【正文】 孔根據(jù)血腫位置，通常選擇頂部鉆孔引流，硬腦膜往往呈青紫色，質(zhì)地較厚，十字切開硬腦膜及血腫壁層，將其切開即可見陳舊性血溢出。（3）置管沖洗：用吸引器將流出的血腫慢慢吸除，然后將硅膠管置入血腫腔內(nèi)，用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至流出的液體清亮為止。（3）留管引流：以病人術(shù)后體位為準(zhǔn)，將高位的導(dǎo)管退至距鉆孔處3~4cm處，接已排除空氣的滅菌軟塑料密封袋，縫合鉆孔切口，將引流管縫扎固定在頭皮上，引流管一般于術(shù)后3?5d拔除，先拔低位置管，后解開高位導(dǎo)管，以空針邊吸引邊拔出，以排出囊腔上部的空氣。2．慢性硬腦膜下血腫骨瓣開顱清除術(shù)適合于包膜明顯肥厚或已有鈣化的慢性硬腦膜下血腫，或反復(fù)鉆孔引流失敗的病人。幵顱后，可以將硬腦膜連同與之粘連的血腫外膜一并剪開，盡可能將增厚的包膜切除，并妥善止血，通常不需要切除血腫包膜的臟層，以免造成皮質(zhì)損傷。保護(hù)蛛網(wǎng)膜的完整，以免造成局部積液。 【注意事項(xiàng)】，沖洗時(shí)動作要輕柔，注意避免損傷腦實(shí)質(zhì)。年輕者腦復(fù)位較快，故不宜反復(fù)插管。，開瓣要足夠大。4．術(shù)后必須嚴(yán)密觀察病人，必要時(shí)復(fù)查頭顱CT,及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣顱和新的出血.【手術(shù)后并發(fā)癥】 。5. 癲病發(fā)作。第四節(jié)硬腦膜下水瘤清除術(shù)【適應(yīng)證】,已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高者。1．癲癎。3．有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者?！窘勺C】1．硬腦膜下水瘤體積小或有減少趨勢。2．多臟器功能不全的瀕死患者，且硬腦膜下水瘤不是導(dǎo)致病人垂危的主要原因?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】CT、MRI檢查?！静僮鞣椒俺绦颉坑材X膜下水瘤一般采用鉆孔引流術(shù)，即在積液腔的低位鉆孔，放置引流管，外接引流袋，引流2?5d待積液腔縮小后拔出引流管。少數(shù)久治不愈的復(fù)發(fā)病例可采用骨瓣或骨窗開顱清除水瘤，將增厚的瘤壁廣泛切開，使瘤腔與蛛網(wǎng)膜下隙交通或施行硬腦膜下腹腔分流術(shù)。 【注意事項(xiàng)】。，以促使腦組織復(fù)位?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】 。 。第十一節(jié) 腦內(nèi)血腫清除術(shù)【適應(yīng)證】、MRI或腦血管造影檢查明確診斷，占位效應(yīng)明顯，血腫量幕上30ml,幕下10ml。，難以穿刺吸引者。 【禁忌證】，未引起臨床癥狀者。，瀕死狀態(tài)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】，明確出血位置及范圍?！静僮鞣椒俺绦颉? 根據(jù)血腫部位，決定骨窗位置和大小，注意避開腦重要功能區(qū)。 大腦皮質(zhì)暴露于術(shù)野之后，應(yīng)仔細(xì)觀察腦回是否變寬，腦溝是否變淺，若腦組織表面有含鐵血黃素染色，捫之有囊性感，即可用腦針試探穿刺，證實(shí)之后，應(yīng)選擇非功能區(qū)，沿腦回長軸切開皮質(zhì)1?2cm，以窄腦板分開腦組織，直達(dá)血腫腔，直視下吸除陳舊血腫液及失活的腦組織。 腦內(nèi)血腫清除后，可見的活動性出血以電凝止血后，較小的滲血可用明膠海綿貼附，再蓋以棉片，常可滿意止血。，置引流管，如?？p合硬腦膜，還納骨瓣，逐層縫合頭皮。 【注意事項(xiàng)】，盡量避免損傷血腫腔的四壁，以免引起新的出血。，在切開硬腦膜前最好先行血腫穿刺，排除部分血腫液。