【正文】 心臟 心率 、 心律 ☆ ☆ ☆ 心音 、 雜音 、 附加音 、 心臟大小 ☆ 高血壓臨床評(píng)估資料采集內(nèi)容（三） 171。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 187。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 187。 ? 劑量宜小不宜大 ， 常與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用 。 ? 停用 β 受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象 ， 故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用 。 常用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑 藥物名稱(chēng) 常見(jiàn)商品名 常用劑量（ mg） , 用法 地爾硫 卓 合心爽 30~60 q8h 緩 釋 片 合貝爽 90 q12h 維拉帕米緩釋片 緩釋異搏定 120~240 q12h 240 qd 171。 常用 ACEI 藥物名稱(chēng) 常見(jiàn)商品名 常用劑量（ mg） ,用法 卡托普利 開(kāi)博通 ~50 q12h, q8h 依那普利 依那林 ~ 10 q12h 西拉普利 一平蘇 ~5 qd 苯那普利 洛汀新 5 ~ 10 qd 福辛普利 蒙 諾 10 ~ 20 qd 培哚普利 雅施達(dá) 4~8 qd 171。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 187。 復(fù)方利血平氨苯喋啶片（北京降壓0號(hào)） 1 片， qd 乏力，鼻 塞 活動(dòng)性潰瘍者禁用； 胃及十二指腸潰瘍患者慎用； 心動(dòng)過(guò)緩和抑郁患者慎用。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 187。AMI后 ， 除非有禁忌應(yīng)常規(guī)使用 β受體阻滯劑 ， ACEI主要在有收縮功能不全的心梗病人獲益 ， 兩者各減少血管事件 1／ 4。 妊娠高血壓指妊娠 20周后孕婦發(fā)生高血壓 ， 血壓≥ 140/90mmHg， 或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥ 30/15mmHg。 肼苯噠嗪 5mg靜注， 12分鐘， 20分鐘后可重復(fù)，需要時(shí)可多次用；20分鐘內(nèi)可觀察到最大療效。 （三）高血壓腦病 血壓突然或短期內(nèi)明顯升高，突破腦血管的自身保護(hù)機(jī)制，腦灌注過(guò)多，液體滲出引起腦水腫，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷。 老年人高血壓一般為原發(fā)性，但應(yīng)注意腎血管動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的高血壓和原發(fā)性醛固酮增多癥。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 187。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 187。 ? 在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害 。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 187。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 187。 療效不佳的原因（二） 171。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 187。 (一 )惡性高血壓 (急進(jìn)型惡性高血壓 ) 約 3～ 4％的中度、重度高血壓患者發(fā)展為惡性高血壓，發(fā)病機(jī)制不清楚。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 187。 老年高血壓初始用藥劑量應(yīng)減半 。 糖 尿 病 171。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 187。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 187。 ? 有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的作用 。 最嚴(yán)重而罕見(jiàn)的副作用為血管神經(jīng)性水腫 。 鈣拮抗劑（ CCB） ? 不穩(wěn)定性心絞痛 、 急性心肌梗死和心功能不全時(shí)不用短效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑 。 ? 相對(duì)罕見(jiàn)的副反應(yīng)： 心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽(yáng)萎及性功能減退等。 ? 副作用：低鉀血癥 、 胰島素抵抗及脂代謝紊亂 、痛風(fēng) 。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 187。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 187。 高血壓臨床評(píng)估資料采集內(nèi)容（四） 項(xiàng) 目 初級(jí) 中級(jí) 高級(jí) 體格檢查 神經(jīng) 系統(tǒng) 有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害 ☆ 外周 血管 頸部以及外周動(dòng)脈 （ 如雙側(cè)肱動(dòng)脈 、橈動(dòng)脈 、 股動(dòng)脈 、 腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈 ）的搏動(dòng)情況 ☆ 肺臟 有無(wú)干 、 濕啰音 ☆ ☆ 腹部 有無(wú)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和腫塊 ， 有無(wú)腹部血管雜音 ☆ 171。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 187。 171。 ? 對(duì)糖代謝和脂代謝無(wú)明顯影響。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） 臨床應(yīng)用的指征： 輕、中度及嚴(yán)重的高血壓病人 高血壓合并左室肥厚 高血壓伴有外周血管病 左室功能不全或心力衰竭 心肌梗死后及心室重構(gòu) 糖尿病伴有微量蛋白尿和 /或糖尿病腎病 透析抵抗腎性高血壓 硬皮病高血壓危象 171。 ACEI 心血管系統(tǒng) : 血管收縮 心肌肥厚 重塑 腎臟 : 腎素 水鈉潴留 腎上腺素 : 醛固酮 兒茶酚胺 腦 : 交感興奮 ADH 血管緊張素原 乳糜酶、 組織蛋白酶 血管緊張素 Ⅰ 血管緊張素 Ⅱ AT1 AT2 AT4 血管收縮 PAI1 EDHF 內(nèi)皮素 氧應(yīng)切力 無(wú)活性肽 緩激肽 血管舒張 tPA NO 前列環(huán)素 氧應(yīng)切力 ACE ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ACEI與 ARB的作用環(huán)節(jié)區(qū)別 171。 復(fù) 方 制 劑 ? 優(yōu)點(diǎn)：藥物的正確配伍可達(dá)到協(xié)同或疊加作用 ， 增大療效 ， 減少每種成分藥的劑量 ， 減少副作用 。 第二步：二聯(lián)用藥 選擇二種一線藥物合用 ， 各自從小劑量開(kāi)始 ， 逐步達(dá)到有效劑量 。 ? ACEI和 α1受體阻滯劑均可提高對(duì)胰島素的敏感性，改善糖代謝。 腎 臟 損 害 171。 ? 使用以下藥物時(shí)需謹(jǐn)慎：噻嗪類(lèi)利尿劑 、 心痛定（ 短期 、 急診 ， 可以用于妊娠后期 ） 。血壓明顯升高，舒張壓＞ 130mmHg。特別是老年性高血壓患者，血管順應(yīng)性較差，過(guò)快、過(guò)度降低血壓會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎和視網(wǎng)膜的血流量急劇減少，而引起失明、昏厥、抽搐、心絞痛和腎小管壞死。避免使用作用于中樞的藥物，如利血平、可樂(lè)定等，以免發(fā)生老年憂(yōu)郁癥。 ?促進(jìn)患者堅(jiān)持降壓治療 。 ? 懷疑繼發(fā)性高血壓的患者 。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 187。 初級(jí)要求 中級(jí)要求 高級(jí)要求 ＊＊血脂譜：包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇 ＊ 檢測(cè)血脂：無(wú)血脂異常者每年一次，已存在血脂異常者參照 血脂異常防治建議 處理 ＊ 檢測(cè)空腹血糖：無(wú)空腹血糖異常者每年一次，已存在血糖異常者參照 糖尿病防治建議 處理 高血壓的雙向轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)診原則 確保病人的安全和有效治療。 療效不佳的原因（五） 1） “ 白大衣高血壓 ” 2） 老年假性高血壓 171。 近來(lái)的研究證明，脈壓差可能是一個(gè)更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 高血壓急癥的處理 以靜脈給予降壓藥最為適宜。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 187。 妊娠高血壓綜合癥的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐稱(chēng)為子癇 。 冠 心 病 171。 多聯(lián)用藥方案選擇 組 合 示 例 AC