【正文】 胸骨左緣 4肋間 可有粗糙的 SM， 心尖區(qū)也可有 SM。 促進(jìn)因素：兒茶酚胺代謝異常 ， 高血壓 ， 強(qiáng)度運(yùn)動(dòng) 。病程長短不一：病毒感染所致心肌炎病程在 3個(gè)月以內(nèi)為急性病毒性心肌炎，少數(shù)病人 3個(gè)月后進(jìn)行性發(fā)展為亞急性或慢性心肌炎發(fā)病前 1～ 3周內(nèi)有病毒感染史（上感、腹瀉 …… ） 有心肌炎表現(xiàn)：心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫、阿斯綜合征、心率快、心律失常、 S1 ↓ 、 S3 ↑ ， 有雜音、肺部羅音、肝大等 五、實(shí)驗(yàn)室 X線 —— 心影可增大 EKG—— 多種變化（ STT、 Q波、心律失常 …… ） UCG—— 心室擴(kuò)大、心壁搏動(dòng)弱 化驗(yàn) —— CK↑ 、 CKMB↑ 、 TnT↑ 、 TnI↑ 、 AST↑ 、 LDH↑ 、 LDH1/LDH2＞ 血 沉 ↑ 、白細(xì)胞 ↑ 、 C反應(yīng)蛋白（ +）， 血清中特異型 IgM l： 32以上，血清中病毒中和 抗體三周內(nèi)二次檢查升高 4倍，病毒分離 心內(nèi)膜心肌活檢 —— ?六、診斷要點(diǎn) 病史與體征 —— 病毒感染后 3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn) 病毒感染后新出現(xiàn)的心律失常（竇速、 AVB、 SAB、 束支阻滯、多源成對室早、房性或交界心動(dòng)過速、室 性心動(dòng)過速、房撲、房顫、室撲、室顫）和 STT改變、 異常 Q波等 EKG改變 心肌損傷的參考指標(biāo) TnT↑ 、 TnI↑ 、 CKMB↑ 、室壁運(yùn)動(dòng)異常 病原學(xué)依據(jù)：分離出病毒、病毒基因片段、病毒蛋白抗原 七、治療要點(diǎn) ，補(bǔ)充營養(yǎng)，對癥治療 、促進(jìn)心肌代謝的藥物 ：針對心衰及心律失常進(jìn)行治療 ?心肌病也稱原發(fā)性心肌病，是指伴有心功能障礙的心肌疾病。使用一日一次的長效降壓藥，以提高依從性，平穩(wěn)降壓，有利 保護(hù)靶器官 從一種藥物低劑量開始，以減少不良反應(yīng) 低危：血壓水平 1級 +無危險(xiǎn)因素 中危：血壓水平 1級 +1～ 2個(gè)危險(xiǎn)因素 血壓水平 2級 +＜ 2個(gè)危險(xiǎn)因素 高危：血壓水平 1～ 2級 +≥3 個(gè)危險(xiǎn)因素 極高危：血壓水平 3級或 1～ 2級 +靶器官損害 五、實(shí)驗(yàn)室檢查 可見左心室肥大、勞損 主動(dòng)脈迂曲延長、左室增大 ，分級標(biāo)準(zhǔn)如下： I級 —— 動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng) II級 —— 動(dòng)靜脈交叉壓迫 III級 —— 眼底出血，棉絮狀滲出 IV級 —— 視神經(jīng)視頭水腫 協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療 ： 血尿常規(guī)、腎功能、血尿酸、血脂、血糖、血電解質(zhì) 六、診斷要點(diǎn) 確定高血壓 排除繼發(fā)性 高血壓病分級、分層 ?七、治療要點(diǎn) 目標(biāo)：降低血壓至 ≤ 140/90mmHg，中青年、糖尿病或腎病 ≤ 130/85mmHg。 危險(xiǎn)因素：吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡＞ 60歲，男性或絕經(jīng)后女性、心血管病的家族史（女＜ 65歲，男＜ 55歲）。中國現(xiàn)有 血壓病患者 三、病因及發(fā)病機(jī)制 病因尚未闡明 發(fā)病機(jī)制 *遺傳因素 +多種后天環(huán)境因素 → 血壓調(diào)節(jié)失常 *平均動(dòng)脈血壓（ BP） =心排血量 總外周阻力 *循環(huán)血容量、心率、心肌收縮力 → 心排量 阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，血管順應(yīng)性和舒收狀態(tài) → 外周阻力 *影響因素： RAS、鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)膜 皮功能、肥胖、吸煙、飲酒、胰島素抵抗、低 鈣、低血鉀等 四、臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)：無癥狀 頭昏、眩暈、疲乏、耳鳴 …… S2主動(dòng)脈瓣成份 ↑ 、主動(dòng)脈瓣區(qū) SM 并發(fā)癥：靶器官受損表現(xiàn) 心臟：高血壓心臟病、冠心病、心衰、心律失常 …… 腦：腦血栓、腦出血、高血壓腦病 …… 腎：腎硬化、腎功能衰竭 血管：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 ? 特殊臨床類型 （ 1）惡性高血壓：發(fā)病急驟、中青年、血壓顯著高 DBP≥130mmHg ，頭昏、眼底 IIIIV級、腎功損害，進(jìn)展迅速 （ 2）高血壓危象：由于周圍血管阻力突然上升，血壓明顯升高引起一系列癥狀 （ 3）高血壓腦?。