【正文】 室擴(kuò)大 左心衰竭 主動(dòng)脈瓣 關(guān)閉不全 外周動(dòng)脈供血不足 心、腦、腎等重要臟器灌注不足 （二）臨床表現(xiàn) 癥狀 無癥狀 、心悸、心前區(qū)不適、 頭部搏動(dòng)感、 頭昏、心絞痛、左心衰等。 心導(dǎo)管檢查：可測出左心室與主動(dòng)脈之間的跨瓣壓差。 EKG：左室肥厚勞損，左房大，心律失常。 并發(fā)癥 心律失常、心功能不全、心臟性猝死、感染性心內(nèi)膜炎、體循環(huán)栓塞、胃腸道出血。 心搏強(qiáng)，脈壓差小。 （二）病理生理 左室排血受阻 左室肥大 左房肥大 主動(dòng)脈 左室衰竭 瓣狹窄 主動(dòng)脈內(nèi)受血減少 全身組織供血不足 ?（三）臨床表現(xiàn) 癥狀 三聯(lián)征 ：呼吸困難、心絞痛、暈厥。 主動(dòng)脈瓣葉粘連、融合、纖維化、鈣化。 其他：放射性核素心室造影、左素心室造影。 腱索斷裂、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、 二尖瓣環(huán)及環(huán)下部鈣化、感染性心內(nèi)膜炎、 心肌病、左室顯著大、 SLE…… 急性：腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎、 AMI （二）病理生理 左房擴(kuò)大 左房壓 肺淤血 左房受血 左室擴(kuò)大 左心衰竭 二尖瓣 關(guān)閉不全 主 A內(nèi)受血 體循環(huán)供血不足 （三）臨床表現(xiàn) 癥狀：心排血量減少 疲乏無力 肺淤血 呼吸困難 體征：心尖搏動(dòng)向左下移位，心界向左下擴(kuò)大心尖區(qū)全收 縮期高調(diào)一貫型吹風(fēng) 樣雜音，向左腋下和 /或左肩胛下傳導(dǎo) 心尖搏動(dòng)向左下移位、 S1↓ 、 S2 分裂、 S3↑ 、 DM、 P2↑ （四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 X線：慢性晚期患者 —— 左房、左室增大、瓣葉 鈣化、肺淤血、間質(zhì)性肺水腫 EKG：左房大、左室肥厚勞損，房顫常見。 慢性： 風(fēng)濕性：占 40～ 55%，多為復(fù)合病變。 ：二尖瓣 P波， ptf負(fù)值 ，右室肥大，右束枝阻滯，房顫。風(fēng)濕性心臟瓣膜病簡稱風(fēng)心病。g/min, . gtt, 臨時(shí)或永久心臟起搏器 第七節(jié) 心臟瓣膜病 心臟瓣膜病是由于炎癥、退行性改變、黏液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。 III度 房室分離，房率快于室率，室率慢齊 ?： II度 II型或 III度 AVB伴室率過慢，血流動(dòng)力 學(xué)障礙，或阿斯發(fā)作者應(yīng)及時(shí)處理。 九、房室傳導(dǎo)阻滯 指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo) 延遲或不能傳導(dǎo)至心室 ：迷走張力高、心肌損害、電紊亂 ：房室結(jié)、希氏束、束支 ：取決于室率快慢、伴隨病變， I度 無癥狀， S1低 II度 心悸、心搏脫漏 III度 疲倦、暈厥、心絞痛和心衰，甚至阿 氏綜合征， S1不一，可有 S2分裂 ?: I度 PR。 室上速伴差傳與室速的鑒別 （ 4）心臟電生理檢查：明確診斷 ?（ 5）治療 原則：持續(xù)性室速 立即治療 非持續(xù)性室速：無器質(zhì)性心臟病 無需治療 有器質(zhì)性心臟病 立即治療 方法： 終止室性發(fā)作： 藥物（利多卡因、索他洛爾，普魯帕酮、胺碘酮） 電復(fù)律、超速抑制 預(yù)防復(fù)發(fā)：治療病因及誘因 藥物（普魯帕酮、美西律， 223。阻滯劑、 其他病 室早少 不用抗心律失常藥物 室早多 抗心律失常藥物 ? （ 1）病因：各種器質(zhì)性心臟病人（冠心病、心肌?。?， 代謝障礙，藥物中毒，長 QT綜合癥 （ 2）臨床表現(xiàn)：與發(fā)作時(shí)室率、原有心臟病和持續(xù)時(shí)間 有關(guān)。 有癥狀 避免誘因，鎮(zhèn)靜，宜選 223。 （ 1）病因：生理和病理（心臟、軀體） （ 2）臨床表現(xiàn)：心悸，頻發(fā)者可暈厥、心絞痛、 低血壓 （ 3） EKG: 提前發(fā)生寬闊畸形的 QRS波， , 其前后無 相關(guān)的 P波， STT改變。 ： 無癥狀者無需治療 心動(dòng)過速發(fā)作頻繁者 藥物： 普魯卡因胺、普萘洛爾或胺碘 酮 ， 普羅帕酮等單 用或聯(lián)用治療，慎用 維拉帕米，洋地黃 射頻消融 外科手術(shù) 房撲 和房顫發(fā)作時(shí)可選用電復(fù)律。 逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌托膭?dòng)過速 QRS寬大畸形，要與室 速鑒別。 : PR間期 。 ?：根據(jù)原有心臟病和以往發(fā)作情況及病人耐 受程度決定。心悸、頭昏、不安、心絞痛、心衰、休克、輕重不一。 五、房室交界區(qū)性心律失常 1. 房室交界區(qū)性期前收縮 2. 房室交界區(qū)性逸搏與心律 3. 非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速 4. 與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心律失常 （ 1）房室結(jié)雙經(jīng)路 （ 2）隱匿性房室旁路 （ 3）預(yù)激綜合征 ?六、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 ：折返（竇房結(jié)、房室結(jié)、心房、房室間） ：通常無器質(zhì)性心臟病。 （ 2） EKG特征： P波消失，代之以 F波， 250350 bpm, F波常以固定比例下傳，最常見為 2:1下傳 , QRS波通常正常，可因差異性傳導(dǎo)而變形。 ? （ 4）房顫治療 : 針對(duì)原發(fā)病及誘因 . 1) 急性房顫 (48h內(nèi) ): 減慢心室率，復(fù)律（藥物、電） 2) 慢性房顫： 3) 陣發(fā)性 —— 自行終止，藥物減少發(fā)作頻度 4) 持續(xù)性 —— 可復(fù)律者復(fù)律 5) 永久性 —— 控制過快的心室率 6) 預(yù)防栓塞并發(fā)癥：華法令 —— INR,阿司匹林 7) 消融術(shù)、起搏術(shù)、外科手術(shù)。 有癥狀者或快 慢綜合征或伴心衰者考 慮起搏器治療 , 或在此基礎(chǔ)上加用抗 心律失常藥物 . 四、房性心律失常 :是指房性異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟 1）病因： 見于正常人 (60%)和各種器質(zhì)性心臟病 . 2）臨床表現(xiàn)：心悸 3） EKG: P波提前發(fā)生 ,P′ R正常， P′ R延長， P′ 未下傳， R波正常，也可畸形 4)治療 : 少 不需治療 多 去除病因，誘因，鎮(zhèn)靜，必要時(shí) 抗心律失常藥物（異搏定、 ?阻、洋地黃 ） . ? （ 1）病因：陣發(fā)性 正常人（孤立性房顫 ),心肺疾病 持續(xù)性 多見于器質(zhì)性心臟病 （ 2）臨床表現(xiàn)：癥狀輕重受室率快慢的影響， 心悸， 150 bpm時(shí)易導(dǎo)致心衰和心絞痛， CO減少 25%, 易出現(xiàn)栓塞。 （ 3）診斷： 臨床表現(xiàn) , 心電圖 , Holtor, 固有心 率，阿托品激發(fā)試驗(yàn) ( 靜注，心 率 90次 /分） NRT≯2s,SACT≯147ms 。 （三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1． X線檢查 心影大小、肺淤血征象 2．超聲心動(dòng)圖 3．心 肺 吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 4．有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 5．放射性核素檢查 （四）診斷要點(diǎn) 1．肺淤血、體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn) 2．原有心臟病的體征 3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查指標(biāo) ?（五）治療要點(diǎn) 治療目的：提高運(yùn)動(dòng)耐受量，改善生活質(zhì)量；防止心肌損害的進(jìn)一步加重；降低死亡率 采取綜合治療措施 （ 1）病因治療 （ 2）減輕心臟負(fù)荷 （ 3）增加心排血量 洋地黃藥物、非洋地黃藥物 （ 4）抗 RAAS 相關(guān)藥物的應(yīng)用 ACEI、醛固酮拮抗劑 （ 5） 223。 3）水腫 胸腔積液 4） 心臟體征 右心室擴(kuò)大 、 三尖瓣返流性雜音 繼發(fā)于左心衰而形成的右心衰，呼吸困難等肺淤血癥狀反而減輕，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。 （ 3）心肌損害與心室重構(gòu) ?（二） 臨床表現(xiàn) 1．左心衰竭 （ 1） 癥狀 1）呼吸困難 2）咳嗽、咳痰和咯血 3）疲倦、乏力、頭暈 4）少尿及腎功能損害癥狀 （ 2）體征 1）肺部濕性羅音 2）心臟體征 心臟擴(kuò)大、心