待腦壓有所緩解后，再切開硬腦膜，以免術(shù)中發(fā)生急性腦膨出?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】。 第十二節(jié) 開放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)（非火器傷）【適應(yīng)證】 顱腦開放傷48h，若傷口無明顯污染，可延長至傷后72h。2. 次期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開放傷4?6d，創(chuàng)面已有感染征象或有腦脊液外溢。 顱腦開放傷1周以上，創(chuàng)面感染嚴(yán)重，常伴顱內(nèi)感染，局部腦膨出或已有腦疝形成。 【禁忌證】病情危重難以承受清創(chuàng)術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1. 保證全身狀況穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，糾正休克，控制感染。 2. 對活動性頭皮出血應(yīng)加壓包扎或用頭皮夾止血。3. 術(shù)前常規(guī)CT檢查，明確顱骨及顱內(nèi)有出血。4. 術(shù)前常規(guī)給予廣譜抗生素及破傷風(fēng)類毒素。 【操作方法及程序】 先以滅菌紗布覆蓋傷口，去除傷口周圍毛發(fā)、異物等，生理鹽水沖洗創(chuàng)周，并用肥皂水刷洗，繼而取下紗布沖洗傷口，然后常規(guī)消毒鋪巾。清創(chuàng)操作應(yīng)由外而內(nèi)，由淺人深，首先行頭皮清創(chuàng)并適當(dāng)延長切口，增加暴露，然后逐層清除挫碎及失活組織、異物，擴(kuò)大骨窗，摘除松動骨片，硬腦膜破口亦須適當(dāng)擴(kuò)大，以利暴露。腦組織清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)在直視下進(jìn)行，用邊吸引邊沖洗的方法，清除腦內(nèi)所有糜爛組織、血凝塊、異物及失去活力組織，但對于功能區(qū)應(yīng)謹(jǐn)慎。術(shù)畢妥善止血，雙氧水沖洗，用含有適量抗生索的生理鹽水反復(fù)沖洗后，創(chuàng)腔置引流管，特別是與腦室相通者。硬腦膜和頭皮分層縫合，顱骨缺損待傷口愈合，3個月后擇期修補(bǔ)。、摘除表淺異物、擴(kuò)大傷口引流為目的。同時(shí)用雙氧水、生理鹽水、抗生索溶液清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面做細(xì)菌培養(yǎng)，以髙滲鹽水敷料包扎傷口，定期更換，待創(chuàng)面感染控制后次期縫合傷口或植皮。，感染嚴(yán)重的傷口，不宜急于外科處理, 應(yīng)保持傷口引流通暢，及時(shí)更換敷料，改善病人營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力。選用敏感的抗菌藥物控制感染，同時(shí)創(chuàng)面采用弱消毒劑沖洗，高滲鹽水濕敷以促肉芽生長，爭取次期植皮，消滅創(chuàng)面。若病人有顱內(nèi)高壓腦膨出時(shí)，應(yīng)及時(shí)行CT檢查，明確原因，再給予相應(yīng)處理?！咀⒁馐马?xiàng)】、術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素。，盡量少用或不用各種人工止血材料，如明膠海綿、骨蠟、止血紗布等。3．引流管宜經(jīng)頭皮戳孔引出顱外，勿經(jīng)手術(shù)切口留置任何引流物?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】 。，早期清創(chuàng)術(shù)后傷口感染。第十三節(jié) 顱骨凹陷骨折整復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1cm。 