【正文】 經癥狀 ,膽堿酯酶值在 30%以下 蔡健 ? 尿中有機磷殺蟲劑分解產物測定 ? 血、糞及嘔吐物有機磷鑒定及尿中有機磷代謝產物測定可作為輔助診 蔡健 診斷 ? 接觸史 ? 口腔、呼出氣、嘔吐物有蒜臭味 ? 典型的癥狀和體征 ? 實驗室檢查 ? 阿托品試驗 用阿托品 1— 2mg靜脈注射， 10分鐘后如果出現阿托品過量的表現，說明不是有機磷中毒；如無前述表現，則提示有機磷中毒 ? 中毒分級 ? 輕度中毒 以毒蕈堿樣癥狀為主；膽堿酯酶值在70%— 50% ? 中度中毒 毒蕈堿樣癥狀加煙堿樣癥狀；膽堿酯酶值在 50%— 30% ? 重度中毒 上述癥狀加并發(fā)癥；膽堿酯酶值在30%以下 蔡健 護理診斷 與急性肺水腫所致通氣 /血流比值改變有關 與患者意示識障礙、氣道分泌物多有關 與導致患者自殺的誘因有關 與皮膚汗腺分泌增加有關 與導致患者自殺的誘因未解除有關 蔡健 處理原則 清除毒物 解毒藥物 對癥支持治療 促進毒物排出 終止接觸 搶救與治療措施 蔡健 治療 ? 迅速清除毒物 ? 特效解毒藥的使用 ? 膽堿酯酶復活藥：氯磷定，解磷定 ? 抗膽堿藥：阿托品等 ? 對癥治療 ? 換血療法 ? 恢復期的治療和處理 ? “ 反跳 ” 的治療 ? 中間綜合癥的治療 ? 遲發(fā)性神經病的治療 蔡健 救治原則 ?迅速清除毒物 – 迅速脫離中毒現場，脫去污染的衣服、鞋帽。 – 用肥皂水或清水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲，眼部污染者用清水或 2%碳酸氫鈉溶液清洗。 – 口服中毒應盡早催吐洗胃。用清水或 1:5000高錳酸鉀溶液 (樂果、對硫磷禁用 )或 2％碳酸氫鈉(敵百蟲禁用 )溶液反復洗胃，洗胃要徹底，洗胃后 50%硫酸鈉溶液 30～ 50ml導瀉。 ?解毒劑 : 蔡健 特效解毒劑 :抗膽堿藥 阿托品 ? 能緩解毒蕈堿樣癥狀，對抗呼吸中樞抑制。 ? 用藥原則 :早期、適量、快速、反復給藥， 直至毒蕈堿樣癥狀明顯改善或達到阿托品化，然后減量維持治療，病情穩(wěn)定后及時停藥 ? 阿托品化 :瞳孔擴大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、心率加速 1001肺部濕啰音消失。 ? 主要指標 為：皮膚干燥、口干、顏面潮紅、心率加快在 90～ 100次 /min左右，瞳孔較前擴大并不再縮小，肺部 啰 音消失、體溫輕度增高并有輕度煩躁。 ? 對阿托品化的判斷既不能片面強調某一項指標，也不能要求全部指標，應根據皮膚、粘膜、瞳孔、體溫、心率、意識及肺部 啰 音等進行綜合分析 蔡健 特效解毒劑 :抗膽堿藥 阿托品 ? 用法 :輕度中毒者 1～ 2mg皮下或肌注， 1～ 4小時重復； ? 中度中毒者用 3～ 5mg肌注或靜注，之后每 30分鐘給藥 1次； ? 重度中毒者 5～ 10mg靜注， 5～ 10分鐘給藥 1次，達到阿托品化后，根據病情調整給藥間隔時間，也可用靜滴維持藥量。 ? 如癥狀、體征基本消退，可減量觀察 12小時，如病情無反復，可停藥。 ? 輕度中毒可單用阿托品，中重度中毒時合并應用膽堿酯酶復能劑，合并用藥有協同作用，阿托品劑量應適當減少。 蔡健 ? ① 快速阿托品化階段：一般認為阿托品化時間應盡可能早，一般要在 1～ 3 h內，最好在 1h內達到阿托品化，最遲不應超過 12h，否則預后較差 ? ②阿托品化的維持階段：達到阿托品化后，根據病情相應給予較小劑量及延長給藥間隔時間，保持輕度的阿托品化24h，然后再逐漸減少阿托品用量，極端重度中毒者應維持 24～ 48h ? ③ 恢復階段：根據中毒癥狀的改善和 AchE的活力測定逐步減量到停藥，一般約需 2～ 7d 使用方法 蔡健 中毒程度 首劑（ mg） 間隔時間 （ min） 阿托品化后用法 輕 度 1～ 3 (ih或 im) 15～ 30 ～ 1mg(im）每 2～ 6h 中 度 5～ 10(iν) 15 ～ 20 1～ 4mg（ im或 iv）每 1～ 6h 重 度 10～ 20（ iv） 10～ 15 逐步減量，延長給藥時間 蔡健 應用膽堿酯酶復能劑 ? 