毛定安-兒科病歷書寫-資料下載頁
2025-01-06 05:34本頁面
【正文】 壓痛）；四肢有無畸形（手、腳鐲、 “ O”型腿、“ X”型腿、杵狀指（趾）、多指（趾）、 肌肉有無萎縮，關(guān)節(jié)有無畸形、有無紅、腫、痛、熱、活動(dòng)障礙。 ?肛門： 肛周皮膚有無充血、皮疹、瘺管，有無脫肛、肛裂、畸形。 ?外生殖器： 男孩：兩側(cè)睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。女孩：外生殖器有否畸形， 外陰是否清潔，陰道有無分泌物。 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 神經(jīng)系統(tǒng)： ?四肢肌張力有否異常。 ?運(yùn)動(dòng)：有無癱瘓、不自主運(yùn)動(dòng)。 ? 反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。 ?病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 兒科病程記錄特點(diǎn) 危重病人隨時(shí)記錄。 急性病人一般每天記錄 1次；慢性病人至少 2天記錄 1次。 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 新生兒專科入院記錄 （表格式病歷） 一般情況（ 7項(xiàng)） P219 主訴 現(xiàn)病史 個(gè)人史 出生史、 喂養(yǎng)史、預(yù)防接種、母親孕期、生產(chǎn)時(shí)患病及治療、用藥情況 既往史 家族史 體格檢查 ?？魄闆r 輔助檢查結(jié)果 入院診斷 醫(yī)師簽名 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 新生兒?？瞥鲈河涗? （表格式病歷） 一般情況 入院時(shí)情況 入院后檢查 主要治療經(jīng)過 出院情況 出院診斷 出院醫(yī)囑 法定代理人簽名 住院醫(yī)師簽名 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 兒科病歷常見的醫(yī)療缺陷 ?病歷缺陷 入院記錄主訴與第一診斷不相符。 首次病程記錄中缺有說服力的診斷依據(jù)；C、 D型病例缺有分析的鑒別診斷。 病程記錄缺新的補(bǔ)充診斷的明確依據(jù)或原診斷修改意見記錄。 有化驗(yàn)或特殊檢查的醫(yī)囑，但缺該化驗(yàn)或特殊檢查結(jié)果回報(bào)者 。 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 兒科病歷常見的醫(yī)療缺陷 ?診斷缺陷 對(duì)各種輔助檢查結(jié)果未結(jié)合臨床病情進(jìn)行分析。 遺漏主要合并癥、并發(fā)癥的診斷。 ?治療缺陷 不合理使用或?yàn)E用抗菌藥物（無指征、無指征多藥聯(lián)用、超時(shí)間使用、超規(guī)格使用）
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