【正文】 胺甲噁唑 氨芐西林 /舒巴坦、阿莫西林 /克拉維酸 大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥株達(dá)50%以上，必須根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用 腸桿菌科細(xì)菌 氟喹諾酮類(lèi) 復(fù)方磺胺甲噁唑 腸球菌屬 氟喹諾酮類(lèi) 氨芐西林 /舒巴坦、阿莫西林 /克拉維酸 淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體 氟喹諾酮類(lèi)或頭孢曲松（單劑） +多西環(huán)素 2022/2/1 50 細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫 不同年齡段細(xì)菌性腦膜炎患者的病原菌不同。 【 治療原則 】 1．給予抗菌藥物前必須進(jìn)行腦脊液的涂片革蘭染色檢查、腦脊液培養(yǎng)以及血培養(yǎng)；有皮膚瘀斑者取局部瘀斑作涂片檢查細(xì)菌。培養(yǎng)獲陽(yáng)性結(jié)果后做 藥敏試驗(yàn) 。 2． 盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療 。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。 3． 選用易透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物。宜選用殺菌劑，用最大治療劑量靜脈給藥。 4．細(xì)菌性腦膜炎的療程因病原菌不同而異。流行性腦脊髓膜炎的療程一般為 5～ 7天，肺炎鏈球菌腦膜炎在體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥10～ 14天；革蘭陰性桿菌腦膜炎療程至少 4周；繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的鏈球菌屬和腸球菌屬腦膜炎療程需 4～ 6周。 5．部分腦膿腫患者經(jīng)積極抗菌治療后，尚需手術(shù)引流。 2022/2/1 51 【 病原菌 】 不同年齡細(xì)菌性腦膜炎患者的主要病原菌 患者情況 病原菌 年齡 1個(gè)月 B組鏈球菌、大腸埃希菌、單核細(xì)胞增多性李 斯特菌 年齡 1個(gè) 月～ 50歲 流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟球菌、肺炎鏈球菌 年齡 50歲、免疫功能損害 肺炎鏈球菌、單核細(xì)胞增多性李斯特菌、革蘭 陰性桿菌 醫(yī)院獲得性腦膜炎 金葡菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、 銅綠假單胞菌 2022/2/1 52 【 病原治療 】 細(xì)菌性腦膜炎的病原治療 病原 宜選藥物 可選藥物 腦膜炎球菌 青霉素或氨芐西林 氯霉素 肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素中度耐藥 青霉素高度耐藥 青霉素，氨芐西林 頭孢曲松，頭孢噻肟 萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素 頭孢噻肟 頭孢曲松 萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素 B組鏈球菌 氨芐西林 頭孢噻肟或頭孢曲松 葡萄球菌屬 甲氧西林敏感 甲氧西林耐藥 苯唑西林 萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素 +磷霉素 萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素 (用于青霉素過(guò)敏患者 ) 萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素 +利福平 單核細(xì)胞增多性李斯特菌 氨芐西林 +慶大霉素 復(fù)方磺胺甲噁唑 流感嗜血桿菌 非產(chǎn)酶株 產(chǎn)酶株 氨芐西林 頭孢噻肟或頭孢曲松 氯霉素 克雷伯菌屬 頭孢噻肟或頭孢曲松 美羅培南 大腸埃希菌 頭孢噻肟或頭孢曲松 美羅培南 銅綠假單胞菌 頭孢他啶 +氨基糖苷類(lèi) 美羅培南 +氨基糖苷類(lèi) 2022/2/1 53 敗血癥 ? 敗血癥病情危急 ， 一旦臨床診斷確立 ， 應(yīng)即按患者原發(fā)病灶 、 免疫功能狀況 、 發(fā)病場(chǎng)所及其他流行病學(xué)資料綜合考慮其可能的病原 ， 選用適宜的抗菌藥物治療 。 【 治療原則 】 1. 及早進(jìn)行病原學(xué)檢查 ， 在 給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及其他相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng) ， 并盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療 。 獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn) ， 按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥 。 2. 抗菌藥物可單用 ， 亦可聯(lián)合用藥 ， 但在銅綠假單胞菌 、腸球菌等敗血癥時(shí)需聯(lián)合用藥 。 療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后 7～ 10天 ， 有遷徙病灶者需更長(zhǎng) ， 直至病灶消失 。 必要時(shí)尚需配合外科引流或擴(kuò)創(chuàng)等措施 。 3. 治療初始階段需靜脈給藥 ， 以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注 。 