【正文】 經(jīng)癥狀 ,膽堿酯酶值在 30%以下 蔡健 ? 尿中有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑分解產(chǎn)物測(cè)定 ? 血、糞及嘔吐物有機(jī)磷鑒定及尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定可作為輔助診 蔡健 診斷 ? 接觸史 ? 口腔、呼出氣、嘔吐物有蒜臭味 ? 典型的癥狀和體征 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 阿托品試驗(yàn) 用阿托品 1— 2mg靜脈注射， 10分鐘后如果出現(xiàn)阿托品過(guò)量的表現(xiàn)，說(shuō)明不是有機(jī)磷中毒；如無(wú)前述表現(xiàn)，則提示有機(jī)磷中毒 ? 中毒分級(jí) ? 輕度中毒 以毒蕈堿樣癥狀為主；膽堿酯酶值在70%— 50% ? 中度中毒 毒蕈堿樣癥狀加煙堿樣癥狀；膽堿酯酶值在 50%— 30% ? 重度中毒 上述癥狀加并發(fā)癥；膽堿酯酶值在30%以下 蔡健 護(hù)理診斷 與急性肺水腫所致通氣 /血流比值改變有關(guān) 與患者意示識(shí)障礙、氣道分泌物多有關(guān) 與導(dǎo)致患者自殺的誘因有關(guān) 與皮膚汗腺分泌增加有關(guān) 與導(dǎo)致患者自殺的誘因未解除有關(guān) 蔡健 處理原則 清除毒物 解毒藥物 對(duì)癥支持治療 促進(jìn)毒物排出 終止接觸 搶救與治療措施 蔡健 治療 ? 迅速清除毒物 ? 特效解毒藥的使用 ? 膽堿酯酶復(fù)活藥：氯磷定，解磷定 ? 抗膽堿藥：阿托品等 ? 對(duì)癥治療 ? 換血療法 ? 恢復(fù)期的治療和處理 ? “ 反跳 ” 的治療 ? 中間綜合癥的治療 ? 遲發(fā)性神經(jīng)病的治療 蔡健 救治原則 ?迅速清除毒物 – 迅速脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣服、鞋帽。 – 用肥皂水或清水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲，眼部污染者用清水或 2%碳酸氫鈉溶液清洗。 – 口服中毒應(yīng)盡早催吐洗胃。用清水或 1:5000高錳酸鉀溶液 (樂(lè)果、對(duì)硫磷禁用 )或 2％碳酸氫鈉(敵百蟲(chóng)禁用 )溶液反復(fù)洗胃，洗胃要徹底，洗胃后 50%硫酸鈉溶液 30～ 50ml導(dǎo)瀉。 ?解毒劑 : 蔡健 特效解毒劑 :抗膽堿藥 阿托品 ? 能緩解毒蕈堿樣癥狀，對(duì)抗呼吸中樞抑制。 ? 用藥原則 :早期、適量、快速、反復(fù)給藥， 直至毒蕈堿樣癥狀明顯改善或達(dá)到阿托品化，然后減量維持治療，病情穩(wěn)定后及時(shí)停藥 ? 阿托品化 :瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚無(wú)汗、口干、心率加速 1001肺部濕啰音消失。 ? 主要指標(biāo) 為：皮膚干燥、口干、顏面潮紅、心率加快在 90～ 100次 /min左右，瞳孔較前擴(kuò)大并不再縮小，肺部 啰 音消失、體溫輕度增高并有輕度煩躁。 ? 對(duì)阿托品化的判斷既不能片面強(qiáng)調(diào)某一項(xiàng)指標(biāo)，也不能要求全部指標(biāo)，應(yīng)根據(jù)皮膚、粘膜、瞳孔、體溫、心率、意識(shí)及肺部 啰 音等進(jìn)行綜合分析 蔡健 特效解毒劑 :抗膽堿藥 阿托品 ? 用法 :輕度中毒者 1～ 2mg皮下或肌注， 1～ 4小時(shí)重復(fù)； ? 中度中毒者用 3～ 5mg肌注或靜注，之后每 30分鐘給藥 1次； ? 重度中毒者 5～ 10mg靜注， 5～ 10分鐘給藥 1次，達(dá)到阿托品化后，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間，也可用靜滴維持藥量。 ? 如癥狀、體征基本消退，可減量觀察 12小時(shí)，如病情無(wú)反復(fù)，可停藥。 ? 輕度中毒可單用阿托品，中重度中毒時(shí)合并應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑，合并用藥有協(xié)同作用，阿托品劑量應(yīng)適當(dāng)減少。 蔡健 ? ① 快速阿托品化階段：一般認(rèn)為阿托品化時(shí)間應(yīng)盡可能早，一般要在 1～ 3 h內(nèi)，最好在 1h內(nèi)達(dá)到阿托品化，最遲不應(yīng)超過(guò) 12h，否則預(yù)后較差 ? ②阿托品化的維持階段：達(dá)到阿托品化后，根據(jù)病情相應(yīng)給予較小劑量及延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，保持輕度的阿托品化24h，然后再逐漸減少阿托品用量，極端重度中毒者應(yīng)維持 24～ 48h ? ③ 恢復(fù)階段：根據(jù)中毒癥狀的改善和 AchE的活力測(cè)定逐步減量到停藥，一般約需 2～ 7d 使用方法 蔡健 中毒程度 首劑（ mg） 間隔時(shí)間 （ min） 阿托品化后用法 輕 度 1～ 3 (ih或 im) 15～ 30 ～ 1mg(im）每 2～ 6h 中 度 5～ 10(iν) 15 ～ 20 1～ 4mg（ im或 iv）每 1～ 6h 重 度 10～ 20（ iv） 10～ 15 逐步減量，延長(zhǎng)給藥時(shí)間 蔡健 應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑 ? 能使被抑制的 膽堿酯酶恢復(fù)活性 常用藥物 ? 碘解磷定 ? 氯解磷定 最常用，效果好，副作用小 ? 雙復(fù)磷 ? 雙解磷 （ 48h內(nèi)應(yīng)用 早期使用、首次足量 ） 蔡健 應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑 使用原則 ? 及早用藥 中毒 48h后磷?；憠A酯酶即老化而不易恢復(fù)活性，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，應(yīng)及時(shí)給膽堿酯酶復(fù)能劑，而且越早給藥，效果越好 ? 首劑足量 在中毒早期應(yīng)短時(shí)間內(nèi)靜脈注射足量的復(fù)能劑，而且只有給予足量的復(fù)能劑，使部分磷?；憠A酯酶復(fù)活，阿托品化才容易出現(xiàn) ? 聯(lián)合用藥 與抗膽堿能藥合用 ? 重復(fù)用藥 ? 緩慢靜脈注射 蔡健 應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑 停藥指征 煙堿樣癥狀及中樞神經(jīng)癥狀消失或膽堿酯酶活性恢復(fù)正常 蔡健 對(duì)癥治療、吸氧 ? 呼吸衰竭 ? 急性腦水腫 ? 中毒性心肌炎 ? 急性胃粘膜病變 ? 急性胰腺炎 ? 中毒性肝炎 ? 中毒性腎病 蔡健 ? 要注意維持液體、電解質(zhì)及酸堿平衡 ? 治療后仍有煩躁不安、抽搐的患者，可給地西泮 10～ 20mg肌注或靜注 ? 有機(jī)磷中毒反跳的治療 ? 遲發(fā)性多神經(jīng)病的治療 ? 中間綜合征的 對(duì)癥支持治療 蔡健 護(hù)理要點(diǎn) ? ? ? (1)生命體征、神志、瞳孔的觀察 ? (2)應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理 ? 阿托品化： 瞳孔 擴(kuò)大、顏面潮紅、口干及皮膚干燥、心率增快、肺內(nèi)濕羅音消失。 ? 阿托品化與阿托品中毒的主要區(qū)別 表 94 蔡健 應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理 ? 