【正文】 損 組織完整 性受損 體液不足 潛在并發(fā)癥：意識(shí)障礙 人民衛(wèi)生出版社 第十五節(jié) 皮膚黏膜出血 (mucocutaneous hemorrhage) 人民衛(wèi)生出版社 概 述 因機(jī)體止血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局限性 皮膚黏膜自發(fā)性出血 或 損傷后難以止血 為臨床特征 人民衛(wèi)生出版社 病因與發(fā)病機(jī)制 病因 血小板 異常 血管壁 功能異常 凝血功能 障礙 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) 血皰 皮下 血腫 瘀斑 紫癜 瘀點(diǎn) 出血 人民衛(wèi)生出版社 護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) ? 病史 ? 出血的特點(diǎn)：出血的時(shí)間、發(fā)病緩急、出血部位、范圍、消退情況、出血的頻率 ? 伴隨癥狀 ? 對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響 ? 診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò) 人民衛(wèi)生出版社 相關(guān)護(hù)理診斷 活動(dòng)無(wú) 耐力 口腔黏膜 受損 組織完整 性受損 防護(hù)無(wú)效 焦慮 /恐懼 人民衛(wèi)生出版社 第十六節(jié) 黃疸 (jaundice) 人民衛(wèi)生出版社 概 述 黃疸 是 由于血清中膽紅素濃度升高致使皮膚、黏膜、鞏膜黃染 ? 膽紅素在 μmol/L μmol/L為陰性黃疸 ? 總膽紅素超過(guò) 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) 溶血性 黃疸 肝細(xì)胞性 黃疸 膽汁淤積 性黃疸 淺檸檬色，無(wú)皮膚瘙癢，醬油樣或茶樣尿，伴脾大 深金黃色，輕度皮膚瘙癢，伴有肝病癥狀 黃疸嚴(yán)重，暗黃色，皮膚瘙癢，白陶土樣便 人民衛(wèi)生出版社 護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) ? 病史 ? 黃疸的鑒別：起病特點(diǎn)、病程 ? 伴隨癥狀 ? 對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響 ? 診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò) 人民衛(wèi)生出版社 相關(guān)護(hù)理診斷 睡眠型態(tài) 紊亂 焦慮 舒適的改變 自我形象 紊亂 有皮膚完整性 受損的危險(xiǎn) 人民衛(wèi)生出版社 第十七節(jié) 抽搐與驚厥 （ tic and convulsion） 人民衛(wèi)生出版社 概 述 ? 抽搐：全身或局部骨骼肌非自主的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直 ? 驚厥：骨骼肌不自主的強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，常為全身性、對(duì)稱(chēng)性，伴有或不伴有意識(shí)喪失 人民衛(wèi)生出版社 病因與發(fā)病機(jī)制 ? 腦部疾病 ? 全身性疾病 ? 感染 ? 中毒 ? 心血管疾病 ? 代謝障礙 ? 神經(jīng)官能癥 可能與大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常放電有關(guān) 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) 癥狀特點(diǎn) 高熱驚厥 全身性抽搐伴有意識(shí)障礙，抽搐時(shí)間短暫，數(shù)秒至數(shù)分鐘后，意識(shí)很快恢復(fù) 突然倒在床上或椅上，雙眼緊閉，呼之不應(yīng)，無(wú)意識(shí)喪失，肢體陣陣不規(guī)則抖動(dòng)或單側(cè)不規(guī)則抽動(dòng) 牙關(guān)緊閉，苦笑面容，有排尿困難，角弓反張及呼吸困難等 癔癥驚厥 破傷風(fēng) 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) 全身性抽搐 意識(shí)模糊或喪失，全身肌肉強(qiáng)直繼而四肢陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，大小便失禁，發(fā)紺。發(fā)作持續(xù) 1~2min，發(fā)作時(shí)可有瞳孔散大、對(duì)光反射遲鈍或消失、病理反射陽(yáng)性。 局限性抽搐 低鈣血癥： 見(jiàn)于未成熟兒、佝僂病。 