【導(dǎo)讀】提倡以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)。治療指南不應(yīng)被視為規(guī)則，而應(yīng)被臨床醫(yī)生當(dāng)作工具。提出預(yù)防STD的重要方法?；趯?duì)現(xiàn)有臨床證據(jù)的系統(tǒng)性綜述。由學(xué)識(shí)淵博的多學(xué)科專家組和重要臨床醫(yī)生代表共同制定。適當(dāng)?shù)乜紤]了重要的患者組間差異和患者選擇偏好等因素。制定過程保持清晰透明，從而最大程度降低了研究中失真、偏倚和利益沖突所產(chǎn)生的影響。清晰地解釋了可選治療方案與治療結(jié)果之間的邏輯關(guān)系，并。若有新的重要臨床證據(jù)表明需要對(duì)推薦治療方法作出調(diào)整，美國(guó)每年有>19,000,000例STDs新增病例。未經(jīng)治療的STDs所引發(fā)的健康問題。少數(shù)人種/少數(shù)民族。提供健康咨詢以減少STD的傳播。對(duì)無癥狀者進(jìn)行篩查。性生活活躍的MSM包括HIV篩查。新診斷出的或同時(shí)合并HIV感染的STI患者。疾病的患者，應(yīng)懷疑是否存在生殖器支原體感染。有研究結(jié)果表明，多西環(huán)素對(duì)生殖器支原體的療效不理想。持續(xù)性/復(fù)發(fā)性尿道炎。頭孢曲松（250mg單次

　　

【正文】 的 年齡限制 ： 2020版：不適用于 25歲女性 2020版：不適用于 20歲女性 HPV感染：生殖器疣 ? 診斷主要依靠臨床醫(yī)生的視診發(fā)現(xiàn)皮損而做出判斷，必要時(shí)可對(duì)不典型的皮損進(jìn)行活檢， HPV檢測(cè)不應(yīng)用于該病的診斷。 ? 治療以局部去除皮損和改善癥狀為目的。包括患者 自己使用的外用藥 和 臨床醫(yī)生進(jìn)行的局部治療 。 HPV感染：生殖器疣 ? 2020版的更改： 1. 咪喹莫特（ Imiquimod）乳膏的： 推薦 %或 5%乳膏 有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明外用該藥 對(duì)懷孕的風(fēng)險(xiǎn)很低 外用該藥可加重某些皮膚病的皮損（如銀屑?。? HPV感染：生殖器疣 ?2020版的更改： 2. 鬼臼毒素 (podofilox) 制劑 : 禁用于懷孕婦女。 Podofilox is contraindicated in pregnancy 3. 鬼臼樹脂 (podophyllin resin): 2020版不 再 推薦使用。 4. 外科治療，尤其是 CO2激光治療中強(qiáng)調(diào)： 治療室需有效通風(fēng) (ventilation)、治療過程中注意防護(hù)。 Treatment of anogenital and oral warts should be performed in an appropriately ventilated room using standard precautions and local exhaust ventilation (., a smoke evacuator) 醫(yī)療工作者治療生殖器疣時(shí)所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn) ? 對(duì)外生殖器疣、宮頸上皮內(nèi)新生物以及尋常疣經(jīng)行激光或電切治療后，可在煙霧中檢測(cè)出 HPV的 DNA。 ? 病例報(bào)告報(bào)道了醫(yī)療工作者因暴露于治療所產(chǎn)生的煙霧而罹患喉部乳頭狀瘤的情況。 ? 為防止肛門生殖器疣和上皮內(nèi)新生物在 CO2激光以及電切術(shù)過程中的病毒傳播，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)姆椒刂聘腥荆热缡褂镁植繌U氣通風(fēng) 煙霧疏散器。 神經(jīng)梅毒診斷和治療中存在的問題 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 徐金華 ? 