2022/2/1 54 【 病原菌 】 敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況 病原 感染源及可能的入侵途徑、誘因 發(fā)病場(chǎng)所 備注 表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌 靜脈留置導(dǎo)管，體內(nèi)人工裝置 醫(yī)院 多為甲氧西林耐藥株 金葡菌 外科傷口，蜂窩織炎，癤，燒傷創(chuàng)面感染 醫(yī)院或社區(qū) 醫(yī)院內(nèi)獲得者多為甲氧西林耐藥株 腸球菌屬 尿路感染，留置導(dǎo)尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或操作后 醫(yī)院或社區(qū) 肺炎鏈球菌 社區(qū)獲得性肺炎 社區(qū) 大腸埃希菌 尿路感染，腹腔，膽道感染，生殖系統(tǒng)感染 社區(qū)多于醫(yī)院 2022/2/1 55 肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬 下呼吸道感染，腹腔，膽道感染 醫(yī)院多于社區(qū) 醫(yī)院感染者耐藥程度高 腸桿菌屬、檸檬酸菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科細(xì)菌 下呼吸道感染，人工呼吸裝置，泌尿生殖系統(tǒng)，腹腔，膽道感染 醫(yī)院多于社區(qū) 醫(yī)院感染者耐藥程度高 不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌 醫(yī)院獲得肺炎，人工呼吸裝置，復(fù)雜性尿路感染，留置導(dǎo)尿管，燒傷創(chuàng)面感染 醫(yī)院 脆弱擬桿菌 腹腔，盆腔感染 社區(qū)或醫(yī)院 念珠菌屬 免疫缺陷（如中性粒細(xì)胞減少癥），廣譜抗菌藥物，免疫抑制劑應(yīng)用，靜脈留置導(dǎo)管，嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面感染 醫(yī)院 2022/2/1 56 【 病原治療 】 ? 在病原尚未明確前 ， 可參考前表中患者發(fā)病時(shí)情況及處所 ， 估計(jì)其最可能的病原菌 ， 按后表中的治療方案予以經(jīng)驗(yàn)治療； ? 在明確病原后 ， 如果原治療用藥療效不滿意 ， 應(yīng)根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥 。 2022/2/1 57 敗血癥的病原治療 病原 宜選藥物 可選藥物 備注 金葡菌、表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌 甲氧西林或苯唑西林敏感 苯唑西林或氯唑西林 頭孢唑啉等第一代頭孢菌素，頭孢呋辛等第二代頭孢菌素，克林霉素，磷霉素鈉 有青霉素類(lèi)抗生素過(guò)敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類(lèi) 甲氧西林或苯唑西林耐藥 萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合磷霉素鈉或利福平 復(fù)方磺胺甲噁唑，異帕米星，阿米卡星 氨基苷類(lèi)不宜單用，需聯(lián)合用藥 腸球菌屬 氨芐西林或青霉素 G+氨基糖苷類(lèi) 萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素 2022/2/1 58 敗血癥的病原治療 肺炎鏈球菌 青霉素 G 阿莫西林，頭孢噻吩，頭孢唑啉，頭孢呋辛，紅霉素，克林霉素 肺炎鏈球菌系青霉素敏感株，該菌對(duì)紅霉素或克林霉素耐藥者多見(jiàn)，需注意藥敏試驗(yàn)結(jié)果。有青霉素類(lèi)抗生素過(guò)敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類(lèi) 大腸埃希菌 氨芐西林 /舒巴坦或阿莫西林 /克拉維酸 頭孢噻肟，頭孢曲松等第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類(lèi)，氨基苷類(lèi) 菌株之間對(duì)藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，并需注意對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥者多見(jiàn) 肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬 第三代頭孢菌素 氟喹諾酮類(lèi)，氨基苷類(lèi)，β內(nèi)酰胺類(lèi) /β內(nèi)酰胺酶抑制劑 菌株之間對(duì)藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥 腸桿菌屬、檸檬酸菌屬，沙雷菌屬 頭孢吡肟或氟喹諾酮類(lèi) 氨基苷類(lèi)，碳青霉烯類(lèi)，β內(nèi)酰胺類(lèi) /β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 同上 2022/2/1 59 敗血癥的病原治療 不動(dòng)桿菌屬 氨芐西林 /舒巴坦 氨基苷類(lèi)，頭孢哌酮 /舒巴坦，碳青霉烯類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi) 同上 銅綠假單胞菌 頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌 β內(nèi)酰胺類(lèi) +氨基糖苷類(lèi) 頭孢哌酮 /舒巴坦，哌拉西林 /三唑巴坦，環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類(lèi) +氨基苷類(lèi)，碳青霉烯類(lèi) +氨基苷類(lèi) 同上，一般均需聯(lián)合用藥 脆弱擬桿菌 甲硝唑 氯霉素，克林霉素，碳青霉烯類(lèi) 念珠菌屬 兩性霉素 B 氟康唑，氟胞嘧啶 氟胞嘧啶宜聯(lián)合用藥 2022/2/1 6