手足抽搐： 腕及手掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸直，大拇指內(nèi)收，呈“助產(chǎn)士手”。踝關(guān)節(jié)伸直，足指下屈，足弓呈弓狀，似“芭蕾舞足” 發(fā)作性質(zhì) 人民衛(wèi)生出版社 護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) ? 相關(guān)病史與誘因 ? 發(fā)作季節(jié) ? 發(fā)作特點(diǎn) ? 伴隨癥狀 ? 對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響 ? 診療及護(hù)理經(jīng)過(guò) 人民衛(wèi)生出版社 相關(guān)護(hù)理診斷 排便失禁 恐懼 完全性尿失禁 有受傷（窒息） 的危險(xiǎn) 個(gè)人 家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效 自我形象 紊亂 人民衛(wèi)生出版社 第十八節(jié) 失眠 （ Insomnia） 人民衛(wèi)生出版社 概 述 ? 入睡困難、睡眠中間易醒及早醒睡眠質(zhì)量低下、睡眠時(shí)間明顯減少，有嚴(yán)重的患者還徹夜不眠 ? 每周多于 4個(gè)晚上、連續(xù) 3周以上入睡潛伏期大于 30分鐘或睡眠效率小于85%，即為失眠 人民衛(wèi)生出版社 正常睡眠型態(tài) 第一期 個(gè)體感到非常困倦，并有肌肉系統(tǒng)放松 肌肉進(jìn)一步放松，大腦活動(dòng)減少 生命體征受到抑制，胃腸活動(dòng)加快而促進(jìn)細(xì)胞代謝，靜脈擴(kuò)張加快細(xì)胞代謝 個(gè)體處于深睡眠狀態(tài)，身體功能降至極低水平 第二期 第三期 第四期 人民衛(wèi)生出版社 病因與發(fā)病機(jī)制 藥物因素 軀體因素 心理因素 外部因素 中樞神經(jīng) 系統(tǒng)興奮 性增高 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) 入睡性 失眠 睡眠維持 性失眠 早醒性 失眠 通宵 不眠 入睡時(shí)間長(zhǎng)于 30 min，甚至 1～ 2h還難以入睡 睡眠表淺、容易覺(jué)醒或頻繁覺(jué)醒或長(zhǎng)時(shí)間覺(jué)醒 比平時(shí)醒得早，常常醒后不能再入睡 整個(gè)晚上不能入睡 形式 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) 時(shí)間 短期 失眠 一過(guò)性 失眠 長(zhǎng)期 失眠 人民衛(wèi)生出版社 護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) ? 病史 ? 失眠特點(diǎn) ? 對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響 ? 診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò) 人民衛(wèi)生出版社 相關(guān)護(hù)理診斷 疲乏 睡眠剝奪 睡眠 型態(tài)紊亂 焦慮：與嚴(yán)重失眠有關(guān) 人民衛(wèi)生出版社 第十九節(jié) 眩暈 （ vertigo） 人民衛(wèi)生出版社 概 述 ? 是患者感到自身或周?chē)h(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀感覺(jué)障礙，常伴有客觀的平衡障礙 ? 一般無(wú)意識(shí)障礙 人民衛(wèi)生出版社 病因與發(fā)病機(jī)制 眩暈 中樞性 眩暈 周?chē)? 眩暈 全身疾病 引起的眩暈 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) 位臵性 眩暈 前庭神 經(jīng)元炎 內(nèi)耳藥 物中毒 迷路炎 梅尼 埃病 周?chē)匝? 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) 中樞性 眩暈 椎基底動(dòng) 脈供血不 足性眩暈 急性小腦 出血或梗 塞引起的 眩暈 人民衛(wèi)生出版社 ? 自學(xué) 前庭 周?chē)?性眩暈 前庭 中樞 性眩暈 區(qū)別 人民衛(wèi)生出版社 護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) ? 病史 ? 發(fā)作特點(diǎn) ? 判斷頭暈與眩暈 ? 伴隨癥狀 ? 對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響 ? 