各期梅毒均可發(fā)生 CNS損害，盡管可能其中大多數(shù)病例無癥狀。 ? 在未治療的一期梅毒中，有 13%的病人被發(fā)現(xiàn)有腦脊液異常。 ? 在未治療的二期梅毒中，該比例上升至 2540%。 ? 在未治療的晚期梅毒患者中，神經(jīng)梅毒是常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)病率可達(dá) 30% ? 在未治療的梅毒患者中 ． CSF異常的發(fā)生率在感染后 12～ 18個(gè)月達(dá)到峰值， 且異常的程度可預(yù)示神經(jīng)梅毒的發(fā)生 。 CSF異常持續(xù) 5年以上 ． 如不治療， 神經(jīng)梅毒發(fā)生率為 87％ 。 自然病程 自然消退、無癥狀性腦膜炎、急性神經(jīng)梅毒性腦膜炎，其后可再次進(jìn)入自然消退或無癥狀 未經(jīng)治療或 不規(guī)則治療 演變成腦膜血管梅毒 、 脊髓癆 、 麻痹性癡呆等 。 神經(jīng)梅毒的分型 B E C D A 無癥狀神經(jīng)梅毒 腦脊膜梅毒 腦膜血管梅毒 樹膠樣腫性 神經(jīng)梅毒 腦實(shí)質(zhì)梅毒 無癥狀神經(jīng)梅毒 ? 僅有腦脊液的改變而無臨床癥狀 ? 神經(jīng)梅毒中常見的類型 腦脊膜梅毒 ? 臨床表現(xiàn)為腦膜炎和腦脊膜炎的癥狀體征： –發(fā)熱 –顱高壓的癥狀 ? 頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征陽性 –顱神經(jīng)麻痹，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，面部感覺異常等 –脊髓神經(jīng)相應(yīng)節(jié)段放射痛、感覺異常、腱反射消失等 腦膜血管梅毒 ? 組織病理改變即血管炎的表現(xiàn) ? 臨床上類似與腦卒中和脊髓炎的表現(xiàn)， –眩暈或暈厥、癲疴發(fā)作、失語、人格改變、偏癱等 –截癱、大小便失禁等 腦實(shí)質(zhì)梅毒 ? 男性多見，呈進(jìn)行性發(fā)展且一般不可逆 ? 麻痹性癡呆：廣泛的皮層實(shí)質(zhì)的損害，引起神經(jīng)和精神癥狀 – 神經(jīng)癥狀包括失語、失寫、癲癡發(fā)作、偏癱、感覺障礙禁等。 – 精神癥狀包括情緒異常（躁狂、抑郁、情緒調(diào)節(jié)障礙）、妄想，以及 – 智力減退、人格改變等，可發(fā)展至癡呆 ? 脊髓癆：脊神經(jīng)后根及脊髓后索發(fā)生變性 – 相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段感覺異常，觸痛覺及溫度覺障礙，腱反射減異常，尿潴留等 ? 視神經(jīng)萎縮：畏光，視野缺損，進(jìn)行性視力下降 樹膠樣腫性神經(jīng)梅毒 ? 罕見 ? 臨床表現(xiàn)類似與中樞或脊髓占位性病變 神經(jīng)梅毒的診斷 ? 仍未找到“金標(biāo)準(zhǔn)” ? 美國(guó) CDC性病指南中提出單一檢查無法用來診斷神經(jīng)梅毒 目前的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 梅毒毒血清學(xué)檢查陽性 2 腦脊液 VDRL試驗(yàn)陽性可伴有或不伴有臨床表現(xiàn) 3 腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)或蛋白定量檢測(cè)異常：白細(xì)胞數(shù)≥10xl0^6／ L，蛋白定量 500mg／L，且除外其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ? 腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)是療效觀察的敏感指標(biāo) ? 腦脊液 VDRL試驗(yàn)是腦脊液的標(biāo)準(zhǔn)血清試驗(yàn)，其結(jié)果陽性可以診斷神經(jīng)梅毒 ? 