【正文】 3周以上出現(xiàn)血腫癥狀者，好發(fā)于老年病人。血腫大多廣泛覆蓋大腦半球的額、頂和顳葉。血腫有一黃褐色或結(jié)締組織包膜，血腫內(nèi)容早期為黑褐色半固體的粘稠液體，晚期為黃色或清亮液體。 外傷性顱內(nèi)血腫 慢性硬腦膜下血腫 ? 診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 臨床表現(xiàn) ? 病史 病史多不明確，可有輕微外傷史，或已無法回憶。 ? 慢性顱內(nèi)壓增高癥狀 常于受傷 2~3個(gè)月后逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、視物模糊、一側(cè)肢體無力和肢體抽搐等。 ? 精神智力癥狀 表現(xiàn)為記憶力減退、現(xiàn)解力差、智力遲鈍、精神失常，有時(shí)誤為神官能癥或精神病。 ? 局灶性癥狀 由于血腫壓迫所導(dǎo)致輕偏癱、失語、同向性偏盲、視盤水腫等。 外傷性顱內(nèi)血腫 慢性硬腦膜下血腫 ? 診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 輔助檢查 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 血常規(guī)檢查 了解機(jī)體狀態(tài) ? 凝血象及血小板檢查 了解凝血因素是否正常。 ? 神經(jīng)影像檢查 ? 頭顱 X平片 可顯示腦回壓跡，蝶鞍擴(kuò)大和骨質(zhì)吸收。 ? 頭顱 CT掃描 顱骨內(nèi)板下可見一新月形、半月形混雜密度陰影，中線移位，腦室受壓。 ? 頭顱 MRI掃描 對本癥也可確診。 外傷性顱內(nèi)血腫 慢性硬腦膜下血腫 ?治療原則 ?非手術(shù)治療 對不適合手術(shù)的病人，可采用甘露醇脫水治療。 ?手術(shù)治療 ? 顱骨鉆孔閉式引流術(shù)。 ? 骨瓣開顱血腫清除術(shù)，適用于： ? 閉式引流術(shù)未能治愈者。 ? 血腫內(nèi)容為大量血凝塊。 ? 血腫壁厚，引流后腦組織不能膨起者，手術(shù)旨在將血腫及血腫壁一并切除。 外傷性顱內(nèi)血腫 腦內(nèi)血腫 ?腦內(nèi)血腫多發(fā)生在腦挫裂傷最嚴(yán)重的傷灶內(nèi)，常見的血腫部位有額葉底部、顳極以及凹陷骨折處的深部，有時(shí)可與硬腦膜下血腫伴發(fā)，老年人好發(fā)于腦深部白質(zhì)內(nèi)。 外傷性顱內(nèi)血腫 腦內(nèi)血腫 ? 診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 臨床表現(xiàn) ? 頭部外傷史 受傷機(jī)制多為對沖傷。 ? 意識障礙 意識障礙呈進(jìn)行性加重，或傷后持續(xù)性昏迷，很少有中間清醒期。如血腫破入腦室，意識障礙則更加明顯。如系凹陷性骨折所致腦內(nèi)血腫，則病人可能有中間清醒期。 ? 顱內(nèi)壓增高癥狀 一般較明顯。 ? 局灶體征 與血腫所在部位有密切關(guān)系，可見有偏癱、失語、癲癇等。 外傷性顱內(nèi)血腫 腦內(nèi)血腫 ? 診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 輔助檢查 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查 同慢性硬腦膜下血腫的檢查方法。 ? 神經(jīng)影像檢查 ? 頭顱 X線平片 除外顱骨骨折，特別是凹陷性顱骨骨折。 ? 頭顱 CT掃描 在腦挫傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度或混雜密度血腫影，即可診斷。 外傷性顱內(nèi)血腫 腦內(nèi)血腫 ?治療原則 ?治療原則同硬腦膜外血腫。 開放性顱腦損傷 ?顱腦開放性損傷除頭部開放創(chuàng)傷外，常有不同程度的腦損傷、出血、水腫、感染等繼發(fā)損害。與閉合性腦損傷相比較，除了損傷原因不同外，因有創(chuàng)口存在，可致失血性休克、易招致顱內(nèi)感染等特點(diǎn)。 開放性顱腦損傷 ? 診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 臨床表現(xiàn) ? 病史 詢問受傷時(shí)間、致傷物種類及經(jīng)過何種處理。 ? 頭部創(chuàng)口檢查 應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)口大小、形狀、有無活動(dòng)性出血、有無異物及碎骨片、腦組織或腦脊液流出。 ? 意識障礙 取決于腦損傷部位和程度。局限性開放傷未及乳房重要結(jié)構(gòu)或無顱內(nèi)高壓病人，通常無意識障礙；而廣泛性腦損傷，腦干或下丘腦損傷，合并顱內(nèi)血腫或腦水腫引起顱內(nèi)高壓者，可出現(xiàn)不同程度的意識障礙。 ? 局灶性癥狀 依腦損傷部位不同，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇、同向偏盲、感覺障礙等。 ? 顱內(nèi)高壓癥狀 創(chuàng)口小、創(chuàng)道內(nèi)血腫或（和）合并顱內(nèi)血腫以及廣泛性腦挫裂傷而引起嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高者，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、進(jìn)行性意識障礙，甚至發(fā)生腦疝。 