【正文】 頭孢曲松 、 頭孢噻肟 /萬古霉素 71 病原清除治療 ? 流感嗜血桿菌 — 復(fù)合 ?內(nèi)酰胺類 /第 2或 3代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類； ? 葡萄球菌 — 苯唑西林、第 1或 2代頭孢 /萬古霉素、或聯(lián)用利福平 72 病原清除治療 ? 卡他莫拉氏菌 — 復(fù)合 ?內(nèi)酰胺類 /第 2或 3代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類； ? 腸桿菌科 頭孢曲松、頭孢噻肟或聯(lián)用丁胺卡那 /復(fù)合 ?內(nèi)酰胺類、氨曲南、泰能、第 4代頭孢 霉素； ? 銅綠假單胞菌 — 替卡 +棒酸、氧哌 +他唑、美洛西林、復(fù)達(dá)欣、舒普深、馬斯平、氨曲南、泰能或聯(lián)用丁卡 73 病原清除治療 ? GBS— 青霉素 G、 羥氨芐青霉素 /大劑量青霉素； ? 厭氧菌 — 青霉素 G+克林或滅滴靈，或復(fù)合 ?內(nèi)酰胺類 ? 非典型菌、百日咳桿菌 — 大環(huán)內(nèi)酯類、或利福平 74 經(jīng)驗治療 急性鼻竇炎 （ 肺炎鏈球菌 、 A組溶血性鏈球菌 、 流感嗜血桿菌 、厭氧菌 ） 阿莫西林 +克拉維酸 (或氨芐西林 +舒巴坦 )，SMZco， 甲硝唑 , 二代頭孢菌素 、 第三代頭孢菌素 細(xì)菌性支氣管炎 （ 流感嗜血桿菌 、 肺炎鏈球菌 、 肺炎支原體 ）琥乙紅霉素 ， 阿莫西林 ， 頭孢拉定 、 SMZco， 阿莫西林 +克拉維酸 ， 氨芐西林 +舒巴坦 ， 頭孢克羅 院內(nèi)感染 （ 革蘭陰性桿菌 、 金葡菌 、 真菌 ） 青霉素 ， 氨芐西林 ， 哌拉西林 ， 大環(huán)內(nèi)酯 +第一 、 二代頭孢菌素 、 第三代頭孢菌素 、 頭孢哌酮 +舒巴坦 ， 哌拉西林 +三唑巴坦 ， 碳青霉烯類 (去甲 )萬古霉素 、 大扶康 75 抗生素選擇依據(jù)：細(xì)菌耐藥性 ?固有耐藥 （ instrinsic resistance ) 天然耐藥性，代代相傳，由細(xì)菌染色體 基因所決定 如：腸道 G菌對青霉素，鏈球菌屬對慶大霉素，綠 膿桿菌對氨芐西林耐藥 ?獲得耐藥 （ acquired resistance ) 多由質(zhì)粒介導(dǎo)，也可由染色體介導(dǎo)，耐藥隨新抗生素開發(fā)、使用而增加，耐藥基因通過傳代、轉(zhuǎn)移、傳播、變異形成高度耐藥或多重耐藥 76 細(xì)菌耐藥性 ?抗生素作為抗感染化療使用后，抗生現(xiàn)象變得復(fù)雜，產(chǎn)生細(xì)菌形態(tài)、結(jié)構(gòu)、代謝等改變，目的是為了生存，這就形成了耐藥 ?耐藥產(chǎn)生 — 新抗生素研制使用 — 新耐藥產(chǎn)生 — 更新抗生素 … … 77 抗生素選擇的依據(jù) 機(jī)體 吸收 分布 代謝 排泄 抗生素 致病菌 抗 菌 作 用 耐 藥 吞 噬 作 用 感 染 不 良 反 應(yīng) 78 抗生素選擇依據(jù)：患兒情況 ? 患兒年齡與免疫功能狀況 ? 疾病嚴(yán)重程度 ? 患兒肝腎功能 79 抗生素合理應(yīng)用 3：正確用法 ? 