河捎诩毙阅X血液循環(huán)障礙引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高的臨床征象 （ 4）老年人高血壓：年齡＞ 60歲 高血壓病危險(xiǎn)度的分層 是治療目標(biāo)及判斷預(yù)后的基礎(chǔ)。 (WHO/ISH) ?多次重復(fù)坐位血壓測定所得的平均值為依據(jù)。 ?高血壓（成人）的判定標(biāo)準(zhǔn)： 非藥物狀態(tài)下收縮壓 SBP≥140mmHg 和 /或舒張壓DBP≥90mmHg 高血壓的水平是人為界定的 。 ? ：保護(hù)和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌 防止梗死擴(kuò)大 縮小心肌缺血范圍 及時(shí)處理嚴(yán)重的心律失常 泵衰竭和各種并發(fā)癥 ：保存生命 ， 保護(hù)心功能 ? —— （ 1） 監(jiān)護(hù)和一般治療：休息 ， 吸氧 ， 監(jiān)測心電 、 血壓 、 呼吸 ， 加強(qiáng)護(hù)理 （ 2） 解除疼痛：嗎啡 、 杜冷丁 、 硝酸甘油 、 中藥 （ 3） 再灌注心肌： 溶解血栓使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通： —— 尿激酶 100150萬 u 靜滴 30分鐘 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) （ PTCA） （ 4） 對癥治療：消除心律失常 、 控制休克 、 治療心衰 （ 5） 其他：極化液 、 β 受體阻滯劑 、 ACEI、 抗凝療法 （ 6） 恢復(fù)期的處理： （ 7） 右心室心梗的處理： （ 8） 無 Q波心梗的處理： （ 10） 抗血小板聚集和粘附：阿司匹林 50300mg/日 、氯吡格雷 、 噻氯匹啶 （ 11） 預(yù)防 AS調(diào)脂治療 ?第九節(jié) 原發(fā)性高血壓 一、概述 原發(fā)性高血壓是指原因未明的、以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 ?（三）臨床表現(xiàn) 與梗死的大小、部位、有無側(cè)支循環(huán)有無密切相關(guān) 先兆：發(fā)病前數(shù)日心絞痛癥狀加重。 正常冠狀動(dòng)脈造影 圖例 女， 63歲，活動(dòng)后胸悶 5年，加重 20天。 緩解期治療： 避免誘發(fā)因素 。 ? （六）治療要點(diǎn) 原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供 ， 減輕心肌的耗氧 ， 治療動(dòng)脈粥樣硬化 。 ?（三）心絞痛的臨床分型 勞累性心絞痛 : 穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型 自發(fā)性心絞痛：臥位型、變異型、梗死后心絞痛、 急性冠狀動(dòng)脈功能不全（中間綜合征） 混合性心絞痛： 不穩(wěn)定型： 穩(wěn)定型： X綜合征： （四）實(shí)驗(yàn)室檢查 1)靜息時(shí) EKG 2)心絞痛發(fā)作時(shí) EKG： ST段下移或上抬 3)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：活動(dòng)平板，踏車試驗(yàn)，陽性： ST段水平型或下斜型壓 2分鐘。 停止誘發(fā)因素后即緩解 ， 舌下含用硝酸甘油也能在數(shù)分鐘內(nèi)緩解 。 心肌氧耗指標(biāo)：心率 收縮壓 （ 心肌張力 , 心肌收縮強(qiáng)度 ） 平時(shí)心肌細(xì)胞攝取血液氧含量 6575%冠狀循環(huán)儲(chǔ)備力大 （ 67倍 ） 疼痛感覺：心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物；冠狀血管異常牽拉或收縮。 ? 五、心 絞 痛 心 絞 痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的暫時(shí)的缺血、 引致的臨床綜合征。 放射性核素心室造影：判斷左心室功能 主動(dòng)脈造影：確定主動(dòng)脈返流程度 （四）診斷要點(diǎn)：特征性雜音 +周圍血管征 +UCG確診 第八節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 冠狀動(dòng)脈功能性改變 （痙攣） 血管腔狹窄、阻塞 心肌缺血缺氧 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈性心臟病 （冠心病或缺血性心臟病 ） 一、概念 ?二、動(dòng)脈粥樣硬化病因 血脂異常 家族史 高血壓 其他：年齡、性別、 吸煙 飲食、性格等 糖尿病 肥胖 缺少活動(dòng) ?三、臨床分型 無癥狀型 （ 隱匿型冠心病 ） 心絞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型 四、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ ACS） 由于粥樣斑塊破裂、出血、血栓形成引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全阻塞所致。 EKG：左室肥厚勞損、心律失常、心動(dòng)過速、早搏。 左心室舒張末期容量 左心