診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò) 人民衛(wèi)生出版社 相關(guān)護(hù)理診斷 惡心 嘔吐 感覺(jué)紊亂 恐懼 人民衛(wèi)生出版社 第二十節(jié) 暈厥 （ syncope） 人民衛(wèi)生出版社 概 述 ? 是由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，發(fā)作時(shí)患者因肌張力消失不能保持正常姿勢(shì)而倒地 ? 一般為突然發(fā)作，在短時(shí)間內(nèi)自然恢復(fù)，很少有后遺癥 人民衛(wèi)生出版社 病因與發(fā)病機(jī)制 血液成分 異常 腦源性 暈厥 心源性 暈厥 血管舒縮 障礙 暈厥 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) 體位性低血壓 咳嗽性暈厥 單純性暈厥 排尿性暈厥 頸動(dòng)脈竇綜合征 血管舒 縮障礙 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) 心源性暈厥 在心搏停止 5～10秒出現(xiàn)暈厥，停搏 15秒以上可出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁 暈厥 腦源性暈厥 如偏頭痛、肢體麻木、語(yǔ)言障礙等多種神經(jīng)功能障礙癥狀，暈厥的時(shí)間一般較長(zhǎng) 人民衛(wèi)生出版社 護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) ? 病史 ? 發(fā)作特點(diǎn) ? 伴隨癥狀 ? 對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響 ? 診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò) 人民衛(wèi)生出版社 相關(guān)護(hù)理診斷 有受傷的危險(xiǎn) 意識(shí)改變 個(gè)人 /家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效 人民衛(wèi)生出版社 第二十一節(jié) 意識(shí)障礙 (disturbance of consciousness) 人民衛(wèi)生出版社 概 述 ? 人體對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力障礙的一種精神狀態(tài) ? 嚴(yán)重的意識(shí)障礙表現(xiàn)為昏迷 人民衛(wèi)生出版社 病因 ? 感染性因素 ? 顱內(nèi)感染 ? 全身嚴(yán)重感染 ? 非感染性因素 ? 顱腦疾病 腦血管病、腫瘤、外傷、癲癇 ? 內(nèi)分泌與代謝障礙 ? 心血管疾病 ? 中毒 安眠藥等 ? 物理性及缺氧性損害 ? 水、電解質(zhì)紊亂 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) 嗜睡 昏迷 昏睡 譫妄 意識(shí) 模糊 意識(shí)障礙 人民衛(wèi)生出版社 ? 由淺入深： 嗜睡－意識(shí)模糊－昏睡－昏迷（淺、中、深） ? 淺、深昏迷區(qū)別： 淺昏迷 —— 對(duì)疼痛有反應(yīng) 深昏迷 —— 對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng) 昏迷特點(diǎn) 人民衛(wèi)生出版社 護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) ? 病史 ? 癥狀鑒別 ? 意識(shí)障礙程度 —— Glasgow昏迷 ? 伴隨癥狀 ? 對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響 ? 診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò) 格拉斯哥昏迷量表 檢查項(xiàng)目 患者反應(yīng) 評(píng)分 睜眼反應(yīng) 任何刺激不睜眼 1 疼痛刺激時(shí)睜眼 2 語(yǔ)言刺激時(shí)睜眼 3 自己睜眼 4 言語(yǔ)反應(yīng) 無(wú)語(yǔ)言 1 難以理解 2 能理解，不連慣 3 對(duì)話(huà)含糊 4 正常 5 非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 對(duì)任何疼痛無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 1 痛刺激時(shí)有伸展反應(yīng) 2 痛刺激時(shí)有屈曲反應(yīng) 3 痛刺激時(shí)有逃避反應(yīng) 4 痛刺激時(shí)能撥開(kāi)醫(yī)生的手 5 正常（執(zhí)行指令） 6 格拉斯哥昏迷量表（ GCS） 最高為 15分 ,7分以下為昏迷