gè)月隨診一次。 2. 監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因素。 3. 強(qiáng)化各種改善生活方式的措施。 1. 每 36 個(gè)月隨診一次。 2. 監(jiān)測(cè)血壓及危險(xiǎn)因素。 3. 強(qiáng)化各種改善生活方式的措施。 治療 3 月后未達(dá)到降壓目標(biāo) 1. 增加隨訪次數(shù)。 2. 若治療后無反應(yīng)，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物。 3. 若有部分反應(yīng)，可增大劑量、或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥。 4. 更加積極認(rèn)真地改善生活方式。 有明顯副作用 1. 改用另一類藥物或其他類藥物的合并治療。 2. 減少劑量，加用另一類藥物。 注：高血壓病人一般需終身治療。對(duì)于非重癥或急癥高血壓，經(jīng)治療血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)一年以上，可以考慮減少劑量，目的為減少藥物的副作用。