。3. 凹陷骨折引起癲病者。 。 。【禁忌證】5cm。3．位于靜脈竇附近的凹陷骨折，無任何神經(jīng)癥狀及體征者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】。、配血等?！静僮鞣椒俺绦颉?，多用“馬蹄形”切口或直切口。，可于凹陷區(qū)近旁鉆孔，用骨橇經(jīng)骨孔伸至凹陷區(qū)中心，利用杠桿力量將其復(fù)位。對為時(shí)過久的凹陷骨折可于凹陷區(qū)邊緣鉆孔，用咬骨鉗咬開半圈后再將其橇起復(fù)位。對陷入腦內(nèi)或靜脈竇內(nèi)的骨片，應(yīng)咬開凹陷區(qū)的一圈，然后摘除之。對較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔，鋸下骨瓣,將其整復(fù)成形再復(fù)位固定。對粉碎性凹陷骨折，摘除游離骨片，保留帶有骨膜的骨片，縮 小日后需要修補(bǔ)的面積。5．縫合頭皮?！咀⒁馐马?xiàng)】，骨折區(qū)接近靜脈竇時(shí)應(yīng)注意小心取出骨片，若未明顯壓 迫靜脈竇，可保留骨片，以免靜脈竇破裂出血。2．應(yīng)注意凹陷骨折內(nèi)板損傷多較外板大?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】。第十四節(jié) 顱骨成形術(shù)【適應(yīng)證】 。，保持腦穩(wěn)態(tài)。（頭痛、易激惹、癲病、頭暈、局部疼痛、搏動感、心理障礙等）。，影響正常工作。3cm。【禁忌證】 。【術(shù)前準(zhǔn)備】 如單純顱骨凹陷骨折做塌陷骨片摘除后可I期修補(bǔ)。 外傷應(yīng)在初期清創(chuàng)術(shù)后，傷口愈合3?6個月始考慮顱骨成形術(shù)。 修補(bǔ)術(shù)至少推遲到傷口愈合半年以上。 術(shù)后患者應(yīng)在顱髙壓解除后考慮修補(bǔ)術(shù)。 包括自體骨、異體骨、金屬材料與非金屬材料，根據(jù)具體情況選擇?！静僮鞣椒俺绦颉俊Ｒ话阌迷锌?，小心分離皮瓣，骨膜剝離子暴露骨緣。，根據(jù)材料選擇具體的方法?！咀⒁馐马?xiàng)】、術(shù)后應(yīng)用抗生素。，不宜將頭皮分離過薄，勿分破，以免腦脊液漏造成感染?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】 。、材料外露。第十五節(jié) 硬腦膜下膿腫清除術(shù)【適應(yīng)證】1. 膿腫已包裹局限. 2. 全身情況較好,可耐受手術(shù)。3. 患者和家屬同意手術(shù)治療?！窘勺C】，無法耐受手術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】?！静僮鞣椒俺绦颉?. 根據(jù)膿腫部位決定體位,使手術(shù)區(qū)顯露良好。2. 切口范圍包括所應(yīng)切除的膿腫包膜或原發(fā)病灶，常規(guī)消毒鋪巾。3. 用棉片保護(hù)切口各層組織，用骨蠟封閉骨窗邊緣。4. 硬腦膜弧形或放射狀切開。5. 沿包膜徹底切除膿腫或其他原發(fā)病灶。6. 標(biāo)本送病理和細(xì)菌培養(yǎng)。7. 生理鹽水、過氧化氫溶液、抗生素鹽水反復(fù)沖洗傷口后，留置引流管。8. 根據(jù)顱內(nèi)壓情況決定是否去除骨瓣減壓。9. 術(shù)后積極抗感染、抗癲癇、支持治療，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。【注意事項(xiàng)】1. 注意保護(hù)切口各層和顱骨板障，避免感染擴(kuò)散。2. 切開硬腦膜時(shí)盡量避免破壞膿腫包膜?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1. 切口不愈合，形成竇道。2. 膿腫復(fù)發(fā)。3. 感染擴(kuò)散，出現(xiàn)腦膜炎、腦膿腫、骨髄炎等。4. 腦脊液漏。5. 周圍組織損傷。6. 癲癇。