【正文】 因素 極高危：血壓水平 3級或 1～ 2級 +靶器官損害 五、實驗室檢查 可見左心室肥大、勞損 主動脈迂曲延長、左室增大 ，分級標準如下： I級 —— 動脈變細，反光增強 II級 —— 動靜脈交叉壓迫 III級 —— 眼底出血，棉絮狀滲出 IV級 —— 視神經視頭水腫 協(xié)助診斷、指導治療 ： 血尿常規(guī)、腎功能、血尿酸、血脂、血糖、血電解質 六、診斷要點 確定高血壓 排除繼發(fā)性 高血壓病分級、分層 ?七、治療要點 目標：降低血壓至 ≤ 140/90mmHg，中青年、糖尿病或腎病 ≤ 130/85mmHg。防止或減少心、腦、腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率 非藥物治療 合理膳食 —— 鈉鹽 ↓ 、脂肪 ↓ 、酒 ↓ 減輕體重 適量運動 氣功及其他生物行為療法 健康心理、戒煙 ?降壓藥物治療 （ 1）常用降壓藥物種類： 利尿劑 β 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 ACEI、 α 受體阻滯劑、 血管緊張素 II受體阻滯劑 （ 2）用藥的選擇：見書 P175 （ 3）治療較好的聯(lián)合用藥 利尿劑 + β 受體阻滯劑 利尿劑 +ACEI或 ARB CCB+β 受體阻滯劑 CCB+ACEI α 受體阻滯劑 + β 受體阻滯劑 （ 4）藥物治療的原則 從一種藥物低劑量開始，以減少不良反應 合理的聯(lián)合用藥，可最大強度地降壓減少不 良反應 使用一日一次的長效降壓藥，以提高依從性，平穩(wěn)降壓，有利 保護靶器官 價廉、副作用小 高血壓急癥的治療 （ 1）快速而平穩(wěn)降壓 靜脈應用：硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾等 （ 2）高血壓腦病時給予脫水治療 （ 3）有煩燥、抽搐者則給予鎮(zhèn)靜劑治療 第十節(jié) 病毒性心肌炎 一、病因：柯薩奇 A、 B， ECHO，脊髓灰質炎， 流感， HIV病毒等 二、致病方式：病毒直接侵犯心肌及心肌內 小血管，免疫機制產生的心肌損傷 三、病理：急性者可見心肌細胞融解、間質水 腫、炎癥細胞浸潤 四、臨床表現(xiàn) 病情輕重不一：輕者無癥狀，重者暴發(fā)型者可猝死、心律失常、心源性休克、心力衰竭。病程長短不一：病毒感染所致心肌炎病程在 3個月以內為急性病毒性心肌炎，少數(shù)病人 3個月后進行性發(fā)展為亞急性或慢性心肌炎發(fā)病前 1～ 3周內有病毒感染史（上感、腹瀉 …… ） 有心肌炎表現(xiàn)：心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫、阿斯綜合征、心率快、心律失常、 S1 ↓ 、 S3 ↑ ， 有雜音、肺部羅音、肝大等 五、實驗室 X線 —— 心影可增大 EKG—— 多種變化（ STT、 Q波、心律失常 …… ） UCG—— 心室擴大、心壁搏動弱 化驗 —— CK↑ 、 CKMB↑ 、 TnT↑ 、 TnI↑ 、 AST↑ 、 LDH↑ 、 LDH1/LDH2＞ 血 沉 ↑ 、白細胞 ↑ 、 C反應蛋白（ +）， 血清中特異型 IgM l： 32以上，血清中病毒中和 抗體三周內二次檢查升高 4倍，病毒分離 心內膜心肌活檢 —— ?六、診斷要點 病史與體征 —— 病毒感染后 3周內出現(xiàn)心臟表現(xiàn) 病毒感染后新出現(xiàn)的心律失常（竇速、 AVB、 SAB、 束支阻滯、多源成對室早、房性或交界心動過速、室 性心動過速、房撲、房顫、室撲、室顫）和 STT改變、 異常 Q波等 EKG改變 心肌損傷的參考指標 TnT↑ 、 TnI↑ 、 CKMB↑ 、室壁運動異常 病原學依據：分離出病毒、病毒基因片段、病毒蛋白抗原 七、治療要點 ，補充營養(yǎng)，對癥治療 、促進心肌代謝的藥物 ：針對心衰及心律失常進行治療 ?心肌病也稱原發(fā)性心肌病，是指伴有心功能障礙的心肌疾病。