開放性顱腦損傷 ? 診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 輔助檢查 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 血常規(guī)檢查 了解失血失液情況。 ? 腰椎穿剌 主要了解有無顱內(nèi)感染和顱內(nèi)壓情況，但要慎重。 ? 神經(jīng)影像學(xué)檢查 ? 顱骨平片 了解顱骨骨折的部位、類型、顱內(nèi)金屬異物或碎骨片嵌入的位置等情況。 ? 頭顱 CT掃描 對診斷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦中線移位、腦室大小形態(tài)等有意義；亦可顯示顱內(nèi)異物以及顱骨骨折。 開放性顱腦損傷 ? 治療原則 ? 非為器性顱腦損傷 ? （ 1）及時(shí)清創(chuàng)處理，預(yù)防感染 應(yīng)盡早清除挫碎組織、異物、血腫，修復(fù)硬腦膜及頭皮創(chuàng)口，變有污染的開放性傷道為清潔的閉合性傷道，為腦損傷的修復(fù)創(chuàng)造有利條件。 ? （ 2）清創(chuàng)手術(shù) 盡可能在傷后 6~8小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)，但清創(chuàng)時(shí)間多取決于病人傷后來院就診時(shí)間。目前應(yīng)用抗生素的條件下，早期清創(chuàng)縫合時(shí)間最晚可延長至 48小時(shí)。清創(chuàng)完畢后應(yīng)縫好硬腦膜與頭皮。傷道與腦室相通時(shí)，應(yīng)清除腦室內(nèi)積血，留置腦室引流管。如果腦組織膨脹，術(shù)后腦壓仍高，可以不縫硬腦膜，并視情況做外減壓（顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)）。傷后 24小時(shí)內(nèi)，肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素 1500u。 開放性顱腦損傷 ? 治療原則 ? 非為器性顱腦損傷 ? （ 3）特殊傷的處理 鋼、釬、釘、錐等刺入顱內(nèi)形成較窄的傷道，有時(shí)因致傷物為顱骨骨折處所嵌頓，在現(xiàn)聲急救時(shí)不要貿(mào)然將其拔除，特別是傷在靜脈竇所在處或鞍區(qū)等部位時(shí)，促拔出致傷物可能引起顱內(nèi)大出血或附加損傷引起不良后果。接診后應(yīng)行頭顱正側(cè)位及必要的特殊位置的 X線平片，了解傷道以及致傷物大小 、形狀、方向、深度、是否帶有鉤刺；以及傷及的范圍；如果異物近大血管，靜脈竇 ,可進(jìn)一步行腦血管造影、 CT等查明致傷物與血管等鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。根據(jù)檢查所獲取的資料，分析可能出現(xiàn)的情況，研究取出致傷物方法。作好充分準(zhǔn)備再行手術(shù)。 ? （ 4）靜脈竇損傷的處理 首先要做好充分輸血準(zhǔn)備。上矢狀竇傷時(shí)，應(yīng)先在其周邊擴(kuò)大顱骨骨窗，再取出嵌于靜脈竇裂口上的骨片，同時(shí)立即以棉片壓住竇的破口，并小心檢查竇損傷情況。小的裂口用止血海綿或輔以生物膠即可止住，大的破裂口則需用肌盤膜片覆蓋于裂口處，縫合固定，亦可取人工硬腦膜修補(bǔ)靜脈竇裂口，以達(dá)到妥善止血。 開放性顱腦損傷 ? 治療原則 ? 火器性顱腦損傷 顱腦火傷的處理包括及時(shí)合理的現(xiàn)場急救，快速安全的轉(zhuǎn)送，在有專科醫(yī)師和設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行早期徹底清創(chuàng)和綜合治療。其中顱腦穿透傷情較重，分為三種類型：盲管傷：僅有射入口，致傷物停留在傷道末端，無射出口；貫通傷：投射物貫通顱腔，有入口和出口，形成貫通傷道，多為高速槍傷所致，腦損傷廣泛而嚴(yán)重，是火器性顱腦損傷最嚴(yán)重者；切線傷：投射物與頭部呈切線方向擦過，飛離顱外，射入口和射出口相近，頭皮、顱骨，硬腦膜和腦組織淺層皮層呈溝槽狀損傷，所以又稱溝槽傷。 開放性顱腦損傷 ? 治療原則 ? 火器性顱腦損傷 ? 現(xiàn)場急救與轉(zhuǎn)送。 ? 早期清創(chuàng)處理 清創(chuàng)的目的是把創(chuàng)道內(nèi)污染物如毛發(fā)、泥沙、碎骨片、彈片異物、壞死碎化的腦組織，血塊等清除，經(jīng)清創(chuàng)后使創(chuàng)道清潔、無異物、無出血、無壞死腦組織，然后進(jìn)行修補(bǔ)硬腦膜，縫合頭皮，由開放傷變?yōu)殚]合傷。清創(chuàng)要求早期和徹底，同時(shí)盡可能不損傷健康腦組織，保護(hù)腦功能。傷后 24小時(shí)內(nèi)，過敏試驗(yàn)陰性者，應(yīng)肌肉注射破傷風(fēng)抗菌素 1500u。 ? 術(shù)后處理 應(yīng)定時(shí)觀察意識、瞳孔、生命體征的變化和神經(jīng)系統(tǒng)體征。觀察有無繼發(fā)性出血、腦脊液漏，必要時(shí)行 CT動(dòng)態(tài)觀察。加強(qiáng)抗感染，抗水腫，抗休克治療，術(shù)后常規(guī)抗癲癇療，加強(qiáng)全身支持治療；昏迷病人保持呼吸道通暢，吸氧并加經(jīng)全身護(hù)理，預(yù)防肺炎、褥瘡和泌尿系感染。