【正文】 加 血管壁侵蝕或破裂 病變引起的血管瘤破裂 肺血管壓力增高 止凝血功能障礙 機械性損傷 人民衛(wèi)生出版社 支氣管擴張癥 人民衛(wèi)生出版社 肺結核 人民衛(wèi)生出版社 二尖瓣狹窄 人民衛(wèi)生出版社 血液病 血小板減少性紫癜 白血病 血友病 再生障礙性貧血 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) ＜ 100ml/d 100~500ml/d ＞ 500ml/d 小量咯血 中等量 咯血 大咯血 咯血量 咯血與嘔血的鑒別 鑒別點 咯血 嘔血 病史 肺結核、支氣管擴張、肺癌、心臟病等 消化性潰瘍、肝硬化、急性胃黏膜病變、胃癌 出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹部不適、惡心、嘔吐 出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀 出血顏色 鮮紅 棕黑色或暗紅色，有時鮮紅色 血內(nèi)混合物 痰液、泡沫 食物殘渣、胃液 酸堿反應 堿性 酸性 黑便 無 有，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日 出血后痰的性狀 常有血痰數(shù)日 無痰 人民衛(wèi)生出版社 護理評估要點 ? 病史 ? 鑒別診斷：咯血、嘔血、口鼻出血 ? 伴隨癥狀 ? 對功能性健康型態(tài)的影響 ? 診斷、治療與護理經(jīng)過 人民衛(wèi)生出版社 相關護理診斷 體液不足 焦慮 /恐懼 有感染 的危險 有窒息 的危險 潛在并發(fā)癥：休克 人民衛(wèi)生出版社 第五節(jié) 發(fā)紺 (cyanosis) 人民衛(wèi)生出版社 概 述 ? 血液中還原血紅蛋白增多，或血中含有異常血紅蛋白衍生物，使皮膚、黏膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象，也稱為發(fā)紺。 ? 發(fā)紺多在皮膚較薄、色素較少和毛細血管豐富的部位，如舌、口唇、鼻尖、耳垂、頰部及指（趾）甲床等處最明顯 ? 最常見原因： 缺氧 人民衛(wèi)生出版社 血液中還原血紅蛋白增多 PO2高（肺泡） Hb + O2 HbO2 （ 青紫色 ） PO2低（組織）（ 鮮紅色 ） 毛細血管中 Hb≥ 50g/L 人民衛(wèi)生出版社 病因及發(fā)病機制 ?中心性發(fā)紺 ?周圍性發(fā)紺 ?混合型發(fā)紺 還原血紅蛋白增加 （真性發(fā)紺） ?高鐵血紅蛋白血癥 ?硫化血紅蛋白血癥 異常血紅蛋白 （化學性發(fā)紺） 人民衛(wèi)生出版社 中心性發(fā)紺 周圍性發(fā)紺 混合型發(fā)紺 ?肺性發(fā)紺 ?心性發(fā)紺 臨床表現(xiàn)：全身性發(fā)紺，皮膚溫暖 ?周圍組織耗 氧量增加 ?動脈缺血 臨床表現(xiàn)：發(fā)紺位于肢體下垂部分，皮膚冰冷，按摩或加溫后消失 ?中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺共存 見于心力衰竭 人民衛(wèi)生出版社 高鐵血紅蛋白血癥 ? 機制： Fe2＋ Fe3＋ (無攜氧能力） 高鐵血紅蛋白 ≥30g/L 發(fā)紺 伯氨喹啉、磺胺類 亞硝酸鹽、苯丙砜 ? 常見于 氯酸鉀、硝基苯 非那西丁、苯胺等中毒 臨床表現(xiàn)： 急驟出現(xiàn)、暫時性、病情重 治療：靜脈注射亞甲藍或大量維生素 C 人民衛(wèi)生出版社 硫化血紅蛋白血癥 ? 病因： 引起高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學物質(zhì) ? 先決條件：同時有便秘或服用硫化物 ? 機制： H2S +高鐵 Hb 硫化 Hb （一旦形成，始終存在，直至 RBC破壞） 硫化血紅蛋白 ≥ 5g/L 發(fā)紺 臨床表現(xiàn)： 持續(xù)時間長，血液藍褐色 中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺的臨床表現(xiàn) 分類 部位 皮膚溫度 加溫或按摩 能否消失 中心性發(fā)紺 全身性，除四肢及顏面部外，也累及軀干和黏膜的皮膚（包括舌及口腔黏膜） 溫暖 不消失 周圍性發(fā)紺 常出現(xiàn)于肢體的末端與下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等 冷 可減輕或消退 人民衛(wèi)生出版社 護理評估要點 ? 病史 ? 發(fā)紺性質(zhì) ? 伴隨癥狀 ? 對功能健康型態(tài)的影響 ? 診斷、治療與護理經(jīng)過 人民衛(wèi)生出版社 相關護理診斷 焦慮 /恐懼 低效性呼吸型態(tài) 活動無耐力 氣體交換受損 營養(yǎng)失調(diào) /低于機體需要量 人民衛(wèi)生出版社 第六節(jié) 呼吸困難 (dyspnea) 人民衛(wèi)生出版社 呼吸困難是指患者主觀感覺空氣不足或呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運動用力，嚴重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸及發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸運動，并伴有呼吸頻率、節(jié)律和深度的異常。 