【正文】 2020版 STD治療指南 比較 2020版 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 徐 金 華 2020版 STD治療指南的意義 ? 指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定最有效的： — 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 — 診斷性評(píng)價(jià) — 治療方案 — 預(yù)防和疫苗接種策略 ? 提倡以患者為中心的醫(yī)療服務(wù) ? 治療指南不應(yīng)被視為規(guī)則，而應(yīng)被臨床醫(yī)生當(dāng)作工具 ? 提出預(yù)防 STD的重要方法 治療指南的制定過程 ? 基于對(duì)現(xiàn)有臨床證據(jù)的系統(tǒng)性綜述 ? 由學(xué)識(shí)淵博的多學(xué)科專家組和重要臨床醫(yī)生代表共同制定 ? 適當(dāng)?shù)乜紤]了重要的患者組間差異和患者選擇偏好等因素 ? 制定過程保持清晰透明，從而最大程度降低了研究中失真、偏倚和利益沖突所產(chǎn)生的影響。 ? 清晰地解釋了可選治療方案與治療結(jié)果之間的邏輯關(guān)系，并對(duì)臨床證據(jù)的質(zhì)量和治療建議的推薦強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)分 ? 若有新的重要臨床證據(jù)表明需要對(duì)推薦治療方法作出調(diào)整，則適當(dāng)?shù)貙?duì)已有的指南進(jìn)行重新考量并做出修訂 治療指南制定過程中的循證醫(yī)學(xué)方法 論題專家的招募 提出關(guān)鍵性問題 召開治療指南3日會(huì)議（ 2020年四月） 繪制表格列出臨床證據(jù)及其研究背景 對(duì)臨床證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性綜述 明確需要填補(bǔ)的研究空白（制定研究議程） 根據(jù) USPSTF評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床證據(jù)進(jìn)行評(píng)分 回答關(guān)鍵性問題 制定 2020版治療指南 對(duì)性傳播性疾病診斷治療的必要性 ? 美國(guó)每年有 19,000,000例 STDs新增病例 ? 未經(jīng)治療的 STDs所引發(fā)的健康問題 — 影響女性生殖健康 未經(jīng)治療的衣原體或淋球菌感染可以導(dǎo)致盆腔感染性疾?。?PID） 在美國(guó)不孕癥病例中， STDs是主要的感染性因素 — 致使嬰兒死亡 /患病 新生兒 HIV、 HSV感染以及先天性梅毒 — 增加 HIV的傳播 ? 醫(yī)療成本增加 — $15,600,000,000 STDs感染風(fēng)險(xiǎn)最大的人群 ? 青年人 — 據(jù)估計(jì)，大約 50%的 STDs發(fā)生于 14~25歲人群中 ? 少數(shù)人種 /少數(shù)民族 — STDs 是造成種族間健康差異的最重要原因之一 — 非裔美國(guó)人： 衣原體：發(fā)病率為白人的 淋球菌：發(fā)病率為白人的 一期二期梅毒：發(fā)病率為白人的 ? 男 男性行為者（ MSM） — 占 2020年梅毒病例的 75% — 同時(shí)伴有 HIV感染的比例很高 STDs的預(yù)防 —— 關(guān)鍵性原則 ? 提供健康咨詢以減少 STD的傳播 ? 對(duì)無(wú)癥狀者進(jìn)行篩查 ? 診斷和治療 STD的臨床癥狀 ? 對(duì)患者的性伴侶進(jìn)行管理 ? 疫苗接種 — HPV疫苗 — 甲肝 /乙肝疫苗 MSM篩查 ? 性生活活躍的 MSM（至少每年一次）包括 HIV篩查 — HIV 血清學(xué)檢測(cè) — 梅毒血清學(xué)檢測(cè) — 尿道感染（插入式性交方），篩查淋球菌 /衣原體（核酸擴(kuò)增法），尿液標(biāo)本 — 直腸感染（肛交接受方），篩查淋球菌 /衣原體（核酸擴(kuò)增法） — 咽部感染（口交接受方），篩查淋球菌（核酸擴(kuò)增法） ? 甲肝 /乙肝（如果尚未產(chǎn)生免疫應(yīng)對(duì)其進(jìn)行疫苗接種） — 丙肝的性傳播（ HIV陽(yáng)性 MSM） ? 新診斷出的或同時(shí)合并 HIV感染的 STI患者 新出現(xiàn)的問題 ? 