注意阿托品足量不等于過(guò)量。更不要誤認(rèn)為阿托品用量越大療效越好。不應(yīng)機(jī)械定時(shí)、定量地重復(fù)用藥。不應(yīng)把“瞳孔擴(kuò)大”和“神志由昏迷轉(zhuǎn)清醒”作為阿托品化的必備指標(biāo)。應(yīng)逐漸減量，切忌突然停用。 阿托品化 阿托品中毒 神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)清醒或模糊 譫妄、幻覺(jué)、雙手抓空、昏迷 皮膚 顏面潮紅、干燥 紫紅、干燥 瞳孔 由小擴(kuò)大不再小 極度擴(kuò)大 體溫 正?；蜉p度升高 高熱 心率 增快 ≤ 120，脈搏快而有力 心動(dòng)過(guò)速、甚至室顫 蔡健 護(hù)理要點(diǎn) ? (3)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活藥的觀察與護(hù)理 ? 應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活藥的注意事項(xiàng)： ? ①早期使用 ； ? ②首次足量。足量的指標(biāo)：用藥后 N樣癥狀消失，全血膽堿酯酶活力恢復(fù)至正常值的5060%以上 ； ? ③ 合并用藥 ； ? ④注意配伍禁忌：禁與堿性藥物配伍； ? ⑤防止藥液外漏，不宜肌注； ? ⑥注意副反應(yīng) ⑦密切觀察，防止中毒；用藥時(shí)應(yīng)稀釋后靜推或靜滴為宜。 ? (4)密切觀察，防止 “ 反跳 ” 與猝死發(fā)生 蔡健 護(hù)理要點(diǎn) ? ? ? ：做好護(hù)理記錄、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理等 ? ? 蔡健 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀念 ?“ 一句話” – 以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù) ?“二條線” – 復(fù)能劑與抗膽鹼能藥物的應(yīng)用 ?“二個(gè)點(diǎn)” – 復(fù)能劑治療終點(diǎn)是全血膽鹼酯酶活性達(dá) 50%～60% – 抗膽鹼能藥物治療終點(diǎn)是阿托品化 ?“二個(gè)維持量” – 酶老化及中間綜合癥時(shí)阿托品的維持量 蔡健 有機(jī)磷農(nóng)藥施藥規(guī)范 蔡健 ? 女， 32歲，爭(zhēng)吵后自服 “ 敵百蟲(chóng) 30ml” 1小時(shí)后急診入院。體檢：淺昏迷，呼吸困難，皮膚濕冷，口唇、肢端紫紺；雙肺濕性羅音；可見(jiàn)肌束顫動(dòng)。血膽堿酯酶活性為 15%。 病 例 蔡健 A 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，輕度 B 急性有機(jī)磷農(nóng)藥，中度 C 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，重度 D 癔病發(fā)作 E 急性腦血管意外 該病人的診斷是 蔡健 ? A 2%碳酸氫鈉溶液 B 1%碳酸氫鈉溶液 C 1： 1000高錳酸鉀溶液 D 1： 2022高錳酸鉀溶液 E 清水 洗胃選擇哪種液體： 蔡健 A 加大阿托品用量 B 加用糖皮質(zhì)激素 C 加用納洛酮 D 使用呼吸興奮劑 E 改善肺通氣、換氣功能，糾正呼吸衰竭 如果積極治療后病人仍然昏迷，口唇、肢端紫紺，血 PaCO2 90mmHg， PaO2 46mmHg。此時(shí)的處理措施是： 蔡健 A 加大阿托品用量 B 減少并維持阿托品用量 C立即停用阿托品 D 加大復(fù)能劑用量 E 加用糖皮質(zhì)激素 經(jīng)過(guò)治療后病人神智清楚、瞳孔散大、顏面潮紅，皮膚干燥，肺部羅音消失。此時(shí)應(yīng)該： 蔡健