【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 性、頑固性、嘔后不感輕松、伴劇烈頭痛 有惡心先兆、眩暈、眼球震顫、閉目平臥后嘔吐可緩解 與精神或情緒因素有關(guān)、常無(wú)惡心先兆、食后即刻發(fā)生、量不多、嘔后可再進(jìn)食 人民衛(wèi)生出版社 護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) ? 病史： 胃腸道疾病史；中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝疾病病史；飲酒史；服藥史；誘發(fā)因素；女性患者 要排除妊娠的可能 ? 癥狀特點(diǎn)：發(fā)作情況，嘔吐物性質(zhì) ? 伴隨癥狀 ? 對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響 ? 診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò) 人民衛(wèi)生出版社 相關(guān)護(hù)理診斷 有誤吸 的危險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 體液不足 有體液不足的危險(xiǎn) 舒適的改變： 惡心 /嘔吐 潛在并發(fā)癥： 水、電解質(zhì)平衡紊亂； 低血容量性休克 人民衛(wèi)生出版社 第九節(jié) 嘔血與便血 (hematemesis and melena) 人民衛(wèi)生出版社 概 述 嘔血與便血都是消化道出血的癥狀之一 ? 嘔血：上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。 ? 便血是血液從肛門(mén)流出或排出，可為全血便或大便帶血。 人民衛(wèi)生出版社 病 因 病因 嘔血與便血 消化系統(tǒng)疾病 消化系統(tǒng) 臨近器官疾病 全身性疾病 口腔、鼻咽部 疾病出血 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) 嘔血與便血 的關(guān)系 ?嘔血量大－鮮紅色 ?嘔血量少－棕紅色 /咖啡渣樣棕褐色 失血性周?chē)? 循環(huán)衰竭 ?出血量 10%～ 15%：頭暈、乏力、畏寒 ?出血量 20%：冷汗、心悸、脈搏增快 ? 出血量 30%： 發(fā)生休克 血液學(xué) 改變 ?血紅蛋白、紅細(xì)胞降低 人民衛(wèi)生出版社 鑒別點(diǎn) 上消化道出血 下消化道出血 病史 嘔血史 ， 曾有潰瘍病 、 肝 、 膽疾病史 常有下腹痛 、 排便異常 、 血便史 出血 先兆 上腹痛 、 惡心 、 嘔吐 中下腹不適 、 下墜感 便血 特點(diǎn) 柏油樣便 ， 無(wú)血塊 暗紅或鮮紅色 ， 質(zhì)稀 ，量多時(shí)可有血塊 是否 嘔血 可有嘔血 無(wú)嘔血 消化道出血的便血特征 臨床表現(xiàn) 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) 決定出血預(yù)后的主要因素 出血的 部位 出血的顏 色與性狀 出血速度 出血量 人民衛(wèi)生出版社 導(dǎo)致便血的常見(jiàn)疾病 ? 肛門(mén)或肛管疾病出血：痔瘡、肛裂 ? 上消化道或小腸出血 ? 其他：阿米巴腸病、急性細(xì)菌性痢疾、結(jié)腸癌、腸套疊、慢性非特異性直腸炎 人民衛(wèi)生出版社 護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（一） ? 病史 ? 鑒別要點(diǎn)：是否為上消化道出血 ? 口、鼻腔、咽喉部出血；咯血 ? 進(jìn)食大量動(dòng)物血、肝，服用鉍劑、鐵劑、炭粉或中藥 ? 出血量 ? 隱血試驗(yàn)（ +） : 出血量 5ml以上 ? 黑便：出血量 60ml以上 ? 嘔血：胃內(nèi)積血量 250～ 300ml以上 人民衛(wèi)生出版社 護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（二） ? 出血部位 幽門(mén)以上－嘔血、黑糞 幽門(mén)以下－黑糞 ? 伴隨癥狀 ? 出血是否停止 ? 對(duì)功能健康型態(tài)的影響 ? 治療、診斷及護(hù)理經(jīng)過(guò) 人民衛(wèi)生出版社 相關(guān)護(hù)理診斷 有皮膚完整性 受損的危險(xiǎn) 有誤吸 的危險(xiǎn) 活動(dòng) 無(wú)耐力 組織灌注 量改變 潛在并發(fā)癥： 休克（失血性） 焦慮 /恐懼 人民衛(wèi)生出版社 第十節(jié) 腹瀉 (diarrhea) 人民衛(wèi)生出版社 概 述 排便次數(shù)較平時(shí)增加，且糞質(zhì)稀薄、水分增加，或帶有未消化的食物、粘液、膿血及脫落的腸黏膜 人民衛(wèi)生出版社 正常排便 ? 次數(shù)：一般每日一次 個(gè)別每日 2～ 3次或每 2～ 3日一次 ? 性狀：正常（成形、黏液等），黃色 含水分 50%～ 80% ? 量：每日排出糞便的平均重量 ≤200 克 人民衛(wèi)生出版社 腹 瀉 ? 排便次數(shù)：增加 ≥ 3次 /日 ? 性狀：稀薄 (含水分 ＞ 80%)或帶有黏液膿血或未消化食物 ? 量：總量增加＞ 200克 /日 人民衛(wèi)生出版社 病因與分類(lèi) 吸收不良 性腹瀉 胃腸黏膜分泌過(guò)多的液體 腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收 黏膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變致血漿、粘液、膿血滲出 腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間縮短，不能充分吸收 分泌性 腹瀉 滲透性 腹瀉 滲出性 腹瀉 動(dòng)力性 腹瀉 腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) ?急性腹瀉 起病驟然，病程較短，每天排便次數(shù)可達(dá) 10次以上，糞便量多，肛門(mén)周?chē)つw紅腫、糜爛及破損，可致 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 病程 ?