概 述 人民衛(wèi)生出版社 病因及 發(fā)生機制 ? 主要為呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病 ? 肺源性 ? 心源性 ? 中毒性 ? 神經(jīng)、精神性 ? 血源性 人民衛(wèi)生出版社 病 因 血源性 神經(jīng) 精神性 中毒性 心源性 肺源性 呼吸困難 肺源性呼吸困難的 分類及病因 類型 特點 病因 吸氣性 吸氣延長（三凹征：吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷 喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞（喉頭水腫、氣管異物、氣管受壓、喉腫瘤） 呼氣性 呼氣延長，哮鳴音 肺氣腫、支氣管哮喘、慢性支氣管炎（喘息型） 混合性 呼吸頻率增快，病理性呼吸音 重癥肺炎、重癥肺結核、大量胸腔積液、氣胸 鎖骨上窩 肋間隙 胸骨上窩 三凹征 人民衛(wèi)生出版社 左心衰竭呼吸困難特點 項目 特點 基礎疾病 風心病、高血壓性心臟病、冠心病 呼吸困難 勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫 肺部體征 肺底濕啰音 影響因素 應用強心劑、利尿劑、血管擴張劑改善心功能后呼吸困難好轉(zhuǎn) 人民衛(wèi)生出版社 右心衰竭呼吸困難特點 項目 特點 基礎疾病 慢性肺心病 呼吸困難 循環(huán)淤血、肝腫大以及胸、腹水使呼吸運動受限 影響因素 取半坐位、端坐位后呼吸困難好轉(zhuǎn) 人民衛(wèi)生出版社 其他呼吸困難 ? 中毒性呼吸困難 ? 神經(jīng)精神性呼吸困難 ? 血源性呼吸困難 分度 呼吸困難程度 日?；顒幽芰λ? Ⅰ 度 日常活動無不適，中、重體力活動時出現(xiàn)氣促 正常，無氣促 Ⅱ 度 與同齡健康人平地行走無氣促，登高或上樓時出現(xiàn)氣促 滿意，有輕度氣促，但日常生活可自理，不需要幫助或中間停頓 Ⅲ 度 與同齡健康人同等速度行走時即有呼吸困難 尚可，有中度氣促，日常生活可自理，但費時、費力，須停下喘氣休息 Ⅳ 度 以自己的步速平地行走或數(shù)分鐘即有呼吸困難 差，有顯著呼吸困難，日常生活自理能力下降，需要部分幫助 Ⅴ 度 洗臉、穿衣，甚至休息時也有呼吸困難 困難，日常生活不能自理，需要完全幫助 呼吸困難程度與日常生活活動能力水平的關系 人民衛(wèi)生出版社 護理評估要點 ? 病史 ? 癥狀特點 ? 伴隨癥狀 ? 對功能型健康型態(tài)的影響 ? 診斷、治療與護理經(jīng)過 人民衛(wèi)生出版社 相關護理診斷 自理能力缺陷 活動無耐力 低效性 呼吸型態(tài) 氣體交換受損 恐懼 人民衛(wèi)生出版社 第七節(jié) 心悸(palpitation) 人民衛(wèi)生出版社 概 述 在靜息狀態(tài)下自我感覺心臟跳動或心慌的一種不適感覺 人民衛(wèi)生出版社 病 因 心悸 心臟神經(jīng) 官能癥 心律 失常 心臟搏動 增強 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) 生理性心悸： 一般在運動、飲食、情緒等變化后發(fā)生，感覺心臟的跳動且有不適感 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) 病理性心悸 ? 心 臟疾病因素：心悸反復發(fā)生，伴胸悶、氣急、心前區(qū)疼痛、暈厥 ? 非心臟疾病因素： ? 貧血： ? 低血糖： ? 甲狀腺功能亢進癥： 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn)（三） 心因性心悸 多在情緒劇烈波動后發(fā)生，多見于青年女性，嚴重者除心悸外尚常有心率加快，心前區(qū)或心尖部隱痛，以及疲乏、失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn) 人民衛(wèi)生出版社 護理評估要點 ? 病史： 誘發(fā)因素、基礎疾病 ? 癥狀特點：發(fā)作的間隔時間、持續(xù)時間、頻率、心悸發(fā)作時的主觀感受 ? 伴隨癥狀：伴心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、暈厥或抽搐、貧血、伴呼吸困難、消瘦及出汗等 ? 對人體功能性健康型態(tài)的影響 ? 診斷、治療與護理經(jīng)過 人民衛(wèi)生出版社 相關護理診斷 自理能力 缺陷 知識缺乏 恐懼 /焦慮 活動無耐力 低效性呼吸型態(tài) 人民衛(wèi)生出版社 第八節(jié) 惡心與嘔吐 (nausea and vomiting) 人民衛(wèi)生出版社 概 述 ? 惡心： 為上腹不適，緊迫欲嘔吐的感覺并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗等 ? 嘔吐： 是胃或小腸的內(nèi)容物，通過食管逆流經(jīng)口腔而排出體外的現(xiàn)象 人民衛(wèi)生出版社 病 因 反射性 嘔吐 中樞性 嘔吐 前庭功能障礙性嘔吐 神經(jīng)官能癥性嘔吐 消化系統(tǒng)疾病 其他系統(tǒng)疾病 顱內(nèi)壓增高 藥物或化學毒物 人民衛(wèi)生出版社 臨床表現(xiàn) 幽門 梗阻 中樞性 嘔吐 前庭功 能紊亂 神經(jīng) 官能癥 于餐后 6～12小時發(fā)生、量多、含宿食、嘔后感輕松 無惡心先兆、噴射