能使被抑制的 膽堿酯酶恢復活性 常用藥物 ? 碘解磷定 ? 氯解磷定 最常用，效果好，副作用小 ? 雙復磷 ? 雙解磷 （ 48h內應用 早期使用、首次足量 ） 蔡健 應用膽堿酯酶復能劑 使用原則 ? 及早用藥 中毒 48h后磷酰化膽堿酯酶即老化而不易恢復活性，一經發(fā)現有機磷農藥中毒，應及時給膽堿酯酶復能劑，而且越早給藥，效果越好 ? 首劑足量 在中毒早期應短時間內靜脈注射足量的復能劑，而且只有給予足量的復能劑，使部分磷?；憠A酯酶復活，阿托品化才容易出現 ? 聯合用藥 與抗膽堿能藥合用 ? 重復用藥 ? 緩慢靜脈注射 蔡健 應用膽堿酯酶復能劑 停藥指征 煙堿樣癥狀及中樞神經癥狀消失或膽堿酯酶活性恢復正常 蔡健 對癥治療、吸氧 ? 呼吸衰竭 ? 急性腦水腫 ? 中毒性心肌炎 ? 急性胃粘膜病變 ? 急性胰腺炎 ? 中毒性肝炎 ? 中毒性腎病 蔡健 ? 要注意維持液體、電解質及酸堿平衡 ? 治療后仍有煩躁不安、抽搐的患者，可給地西泮 10～ 20mg肌注或靜注 ? 有機磷中毒反跳的治療 ? 遲發(fā)性多神經病的治療 ? 中間綜合征的 對癥支持治療 蔡健 護理要點 ? ? ? (1)生命體征、神志、瞳孔的觀察 ? (2)應用阿托品的觀察與護理 ? 阿托品化： 瞳孔 擴大、顏面潮紅、口干及皮膚干燥、心率增快、肺內濕羅音消失。 ? 阿托品化與阿托品中毒的主要區(qū)別 表 94 蔡健 應用阿托品的觀察與護理 ? 注意阿托品足量不等于過量。更不要誤認為阿托品用量越大療效越好。不應機械定時、定量地重復用藥。不應把“瞳孔擴大”和“神志由昏迷轉清醒”作為阿托品化的必備指標。應逐漸減量，切忌突然停用。 阿托品化 阿托品中毒 神經系統(tǒng) 意識清醒或模糊 譫妄、幻覺、雙手抓空、昏迷 皮膚 顏面潮紅、干燥 紫紅、干燥 瞳孔 由小擴大不再小 極度擴大 體溫 正?；蜉p度升高 高熱 心率 增快 ≤ 120，脈搏快而有力 心動過速、甚至室顫 蔡健 護理要點 ? (3)應用膽堿酯酶復活藥的觀察與護理 ? 應用膽堿酯酶復活藥的注意事項： ? ①早期使用 ； ? ②首次足量。足量的指標：用藥后 N樣癥狀消失，全血膽堿酯酶活力恢復至正常值的5060%以上 ； ? ③ 合并用藥 ； ? ④注意配伍禁忌：禁與堿性藥物配伍； ? ⑤防止藥液外漏，不宜肌注； ? ⑥注意副反應 ⑦密切觀察，防止中毒；用藥時應稀釋后靜推或靜滴為宜。 ? (4)密切觀察，防止 “ 反跳 ” 與猝死發(fā)生 蔡健 護理要點 ? ? ? ：做好護理記錄、口腔護理、飲食護理等 ? ? 蔡健 有機磷農藥中毒的新觀念 ?“ 一句話” – 以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據 ?“二條線” – 復能劑與抗膽鹼能藥物的應用 ?“二個點” – 復能劑治療終點是全血膽鹼酯酶活性達 50%～60% – 抗膽鹼能藥物治療終點是阿托品化 ?“二個維持量” – 酶老化及中間綜合癥時阿托品的維持量 蔡健 有機磷農藥施藥規(guī)范 蔡健 ? 女， 32歲，爭吵后自服 “ 敵百蟲 30ml” 1小時后急診入院。體檢：淺昏迷，呼吸困難，皮膚濕冷，口唇、肢端紫紺；雙肺濕性羅音；可見肌束顫動。血膽堿酯酶活性為 15%。 病 例 蔡健 A 急性有機磷農藥中毒，輕度 B 急性有機磷農藥，中度 C 急性有機磷農藥中毒，重度 D 癔病發(fā)作 E 急性腦血管意外 該病人的診斷是 蔡健 ? A 2%碳酸氫鈉溶液 B 1%碳酸氫鈉溶液 C 1： 1000高錳酸鉀溶液 D 1： 2022高錳酸鉀溶液 E 清水 洗胃選擇哪種液體： 蔡健 A 加大阿托品用量 B 加用糖皮質激素 C 加用納洛酮 D 使用呼吸興奮劑 E 改善肺通氣、換氣功能，糾正呼吸衰竭 如果積極治療后病人仍然昏迷，口唇、肢端紫紺，血 PaCO2 90mmHg， PaO2 46mmHg。此時的處理措施是： 蔡健 A 加大阿托品用量 B 減少并維持阿托品用量 C立即停用阿托品 D 加大復能劑用量 E 加用糖皮質激素 經過治療后病人神智清楚、瞳孔散大、顏面潮紅，皮膚干燥，肺部羅音消失。此時應該： 蔡健