腦脊液 FTAABS試驗(yàn)敏感性很高，試驗(yàn)陰性即可排除神經(jīng)梅毒 神經(jīng)梅毒的影像學(xué) ? 神經(jīng)梅毒的影像學(xué)表現(xiàn)一般沒有特異性 ? 三分之二的神經(jīng)梅毒病人可以有正常的 CT， MRI和 /或血管造影 ,PET ? 作為無創(chuàng)性檢查在隨訪療效時(shí)可能有一定價(jià)值 ? 建議對(duì)下列梅毒患者適時(shí)進(jìn)行腰穿 ,做腦脊液的梅毒螺旋體及相關(guān)檢查：①隱性梅毒，病程 ≥1年，尤其是梅毒血清快速反應(yīng)素試驗(yàn) RPR 滴度在 1∶ 8以上 。 ② 胎傳梅毒 。 ③ 出現(xiàn)血清固定、血清抵抗或血清復(fù)發(fā) ,尤其是行非青霉素制劑治療者 。 ④出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā) 。 ⑤ 合并 HIV + 。 ⑥ 合并出現(xiàn)視神經(jīng)、聽神經(jīng)等顱神經(jīng)損害或其他難以解釋的神經(jīng)、精神表現(xiàn) 。 ⑦ 合并神經(jīng)系統(tǒng)以外的晚期梅毒改變 。 ⑧ 血清梅毒螺旋體測(cè)定 TPHA 滴度在 1∶ 2560以上 。 ⑨ 梅毒患者出現(xiàn)局灶性腦血流低灌注 。 ? 建議對(duì)下列神經(jīng)科患者做血清和或腦脊液梅毒螺旋體及相關(guān)檢查 : ① 年輕人出現(xiàn)腦卒中 ,而無腦血管畸形、高血壓和系統(tǒng)性紅斑狼瘡 。 ② 有多個(gè)性伴史 。 ③ 出現(xiàn)可疑的梅毒性皮疹 。 ④ 其臨床表現(xiàn)難以用細(xì)菌、病毒及真菌等病原體感染解釋 。 ⑤ 影像學(xué)檢查 CT、 MRI 提示顱內(nèi)有周圍水腫圈顯著的炎癥性占位性改變。 神經(jīng)梅毒的治療 首選方案 1 水劑青霉素 G， 1 800～ 2 400 萬 u 靜脈滴注（ 300 萬～ 400 萬 Uu，每 4h 1 次），連續(xù) 10～ 14d。 繼以芐星青霉素 G，每周 240 萬 uU，肌內(nèi)注射，共 3 次 2 普魯卡因青霉素 G， 240 萬 Uu/d，分次肌內(nèi)注射， 同時(shí)口服丙磺舒，每次 ，每日 4次，共 10～ 14d必要時(shí)，繼以芐星青霉素 G，每周 240 萬 Uu，肌內(nèi)注射，共 3 次 ? 應(yīng)住院治療。為避免吉赫氏反應(yīng)，青霉素治療前 1天開始用強(qiáng)的松每次 10mg，口服，每日 2次，連用 3天。 神經(jīng)梅毒的治療 替代方案 ? 頭孢曲松，每日 2 g，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù) 10~14d ? 青霉素過敏者用以下藥物： –鹽酸四環(huán)素 500mg，每日 4 次，連服 30 d（肝、腎功能不全者禁用） –多西環(huán)素 100mg，每日 2 次，連服 30 d；或米諾環(huán)素 100mg，每日 2 次，連服 30 d –紅霉素 500mg，每日 4 次，連服 30 d 神經(jīng)梅毒治療后的隨訪 以后每 6 個(gè)月檢查一次，直到腦脊液變化轉(zhuǎn)為正常 3 個(gè)月作一次臨床、血清學(xué)及腦脊液檢查 腦脊液轉(zhuǎn)陰后每年復(fù)查一次，至少 3 年 3 6 3 ? 如果最初的腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)升高，則應(yīng)每隔 6個(gè)月進(jìn)行一次腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)隨訪，直到細(xì)胞數(shù)正常。也可隨訪治療后腦脊液中蛋白和 VDRL的變化；但是這兩項(xiàng)指標(biāo)的變化都比較緩慢，即使持續(xù)異常，其意義也不大。如果在治療后 6個(gè)月細(xì)胞數(shù)不下降，或者在兩年后腦脊液仍未完全恢復(fù)正常，則應(yīng)考慮復(fù)治。