慢性腹瀉 起病緩慢，病程較長(zhǎng)，可致 營(yíng)養(yǎng)障礙 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) 吸收不良 性腹瀉 多為水樣便 糞便常有不消化食物、泡沫及惡臭 多伴有腹痛及發(fā)熱 多不伴有腹痛，糞便較稀，無(wú)膿血及粘液 分泌性 腹瀉 滲透性 腹瀉 滲出性 腹瀉 動(dòng)力性 腹瀉 糞便內(nèi)含有大量脂肪及泡沫，量多而臭 性質(zhì) 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) ?小腸疾病 疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不明顯，糞便色淡、量多、水樣、惡臭，無(wú)肉眼膿血，無(wú)里急后重，大便次數(shù)2～ 10次 /天，體重減輕較常見(jiàn) 部位 ?結(jié)腸疾病 疼痛多在下腹，且便后疼痛?？删徑?，糞便量少，可有粘液、膿血。大便次數(shù)多，可有里急后重 人民衛(wèi)生出版社 護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) ? 病史：注意進(jìn)食情況、發(fā)病季節(jié)、同食者、地區(qū)和家族中的發(fā)病情況，服用藥物等 ? 腹瀉特點(diǎn)：病程、便量、性狀 ? 伴隨癥狀：發(fā)熱、腹痛、里急后重、消瘦、皮疹或皮下出血、脫水 ? 對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響 ? 診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò) 人民衛(wèi)生出版社 相關(guān)護(hù)理診斷 焦慮 有皮膚完整性 受損的危險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 腹瀉 體液不足或有 體液不足的危險(xiǎn) 人民衛(wèi)生出版社 第十一節(jié) 便秘 (constipation) 人民衛(wèi)生出版社 概 述 指大便次數(shù)減少，一般每周少于 3 次，糞便干結(jié)，排便困難 人民衛(wèi)生出版社 正常排便需要的條件 1 足夠引起正常腸蠕動(dòng)的腸內(nèi)容物 2 腸道肌肉張力及蠕動(dòng)功能正常 3 正常的排便反射 4 參與排便的肌肉功能正常 人民衛(wèi)生出版社 原發(fā)性便秘 ?進(jìn)食量少或食物 缺 少纖維素 ?工作、精神因素 ?結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能障 礙 ?腹肌及盆肌張力 不足：多次妊娠 ?結(jié)腸冗長(zhǎng) 病 因 繼發(fā)性便秘 ?腫瘤 ?直腸或肛門(mén) 病變 ?甲狀腺功能 低下 ?藥物影響 人民衛(wèi)生出版社 發(fā)病機(jī)制 1 攝入食物過(guò)少或纖維素及水分不足，致腸內(nèi)的食糜和糞團(tuán)的量不足以刺激腸道的正常蠕動(dòng) 2 各種原因引起的腸道內(nèi)肌肉張力減低和蠕動(dòng)減弱 3 腸蠕動(dòng)受阻致腸內(nèi)容物滯留，如腸梗阻 4 排便過(guò)程的神經(jīng)及肌肉活動(dòng)障礙，如排便反射減弱或消失，肛門(mén)括約肌痙攣，腹肌收縮力減弱等 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) ? 排便障礙的表現(xiàn) ? 次數(shù)少，量少，逐漸加重 ? 排出困難，干硬，難以排出，或不干硬，難以排出 ? 局部和全身的表現(xiàn)： 腹痛、腹脹、肛裂、痔瘡、嘔吐、腹部包塊 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) 排便障礙的表現(xiàn) ?次數(shù)少，量 少，逐漸加重 ?排出困難，干 硬，難以排 出，或不干 硬，難以排出 局部和全身的表現(xiàn) 腹痛、腹脹、肛裂、痔瘡、嘔吐、腹部包塊 人民衛(wèi)生出版社 分 類(lèi) 慢傳輸 型便秘 混合 型便秘 出口梗阻 型便秘 人民衛(wèi)生出版社 護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) ? 病史 ? 排便情況：便秘程度、便秘類(lèi)型 ? 伴隨癥狀 ? 對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響 ? 診斷、治療、護(hù)理經(jīng)過(guò) 人民衛(wèi)生出版社 相關(guān)護(hù)理診斷 知識(shí)缺乏 舒適度改變 疼痛 便秘 組織完整性受損 有組織完整性受損的危險(xiǎn) 人民衛(wèi)生出版社 第十二節(jié) 排尿異常 人民衛(wèi)生出版社 排尿異常 —— 少尿、無(wú)尿、多尿 人民衛(wèi)生出版社 少尿、無(wú)尿、多尿 正常成人 24h尿量： 10002022ml ? 少尿： 24h尿量少于 400ml或每小時(shí)尿量小于 17ml ? 無(wú)尿： 24h尿量少于 100ml， 12h完全無(wú)尿 ? 多尿： 24h尿量大于 2500ml 人民衛(wèi)生出版社 少尿、無(wú)尿 病因與發(fā)病機(jī)制 腎前性 腎性 腎后性 休克、脫水 腎功能衰竭 尿路梗阻 人民衛(wèi)生出版社 多尿 病因與發(fā)病機(jī)制 暫時(shí)性多尿 持續(xù)性多尿 短時(shí)內(nèi)攝入 過(guò)多水，飲料 和含水分過(guò)多的 食物，或使用利尿 劑后，出現(xiàn)的短 時(shí)間多尿 ?由于內(nèi)分泌 ?代謝障礙、腎臟 ?疾病、精神性因 ?素等引起 人民衛(wèi)生出版社 護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) ? 病史 ? 少尿、無(wú)尿、多尿的特點(diǎn) ? 伴隨癥狀 ? 對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響 ? 診斷、治