肝癌外科新進展ppt課件-資料下載頁
2025-01-05 17:02本頁面
【正文】 對可切除的肝癌沒有令人信服的有效證據(jù)（ Paye F, Arch Surg 1998）。 TACE的操作步驟是基于 Seldinger方法，經(jīng)股動脈穿刺，行選擇性腹腔動脈或肝總動脈造影，了解全肝情況、腫瘤供血情況（多血管型或少血管型）、腫瘤的數(shù)目（單發(fā)或多發(fā)）、肝動脈解剖變異、門靜脈有無癌栓等。 在明確肝內(nèi)癌腫的病灶后，超選擇肝固有動脈，如有可能超選擇置入供應(yīng)肝癌的血管。當(dāng)插管位置選定后，先行動脈灌注化療，接著用含藥碘油，最后用明膠海綿栓塞，即所謂三明治療法。碘油混合劑常用量 20～ 30ml。 在電視監(jiān)視下，可見碘油開始較快進入腫瘤，使腫瘤逐漸顯像。待碘油已在腫瘤內(nèi)均勻沉積，基本停滯不前時，即可停止注入碘油混合劑，最后用明前海綿小條（ ）與 76%泛影葡胺混合液注入血管內(nèi)，栓塞肝固有動脈遠(yuǎn)端。 TACE的療效評價。通常從腫瘤縮小、腫瘤標(biāo)志物的濃度下降和病人的生成率及中位生存時間這三方面進行。 B超、彩超、CT、 碘油螺旋 CT、 MRI和肝動脈血管造影，可測腫瘤體積的變化。腫瘤標(biāo)志物，主要是監(jiān)測癌胚原（ CEA）和甲胎蛋白（ AFP）的變化，病人的生存率和中位生存時間，是最有價值的指標(biāo)。當(dāng)然還須注意到費用和生活質(zhì)量。 國內(nèi)資料證明： TACE對不能手術(shù)切除的肝癌患者應(yīng)作為首選療法，其有效率為 60%～ 80%；復(fù)發(fā)性腫瘤 可 再次栓塞?；熕ㄈ乃匈Y料分析顯示， 1年、 3年、 5年的生存率分別是70%、 40%和 10%。 栓塞方法和藥物劑量，栓塞肝動脈近端的療效不如栓塞遠(yuǎn)端的療效好，肝段動脈或亞肝動脈的栓塞效果最好，有近似手術(shù)切除的效果。明膠海綿合用碘油的栓塞效果比單用效好。 嚴(yán)重的并發(fā)癥有肝膿腫或壞死，發(fā)生率為 5%， 30天內(nèi)死亡率為 1%～ 3%。 由于病例數(shù)量，病變的程度和其它因素的不同，各種微創(chuàng)治療肝癌的方法還沒有進行直接的比較，也沒有前瞻性對照研究。 各種微創(chuàng)治療的優(yōu)缺點 肝癌的治療在目前首選仍是外科手術(shù)切除，至今還沒有微創(chuàng)技術(shù)能與手術(shù)相比。因為替代手術(shù)治療要求新技術(shù)療效近似于手術(shù)，而且死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率低。采用何種技術(shù)治療肝癌取決于腫瘤的大小、數(shù)量、治療的目的性和技術(shù)的有效性。 肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移或伴肝外轉(zhuǎn)移的患者不適合手術(shù)及微創(chuàng)治療。局限于肝內(nèi)的肝癌可分為兩類：手術(shù)切除治療和不能手術(shù)治療（因為腫瘤位置、數(shù)目及全身情況）。 微創(chuàng)治療的局部療效都較好， 射頻消融 的主要優(yōu)點是能夠較好地控制局部的熱損傷，從而使死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率很低，其主要缺點是腫瘤毗鄰正常肝組織的加熱比較難，因此腫瘤的復(fù)發(fā)率比預(yù)期的要高 . 目前對射頻腫瘤毀損治療的誤區(qū) ①適應(yīng)證選擇不當(dāng)，對于手術(shù)切除的腫瘤患者亦給予射頻治療不合適；射頻治療應(yīng)為外科治療的輔助治療手段而不是主要治療方法，其有嚴(yán)格的如前所述的適應(yīng)證，不宜濫用。 ②現(xiàn)宣傳報道中將多極射頻熱凝固治療儀稱為多彈頭自動導(dǎo)航系統(tǒng)，沒有客觀 說明該治療的性質(zhì)和適應(yīng)范圍。實際多極射頻并非 “ 多彈頭 ” ，更無自動導(dǎo)航一說，容易給患者一個誤導(dǎo)，應(yīng)客觀地將其稱為超聲引導(dǎo)射頻熱凝固治療，它包括術(shù)中和經(jīng)皮肝穿刺兩種治療方式 . 微波消融 的機制、適應(yīng)制、優(yōu)點和禁忌證與射頻消融相類似，與射頻消融相比，微波用時短 (＜ 60s)并且壞死的形狀呈橢圓形，因此微波消融損害較小，但大的腫瘤尚多次治療。 激光技術(shù) 具有 MRI的優(yōu)點，其與射頻一樣在能量沉積控制方面都強有力，但激光可在 MRI導(dǎo)引下可準(zhǔn)確地實時監(jiān)控病變消融的范圍。 冷凍消融 更多用于治療體積大的肝癌，（＞ 3cm）長期隨訪效果良好，超聲可實時評估消融結(jié)果， 85～ 90%能成功地局部控乙醇消融容易、花費不大且安全并可重復(fù)，小及中等大小的原發(fā)性肝癌，其治療的遠(yuǎn)期療效可以和手術(shù)相媲美。 乙醇消融 容易、花費不大且安全并可重復(fù)，小及中等大小的原發(fā)性肝癌，其治療的遠(yuǎn)期療效可以和手術(shù)相媲美。乙醇可治療直徑達(dá) 8cm的有包膜的原發(fā)性肝癌，與化療栓塞相比，很少中毒且容易控制，于射頻相比，其治療小肝癌完全消融率低 100%，且治療時間長，對肝轉(zhuǎn)移癌療效差。 肝動脈灌注或化療栓塞 可區(qū)域性治療整個肝臟而不用顧及腫瘤大小和部位，但其不像局部治療好樣可高能有效地殺死腫瘤。當(dāng)病變太大或單獨消融治療數(shù)目過多時可聯(lián)合使用區(qū)域性及局部性治療。 歸納起來，微創(chuàng)中冷凍消融效果最好，局部腫瘤復(fù)發(fā)率為 25%，但冷凍也有肝切除的許多缺點；化療栓塞不能提供治愈的機會；乙醇可殺死 90%的肝癌，對小肝癌效果很好，在高危復(fù)發(fā)的肝癌中，重復(fù)進行治療是可選用的方法。 射頻、微波和激光、 HFV 這些溫度消融技術(shù)仍處在不完善階段，每一處對消除較大的肝癌都是一種很好的技術(shù)，但腫瘤完全消融率低于 90%，其原因是肝癌周圍的正常肝組織匯管區(qū)有豐富的門靜脈血流所引起的冷卻作用，抵消了治療作用 . 這種情況在有肝硬化基礎(chǔ)的肝癌中影響較小，而在肝轉(zhuǎn)移癌則影響較大。近年射頻和激光消融技術(shù)的改進能夠克服這個缺點。 射頻、微波、激光、冷凍和乙醇消融以及化療栓塞對治療原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌是充滿前景的微創(chuàng)方法，一種或聯(lián)合使用這些微創(chuàng)技術(shù)在不久的將來可取代手術(shù)治療，并將明顯地增加介入放射學(xué)在肝癌治療方面的作用。
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