【正文】 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 108 抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用 ? 禁用有致畸或明顯毒性的藥物 ? 包括四環(huán)素類、磺胺藥、 TMP和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平等 ? 藥物對母體和胎兒有一定毒性作用或影響者應(yīng)避免在妊娠全過程中應(yīng)用，其中某些抗菌藥物如有絕對指征應(yīng)用時(shí)則可充分權(quán)衡利弊后再予采用 ? 包括氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類、異煙肼、氟胞嘧啶等 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 109 抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用 ? 妊娠期可選用的藥物 ? 包括青霉素類、頭孢菌素類、其他 b內(nèi)酰胺類、林可和克林霉素、磷霉素等。 ? 只有相對安全，尚無絕對安全的藥物。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 110 抗菌藥物在免疫功能受損者的應(yīng)用 ? 盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療 ? 根據(jù)病原微生物選擇抗菌藥物 ? 選用的抗菌藥物應(yīng)具備以下條件： 為殺菌劑 對病原菌有高度活性 在感染部位可達(dá)有效治療濃度 不易導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn) 毒性低 ? 宜靜脈給藥、足量和連續(xù)靜滴 ? 增強(qiáng)機(jī)體免疫力 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 111 常用抗生素的作用特點(diǎn) β 內(nèi)酰胺類抗生素 ? β 內(nèi)酰胺類抗生素血藥濃度高，抗菌譜廣，毒性相對較低。但細(xì)菌產(chǎn)生 β 內(nèi)酰胺酶能力越來越強(qiáng)。 ? β 內(nèi)酰胺類抗生素 ? 第一代 ? 第二代 ? 第三代 ? 第四代 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 113 各類頭孢菌素的區(qū)別 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 114 第四代頭孢菌素 ? 主要有頭孢匹羅，頭孢吡肟、頭孢唑蘭、 Cefclindin、 Cefoselis、Cefquinone、 Cefluprenam等。 ? 與第三代頭孢相比，其主要藥效學(xué)優(yōu)點(diǎn)是對產(chǎn)染色體酶的細(xì)菌有效，但目前應(yīng)用的第三代頭孢對產(chǎn) ESBL的細(xì)菌無效，也不適用于厭氧菌感染。 ? 頭孢吡肟對產(chǎn) ESBL的細(xì)菌和厭氧菌有效。 ? 對 G＋球菌作用增強(qiáng)。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 115 β 內(nèi)酰胺類 /酶抑制劑 ? β 內(nèi)酰胺酶與 β 內(nèi)酰胺酶抑制劑 ?β 內(nèi)酰胺酶抑制劑能保護(hù)與其組合的β 內(nèi)酰胺類抗生素，使其不被 β 內(nèi)酰胺酶水解，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 116 酶抑制劑 ? 克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。 ? 他唑巴坦抑酶的強(qiáng)度與廣度比克拉維酸和舒巴坦稍好，對染色體介導(dǎo)的酶也有較弱的作用。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 117 β 內(nèi)酰胺類 /酶抑制劑 ? 阿莫西林 —— 克拉維酸（ 5： 1～ 2： 1）、氨芐西林 —— 舒巴坦（ 2： 1），主要針對流感嗜血桿菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌、厭氧菌等； ? 替卡西林 —— 克拉維酸（ 30： 1～ 15： 1）、美洛西林 —— 舒巴坦（ 4： 1）、派拉西林 —— 他唑巴坦（ 16： 1～ 8： 1）、頭孢哌酮 —— 舒巴坦（ 2： 1～ 1： 1），主要針對腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 118 β 內(nèi)酰胺類 /酶抑制劑 ? 兩種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)如半衰期、組織分布、 排泄途徑等應(yīng)很相近，盡可能一致；藥物組 合后不增加毒性且能起到協(xié)同作用。 ? 酶抑制劑不能解決所有與 β 內(nèi)酰胺酶有關(guān)的 耐藥問題。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 119 碳青霉烯類藥物 ? 包括伊米培南、帕尼培南、美洛培南。 ? 帕尼培南與伊米培南類似，抗菌譜大致相同，要加入腎脫氫肽酶抑制劑。 ? 美洛培南不需要加入酶抑制劑，與伊米培南相比，其抗革蘭陰性菌的活性稍好，對革蘭陽性菌的活性則相似或稍弱。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 120 多肽類抗生素 ? 治療 MRSA感染唯一有肯定療效的藥物。 ? 共同特點(diǎn)： ? 殺菌劑 ? 抗菌譜窄 ? 抗菌作用強(qiáng) ? 腎毒性強(qiáng) ? 一般不作為首選，嚴(yán)重感染時(shí)選用。 ? 包括：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 121 各品種抗菌特點(diǎn) ? 萬古霉素和去甲萬古霉素 對各種革蘭陽性菌具強(qiáng)大抗菌作用特別對耐甲氧西林金葡菌 (MRSA)和表葡菌 (MRSE)以及腸球菌屬對其非常敏感，革蘭陰性菌通常耐藥。 ? 替考拉寧 分子結(jié)構(gòu)、抗菌譜與抗菌活性均類似萬古霉素，對革蘭陽性菌包括需氧和厭氧菌具強(qiáng)大作用，有良好藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 122 各品種抗菌特點(diǎn) ? 多粘菌素類 其毒副作用大，已很少應(yīng)用。 ? 桿菌肽 對革蘭陽性菌特別對金葡菌和鏈球菌屬具強(qiáng)大抗菌作用，對淋球菌、腦膜炎球菌等革蘭陰性球菌和某些螺旋體、放線菌屬、阿米巴原蟲也有一定作用，革蘭陰性桿菌全部耐藥。