用藥途徑 口服 — 肌注 — 靜注，盡量減少皮 膚粘膜局部使用抗生素 ?劑量足夠 注意個體差異性（年齡），肝腎 功能 ?每日用藥次數(shù)和間隔時間 藥代動力學(xué)和藥 效學(xué)（ PK/PD)。 80 抗生素合理使用 4:聯(lián)合使用 ?常用于病原未明的嚴(yán)重感染，混合感染，耐藥菌感染，院內(nèi)感染，結(jié)核病等 ?輕 ~中度 CAP不主張抗生素聯(lián)合使用 81 防止抗生素聯(lián)合的濫用 濫用抗生素聯(lián)合的后果 ? 使耐藥菌株增多（抗生素選擇性壓力） ? 毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)增加 ? 易出現(xiàn)二重感染 ? 浪費藥物及加重病人負(fù)擔(dān) 82 抗生素合理使用 5:適當(dāng)療程 ?感染病原、部位、嚴(yán)重度、機(jī)體反應(yīng)性和依從性 ?機(jī)體免疫力和組織修復(fù)能力不可低估 ?抗生素序貫療法 83 適當(dāng)療程 ? 過短或過長的療程都是錯誤的 ? 治療至體溫正常后 57天，羅音消失后 3天 ? 并非一定要靜脈注射（抗生素序貫療法） ? 不以 X線為療程的標(biāo)準(zhǔn) 84 抗生素合理使用 6: 正確掌握換藥時機(jī) ? 一般的感染至少應(yīng)觀察 23天 ， 金葡菌等感染應(yīng)觀察 57天 ? 如體溫持續(xù)不退可考慮為治療失敗 85 抗生素治療失敗？？ ? 診斷錯誤 — 非感染性疾病 ， 如支氣管哮喘 、過敏性肺炎 、 肺間質(zhì)纖維化等 ? 病原菌診斷錯誤 — 如病毒感染 ,TB? ? 抗生素選擇不當(dāng) — 抗菌譜不能覆蓋 、 耐藥菌 86 女性， 10歲， 因咳嗽、發(fā)熱 15天入院。 87 纖支鏡活檢組織學(xué)所 見 88 89 抗生素治療失敗常見原因 (2) ? 二重感染 — 繼發(fā)霉菌 、 條件致病菌感染 ， ? 致病菌變遷成 L型細(xì)菌 ? 交叉感染 — 新感 90 達(dá)菲 血 WBC 18700/mm3 11300 /mm3 PMN 82% 52% CRP 93mg/L 48mg/L 女， 6月齡。發(fā)熱、腹瀉伴腹脹 3天入院。 羅氏芬 + 滅滴靈 91 抗生素治療失敗常見原因 (3) ? 機(jī)體免疫功能障礙 ? 發(fā)生并發(fā)癥 膿胸 繼發(fā)變態(tài)反應(yīng) 支氣管阻塞 （ 如異物 、 痰栓 ） 92 女性，咳嗽伴發(fā)熱 3周余入院。 CT提示肺炎伴左下肺不張。 93 第一次纖支鏡 94 95 第一次纖支鏡術(shù)后 。 96 第二次纖支鏡 97 第三次纖支鏡 98 總 結(jié) 99 用藥前首先考慮病原？ ? 感染部位 ? 感染來源 ? 宿主因素 (年齡、免疫狀態(tài)） ? 季節(jié) ? 地區(qū)差異 100 如何判斷病原？ ? 流行病學(xué)資料 ? 臨床特點 ? 非特異實驗室檢查 ? 特異實驗室檢查 101 如何合理使用抗生素？ ?指征明確 ?合理選擇抗生素 ?正確的用法 ?合理聯(lián)合使用 ?適當(dāng)療程 ?合理換藥 102 謝 謝！