【正文】 /NSTEMI Atherothrombosis New term Old term Plaque Rupture 增厚的內膜 管腔 脂質沉積 粥樣硬化的冠狀動脈 外膜 中膜 內膜增厚 周圍動脈病變 高 血 壓 流 行 病 學 高血壓的流行情況 ? 世界發(fā)病率 1020%， ? 我國： 1991年 — 1980年 增加 54％ 2022年－ 1991年 上升了 31％ 北方比南方高， 35歲以上上升幅度較大，男女兩性血壓曲線在 55歲發(fā)生交叉，此后女性高于男性 2022年衛(wèi)生部全國調查 27萬人，我國 18歲以上成人高血壓的患病率為 %， 全國 約為 人。 ? 高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠 ? 與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。 ?其它副作用包括首劑低血壓反應、高鉀血癥 ?嚴重而罕見的副作用為血管神經性水腫。 慢性腎?。菏走x ACEI、 ARB ，重者合用袢利尿劑。 治療 3 月后未達到降壓目標 1. 增加隨訪次數(shù)。 3. 若有部分反應，可增大劑量、或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥。高血壓是最重要的危險因素，等同于任何其它 3個危險因素的總和。 ? 腎血管性高血壓尤其是雙側腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄者禁用。 ? 少見的副作用 : ? 對哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣， ? 也可有胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等。355:637–645. Brown NJ, Vaughan DE. Adv Intern Med. 2022。 一般指動脈壓，以 mmHg(毫米汞柱 )或 kPa(千帕斯 卡 )為單位 ：心臟在收縮時，血液對血管壁的側壓力，即測 得的動脈內最高的壓力。 血壓（ mmHg） 其他危險因子 OD 或疾病 正常 SBP 120?129 或 DBP 80?84 正常高值 SBP 130?139 或 DBP 85?89 1 級高血壓 SBP 140?159 或 DBP 90?99 2 級高血壓 SBP 160?179 或 DBP 100?109 3 級高血壓 SBP≥180 或 DBP≥110 無其他危險因子 不干預 不干預 改善生活方式幾個月 ,若血壓不控制則開始藥物治療 改善生活方式數(shù)周 ,若血壓不控制則開始藥物治療 改善生活方式 + 立即藥物治療 12個危險因子 改善生活方式 改善生活方式 改善生活方式數(shù)周 ,若血壓不控制則開始藥物治療 改善生活方式數(shù)周 ,若血壓不控制則開始藥物治療 改善生活方式 + 立即藥物治療 ≥3個危險因子、 MS、 OD 改善生活方式 改善生活方式和考慮藥物治療 改善生活方式 + 藥物治療 改善生活方式 + 藥物治療 改善生活方式 + 立即藥物治療 糖尿病 改善生活方式 改善生活方式 + 藥物治療 確診的心血管 或腎臟疾病 改善生活方式 + 立即藥物治療 改善生活方式 + 立即藥物治療 改善生活方式 + 立即藥物治療 改善生活方式 + 立即藥物治療 改善生活方式 + 立即藥物治療 危險分層 ——治療選擇 ? 男性， 40歲 ? 血壓 140/90mmHg ? 吸煙 ? 男性， 40歲 ? 血壓 140/90mmHg ? 糖尿病 ? 余正常 ? 男性， 40歲 ? 血壓 140/90mmHg ? 