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 123 新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 ? 與紅霉素相比，其抗菌譜沒有明顯擴(kuò)大，但因藥代動(dòng)力學(xué)改善而使副作用減少。 ? 細(xì)胞及組織穿透力強(qiáng)，組織中的濃度高于血藥濃度，細(xì)胞內(nèi)濃度高于細(xì)胞外，適用于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等在細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 124 新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 ? 某些新大環(huán)內(nèi)酯類藥物對導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎的常見革蘭陰性菌 ——流感嗜血桿菌有較好的抗菌活性，故目前多認(rèn)為可作為治療社區(qū)獲得性肺炎的第一選擇。 ? 與 β 內(nèi)酰胺酶類藥物相比，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎常見的支原體、衣原體也有很好的抗菌活性。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 125 新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 ? 大環(huán)內(nèi)酯類藥物亦可用來治療由弓形體、肺孢子蟲、非結(jié)核分支桿菌等條件致病菌引起的感染。 ? 大環(huán)內(nèi)酯類藥物的其它作用引人矚目 。 ? 對肺纖維化有抑制作用； ? 對支氣管哮喘有一定的治療作用； ? 對細(xì)菌生物被膜有抑制與破壞作用； ? 對彌漫性泛細(xì)支氣管炎有特殊的治療作用。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 126 林可霉素和克林霉素的特點(diǎn) ? 抗菌譜：主要對需氧革蘭陽性菌及厭氧菌有較強(qiáng)抗菌活性，此外對支原體和沙眼衣原體亦有一定作用。 ? 體內(nèi)分布廣。 ? 主要在肝內(nèi)代謝，經(jīng)膽汁和糞便排泄。 ? 不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)為主，大多表現(xiàn)輕微。 ? 臨床主要用于各種厭氧菌及金葡菌等革蘭陽性菌引起的感染。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 127 新喹諾酮類藥物特點(diǎn) ? 其化學(xué)結(jié)構(gòu)、作用機(jī)制均不同于其他抗生素，因此對多重耐藥 G－桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作用； ? 藥物在組織體液中濃度高； ? 不良反應(yīng)亦相對輕微； ? 大多數(shù)品種半衰期長，服藥次數(shù)少而方便。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 128 喹諾酮類藥物分類 ? 傳統(tǒng)分類法 ? 第一代為臨床已不應(yīng)用的萘啶酸 ? 第二代為應(yīng)用于尿路和胃腸道感染的吡哌酸 ? 第三代則囊括了所有氟喹諾酮類藥物。 ? 新分類法 ? 原第一、二代合稱為一代； ? 將早期開發(fā)的氟喹諾酮類藥物總稱為第二代； ? 第三代則在第二代基礎(chǔ)上增加了抗革蘭陽性球菌的活性； ? 第四代又在第三代基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性。 ? 加替沙星、莫西沙星、西他沙星 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 129 第三、四代喹諾酮藥物特點(diǎn) ? 第三、四代氟喹諾酮藥物與第二代相比主要增加了對革蘭陽性球菌、厭氧菌及支原體、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌等抗菌活性。 ? 對肺炎鏈球菌具有較好的抗菌活性，可作為社區(qū)獲得性肺炎的一線治療藥物。 ? 喹諾酮類藥物的優(yōu)點(diǎn)是口服吸收好，抗菌譜廣，組織濃度高，較少有過敏反應(yīng)。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 130 喹諾酮類藥物的 注意點(diǎn) ? 毒副作用 ? 胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的毒副作用，如曲伐沙星、格帕沙星。 ? 潛在的促畸作用及影響幼年動(dòng)物關(guān)節(jié)發(fā)育，故孕婦與兒童不宜應(yīng)用。 ? 注意事項(xiàng) ? 腎功能減退患者及高齡患者中應(yīng)用主要自腎排出的氟喹諾酮類藥物時(shí)，需減量應(yīng)用。 ? 一些早期開發(fā)的藥物有較嚴(yán)重的不良藥物相互作用，如依諾沙星可將血中茶堿濃度提高 50%～ 60%。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 131 喹諾酮類藥物適應(yīng)證 ? 呼吸道感染： ? 傷寒沙門菌感染：目前已趨向氟喹諾酮類藥物作為首選 (成人 )。 ? 腸道感染：志賀菌等感染具選用指征。 ? 腹腔、膽道感染：因常有脆弱類桿菌混合感染可能，故需聯(lián)合甲硝唑等抗厭氧菌類藥物應(yīng)用。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 132 喹諾酮類藥物適應(yīng)證 ? 泌尿、生殖系感染： ? 對該類藥物敏感的大腸桿菌、其他腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌所致的上、下尿路感染及復(fù)雜性尿路感染等； ? 細(xì)菌性前列腺炎或繼發(fā)于前列腺炎的慢性尿路感染反復(fù)發(fā)作者。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 133 喹諾酮類藥物適應(yīng)證 ? 皮膚及軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染、中耳炎、鼻竇炎： ? 由需氧革蘭陰性桿菌所致者為適應(yīng)證，因?yàn)榉Z酮類分布至組織體液中濃度高，有利于以上部位感染灶中細(xì)菌的清除。 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 134 謝 謝 Thank You 2023/1/22 Dep. of Emergency Medicine 135