根據病理生理、病因學、發(fā)病因素將心肌病分為四種類型 擴張型：左心室或雙心室擴張，有收縮障礙 肥厚型：左心室或雙心室肥厚，通常伴有非對稱性中隔肥厚 限制型：收縮正常，心壁不厚，單或雙心室收縮功能 低下及擴張容積減小 致心律失常型右室心肌病：右心室進行性纖維脂肪變 未分類心肌病 第十一節(jié) 心肌病 一、擴張型心肌病 以一側或雙側心腔擴大，心肌收縮期泵功能障礙，常表現(xiàn)為進行性充血性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、猝死 （一）病因：不清楚 病毒感染，酒精中毒，抗腫瘤藥 …… （二）病理：心腔大、室壁薄纖維疤痕、附壁血栓、 心肌細胞非特異性肥大、變性、纖維化 （三）臨床表現(xiàn) 起病緩慢 充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn) 心臟擴大，可有 S S4多種心律失常 （四）實驗室 X線：心影大（心胸比 50%），肺淤血 ：多種異常 ：各心腔均大，尤以左心室為主，室壁運動 4. 其他：心導管、心內膜心肌活檢、放射性核素檢查、冠狀動脈造影 （五）診斷要點 *缺乏特異性診斷指標 *心臟擴大在除外病因明確的器質性心 臟病后正診斷 *鑒別診斷 — 心臟擴大 （六）治療要點 保護心功能 — 限制體力活動、低鹽飲食 … 對癥治療 — 針對心衰、心律失常 … 藥物 — ?受體阻斷劑、 CCB、 ACEI 其他 — 植入 DDD起搏器，心臟移植 二、肥 厚 型 心 肌 病 以心肌非對稱性肥厚 ， 心室腔變小 ， 左室血液充盈受阻 ， 舒張期順應性下降為特征 梗阻 —— IHSS 左室流出道 非梗阻 （ 一 ） 病 因：屬常染色體顯性遺傳 ， 有家族史 致病因素：肌節(jié)收縮蛋白基因突變 。 促進因素：兒茶酚胺代謝異常 ， 高血壓 ， 強度運動 。 （ 二 ） 臨床表現(xiàn)： 、 胸痛 、 勞力性呼吸困難 ， 心臟輕大 ， S4,心律失常 ， 可猝死 。 胸骨左緣 4肋間 可有粗糙的 SM， 心尖區(qū)也可有 SM。 ↑ —— 左室容量 ↓ ， 心肌收縮力 ↑ ， 如 含服硝酸甘油 、 體力運動 ↓ —— 心肌收縮力 ↓ 、 左室容量 ↑ ， 如 β 受體阻滯劑 、 下蹲位 （ 三 ） 實驗室： 胸部 X線 —— 心影多增大 EKG—— 病理性 Q波 ， 左室肥大 ， STT異常 心導管 —— 梗阻型者左心室腔與流出道間 壓差＞ 20mmHg UCG—— 對診斷有重要意義 ? 非對稱性肥厚者： 室間隔厚度與左室后壁之比 ≥ ： 1 室間隔流出道部分向左心室內突出 二尖瓣前葉收縮期向前運動 （四）診斷要點 *臨床表現(xiàn) +家族史 +UCG及心導管 *胸骨左緣 4肋間 SM ?（ 五 ） 治療要點 原則 —— 弛緩肥厚心肌，防止心動過速，維持 竇律，減輕流出道梗阻，抗心律失常 常用藥物 —— β 受體阻滯劑 、 鈣通道拮抗劑 非 藥 物 —— 介入性消融或手術切除室間隔肥 厚心肌 DDD起搏器植入 復習題 一 、 名詞解釋 心力衰竭 期前收縮 WPW綜合征 AustinFlint雜音 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 梗死后心絞痛 變異型心絞痛 病態(tài)竇房結綜合征 心肌梗死 高血壓危象 高血壓腦病 老年人高血壓 心源性哮喘 二 、 問答 循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷包括哪些方面 ？ 循環(huán)系統(tǒng)疾病常見的癥狀有哪些 ？ 慢性心竭的基本病因是什么 ？ 有哪些誘發(fā)因素 ？ 左心衰竭及右心衰各有哪些典型的癥狀和體征 ？ 慢性心力衰竭的治療目的是什么 ？ 有哪些治療措施 ？ 試述急性左心衰的臨床表現(xiàn)及處理 ？ 簡述陣發(fā)性室上速的心電圖特點及治療要點 ？ 簡述心房顫動的心電圖特點及治療要點 ？ 簡述二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷要點 ？ 主動脈瓣狹窄典型的三聯(lián)征是什么 ？ 具有哪些并發(fā)癥 ？ 1 主動脈瓣關閉不全有哪些典型的體征 ？ 1 動脈粥樣硬化的病因有哪些 ？ 1 冠心病臨床上分哪幾型 ？ 1 心絞痛臨床上分哪幾型 ？ 其治療要點有哪些 ? 1 急性心梗有哪些臨床表現(xiàn) （ 包括癥狀 、 體征 、 并發(fā)癥 ） ？ 其診斷和治療要點是什么 ？ 1 目前常用的降壓藥物分哪幾類 ？ 各列舉一個代表藥 1 心肌病分哪幾類 ？