其余均正常 低危 生活方式 36個月 中危 生活方式 36個月 高危 開始藥物治療 高 血 壓 的 治 療 原發(fā)性高血壓的治療目標 ： 長期、有效控制血壓在正常范圍 預防 (逆轉 )心、腎等靶器官的損害 減少心、腦血管并發(fā)癥的病死率和病殘率 原發(fā)性高血壓的治療原則： 控制高血壓病意味著終生改變一些飲食和生活習慣 根據病情長期或終身使用藥物治療，使血壓維持正常范圍 藥物選擇以有效而不引起明顯副反應、不影響生活質量為原則 目標血壓 ? 普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應嚴格控制在 140/90mmHg以下 ? 冠心病、糖尿病和腎病病人的血壓則應降至130/80mmHg以下 ? 老年人收縮壓降至 150mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。 ? 停用 β受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應逐漸停用。 代表藥物：洛汀新 —諾華制藥 蒙諾 —施貴寶制藥 ? 雙通道排泄 ? 心腎保護 ? 長效制劑 ? 價格： 1020mg/ /日 代表藥物：開博通 施貴寶 ? 上市最早 ? 逆轉左心室肥厚心臟保護 ? 短效 ? 咳嗽副反應大 ? 價格： Bid/ /日 血管緊張素 II受體拮抗劑（ ARB） 機理： ?與血管緊張素 II受體結合，干預 RAS系統(tǒng)從而抑制 AT1受體介導的血管收縮作用 ARB優(yōu)勢 ?是一類較新的降壓藥 ?能平穩(wěn)有效的控制血壓 ?具有心腎等靶器官的保護作用 ?副反應少 ARB缺點 ?降壓效果起效較慢 ?價格相對較高 血管緊張素 II受體拮抗劑（ ARB） 已上市藥物： 科素亞： 氯沙坦 50mg 海捷亞： 氯沙坦 + 代文： 纈沙坦 80mg 安博維： 依貝沙坦 150mg 美卡素： 替米沙坦 80mg 必洛斯： 坎地沙坦 8mg ARBs 在心血管事件鏈中的作用 心肌梗死 左室重構 危險因素 ? 高脂血癥 ? 高血壓 ? 糖尿病 ? 吸煙 ? 肥胖 ? 胰島素抵抗 動脈粥樣硬化 左室肥厚 血管內皮功能不全 微小血管病 冠狀動脈疾病 心力衰竭 死亡 終末期微血管 心腎疾病 OPTIMAAL VALIANT RENAAL IDNT IRMA2 MARVAL Elite II ValHeFT CHARM NAVIGATOR ONTARGET TRANSCEND LIFE Value 卒中 必洛斯的優(yōu)點 ?與鈣離子拮抗劑等同的降壓效果 ?與 ACEI類似的改變心衰預后的效果，尤其對舒張性心力衰竭有證據 ?降低新發(fā)糖尿病 ?起效快、降壓平穩(wěn) α 受體阻斷劑 機理： ?選擇性阻滯交感神經突觸后 α 受體，引起周圍血管阻力下降，降低血壓 α 受體阻斷劑 優(yōu)勢 ?降壓同時不加快心率 ?可使血脂降低，增加 HDLC，減輕冠脈病變 ?對胰島素抵抗有效 ?可與其它藥物合用 α 受體阻斷劑 缺點 ?首次給藥可致嚴重的體位性低血壓、暈厥、心悸 — 首劑效應 ?可以引起水鈉潴留 ?可以出現(xiàn)眩暈、疲乏感 交感神經抑制藥 ? 可樂定 ? 甲基多巴 ? 哌唑嗪（ α 受體阻斷劑 ） 作用于血管平滑肌的降壓藥 ?硝普鈉 ?肼屈嗪 ?米諾地爾 Materson et al. Am J Hypertens. 1993。 低 危 低 危 中 危 中 危 高 危 極高危 高 危 表 2. 指南規(guī)定血脂異常患者開始治療標準值及治療目標值（ mg/dl） 生活方式改善的起始時間 危險等級 藥物治療的起始時間 膽固醇 ≥240 LDLC ≥160 低 危 中 危 高 危 極高危 膽固醇 ≥280 治療目標值 LDLC ≥190 膽固醇 ＜ 240 LDLC ＜ 160 膽固醇 ≥200 膽固醇 ≥240 膽固醇＜ 200 LDLC ≥130 LDLC ≥160 LDL