生殖器支原體 — 是尿道炎明確的病因 — 在宮頸炎和盆腔感染性疾病（ PID）中的重要性日益明顯 — FDA尚未確定診斷性試驗(yàn) 一些大型醫(yī)療中心和商業(yè)性實(shí)驗(yàn)室可進(jìn)行核酸擴(kuò)增試驗(yàn) — 對(duì)于持續(xù)性 /復(fù)發(fā)性尿道炎、持續(xù)性宮頸炎及盆腔感染性 ? 疾病的患者，應(yīng)懷疑是否存在生殖器支原體感染 — 推薦治療藥物 阿奇霉素優(yōu)于多西環(huán)素 已出現(xiàn)對(duì)阿奇霉素的耐藥性 復(fù)發(fā)患者可給予莫西沙星治療 非淋球菌性尿道炎（ NGU）的治療 ? 阿奇霉素或多西環(huán)素 ? 有研究結(jié)果表明，多西環(huán)素對(duì)生殖器支原體的療效不理想，但因研究數(shù)量有限，仍將多西環(huán)素列為推薦治療藥物 ? 持續(xù)性 /復(fù)發(fā)性尿道炎 — 生殖器支原體是最常見的原因 增加阿奇霉素劑量并不提高療效 阿奇霉素治療失敗，可改用莫西沙星 400mg 7天 — 陰道毛滴蟲性 甲硝唑（與高發(fā)病率地區(qū)婦女發(fā)生性行為的男性） — 若患者經(jīng)治療后感染仍持續(xù)存在，應(yīng)向泌尿科轉(zhuǎn)診 淋球菌感染 淋球菌感染 推薦療法及備選療法的改動(dòng)： 1. 尿道、宮頸和直腸部位 的 淋球菌感染 ? 2020版： ? 首選： 頭孢曲松（ 250mg 單次肌注） + 阿奇霉素（ 1g 頓服）或 多西環(huán)素（ 100mg 每日兩次 口服連續(xù) 7日） ? 備選： 頭孢克肟（ 400mg頓服）或 其他注射用頭孢菌素（頭孢唑肟 /頭孢塞肟） + 阿奇霉素（ 1g 頓服）或 多西環(huán)素（ 100mg 每日兩次口服連續(xù) 7日） ? 2020版： ? 首選： 頭孢曲松（ 250mg 單次肌注） + 阿奇霉素（ 1g 頓服） （阿奇霉素過敏時(shí)可改用多西環(huán)素） ? 備選： 頭孢克肟（ 400mg頓服） + 阿奇霉素（ 1g 頓服） （阿奇霉素過敏時(shí)可改用多西環(huán)素） 淋球菌感染 ? 2020版新增： 隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提示： 慶大霉素（ 240mg單次肌注） +阿奇霉素（ 2g頓服） 、 吉米沙星（ 320mg頓服 +阿奇霉素（ 2g頓服 ） 兩種方案皆對(duì)泌尿生殖系統(tǒng)淋球菌感染的治愈率很高，或可用作頭孢曲松過敏患者，但它們對(duì)直腸、咽部淋球菌感染的療效有待研究。 In a recent clinical trial, dual treatment of unplicated, urogenital gonorrhea with single doses of oral gemifloxacin 320 mg plus oral azithromycin 2 g was associated with cure rates of % (lower onesided 95% CI bound = %), and dual treatment with single doses of intramuscular gentamicin 240 mg plus oral azithromycin 2 g cured 100% of cases (lower onesided 95% CI bound = %) . This trial was not powered to provide reliable estimates of the efficacy of these regimens for treatment of rectal or pharyngeal infection, but both regimens cured the few extragenital infections among study participants. Either of these regimens might be considered as alternative treatment options in the presence of cephalosporin allergy. 淋球菌感染 推薦治療方案及備選治療方案的改動(dòng)： 2. 咽 部位 的淋球菌 感染 ? 2020版： ? 頭孢曲松（ 250mg 單次肌注） + 阿奇霉素（ 1g 頓服）或 多西環(huán)素（ 100mg 每日兩次口服連續(xù) 7日） ? 2020版： ? 頭孢曲松（ 250mg 單次肌注） + 阿奇霉素（ 1g 頓服）