[臨床醫(yī)學(xué)]抗菌藥物的合理應(yīng)用-資料下載頁(yè)
2025-10-09 21:58本頁(yè)面
【正文】 物對(duì)細(xì)菌的 MIC值 藥物 參數(shù) 給藥次數(shù) β內(nèi)酰胺類 血藥濃度超過(guò) MIC的時(shí)間至少為 2次給藥間期的 50%，以使 T＞ MIC的時(shí)間盡可能的長(zhǎng) 1日多次給藥 大環(huán)內(nèi)酯類（不包括阿奇霉素） 治療敏感性較差的細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)使血藥濃度持續(xù)高于 MIC， 多次給藥 阿奇霉素、四環(huán)素類及糖肽類 應(yīng)使 AUC24/MIC≥75。由于本類藥物有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)（ PAE） 每日給藥 12次。無(wú)需持續(xù)靜脈滴注 氨基苷類 應(yīng)使 Cmax/MIC≥8 1日 1次給藥 氟喹諾酮類 治療嚴(yán)重感染時(shí)應(yīng) AUC24/MIC≥125，Cmax/MIC≥8；治療肺炎鏈球菌肺炎時(shí)AUC24/MIC應(yīng)為 2563 每日給藥次數(shù)不宜多 抗菌作用分類 I 繁殖期殺菌劑（ ?－內(nèi)酰胺類 ） II 靜止期殺菌劑（氨基糖苷類） Ⅲ 快效抑菌劑（大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素等） Ⅳ 慢效殺菌劑（磺胺等） 聯(lián)合用藥 Ⅰ +Ⅱ 協(xié)同 Ⅰ +Ⅲ 可能拮抗 Ⅱ +Ⅲ 累加或協(xié)同 Ⅲ +Ⅳ 累加 Ⅰ +Ⅳ 無(wú)關(guān) Ⅰ +Ⅲ 可能拮抗的實(shí)驗(yàn)依據(jù) ? 青 +四（氯）：青霉素活性 ↓ ? 與劑量和給藥順序有關(guān)，青劑量 ↑或先用者則影響很少或不出現(xiàn) Ⅰ +Ⅲ 可能拮抗的臨床依據(jù) ? 青 +金 治肺球腦膜炎 聯(lián)合 病死率 % 單青 % ? 相反例證：青 +氯治療流腦療效 ↑ 六、預(yù)防用藥必須有明確指征 平衡利弊，有公認(rèn)的指征 針對(duì)最可能感染的病原菌選藥 療程限定 優(yōu)化抗生素治療策略 ? 抗生素干預(yù)策略：上世紀(jì) 70年代提出抗生素循環(huán)使用，減少同一品種長(zhǎng)期使用造成耐藥。在換藥周期和藥物選擇等問(wèn)題上有困惑。 90年代在高耐藥病房或醫(yī)院使用“低耐藥潛能”藥替代三代頭孢 ? 高耐藥潛能：氨芐、羧芐、慶大、四環(huán)素、環(huán)丙、亞胺培南、頭孢他啶等 ? 低耐藥潛能：呋喃坦丁、哌啦、丁卡、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、頭孢吡肟、美洛培南等 優(yōu)化抗生素治療策略 ? 降階梯治療策略：在重癥 HAP（ VAP）和 ICU內(nèi)血流感染及早應(yīng)用覆蓋所有可能病原菌的聯(lián)合、廣譜抗生素方案經(jīng)驗(yàn)性治療，在 4872小時(shí)獲得病原學(xué)診斷后立即改用針對(duì)性的敏感抗生素，即窄譜可相對(duì)窄譜的目標(biāo)治療。這一策略僅適用于重癥感染 優(yōu)化抗生素治療策略 ? 轉(zhuǎn)換治療策略方案：中重 CAP患者早期應(yīng)用靜脈抗生素治療， 35天后病情顯著改善，而且沒(méi)有并發(fā)癥并能耐受口服藥物治療的條件下，改用口服抗生素治療 ? 口服抗生素的血藥濃度能達(dá)到與原靜脈用抗生素相似濃度者稱為“序貫治療” (sequential therapy)。如多西環(huán)素、利唑烷酮和大多數(shù)喹諾酮類藥物 ? 口服抗生素的血藥濃度低于原靜脈用抗生素，但不影響療效稱為“降級(jí)治療” (stepdown therapy)。如β內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類 優(yōu)化抗生素治療策略 ? 門診胃腸外抗生素治療策略：不存在致命性危險(xiǎn)因素或病理生理狀況，但病情又需要靜脈給藥的感染患者，特別是慢性感染時(shí)，可以在門急診或家庭實(shí)施靜脈抗生素治療。有訪視護(hù)士、輸液中心、護(hù)理之家和自我管理等形式。藥物選擇除考慮療效外，尚要求安全性和穩(wěn)定性高、且半衰期長(zhǎng)的抗生素品種 優(yōu)化抗生素治療策略 ? 減量治療策略：指病情有改善后即將抗生素（主要指 β內(nèi)酰胺類等時(shí)間依賴性藥物）減量使用，以節(jié)約經(jīng)費(fèi)和減少不良反應(yīng) ? 短程治療策略；在輕感染患者將抗生素治療療程縮短為 35天，待感染菌量減少、癥狀改善后主要依賴自身的免疫防御功能來(lái)清除細(xì)菌，可以減少抗生素暴露時(shí)間，防止耐藥 常見的不合理用藥現(xiàn)象 ? 在不需要使用抗菌藥物的時(shí)候使用 : 普通感冒使用抗生素；僅根據(jù)痰、尿、糞中檢出念珠菌等機(jī)會(huì)性真菌就診斷為深部真菌感染予以抗真菌治療 ? 抗生素選擇及使用不當(dāng)：如過(guò)高估計(jì)厭氧菌感染而過(guò)多使用抗厭氧菌藥物；外科手術(shù)預(yù)防用藥選用廣譜抗生素 ? 抗生素的劑量和給藥途徑不恰當(dāng)：青霉素 1000萬(wàn) U， 1/日；過(guò)多局部使用抗生素如慶大霉素霧化吸入 ? 不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥：泰能 +青霉素，泰能 +甲哨唑，同一類抗生素合用。有的單位采用固定方案如青霉素 +丁胺卡那，青霉素 +氧哌嗪青霉素等，而不是根據(jù)病情選藥 ? 醫(yī)療領(lǐng)域以外的抗生素濫用 常見的不合理用藥現(xiàn)象 ? 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚粘膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幮援a(chǎn)生。局部應(yīng)用只限于全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)的輔助治療 ? 某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染可采用抗菌藥物局部或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部 抗感染藥物的局限性 人類的健康離不開細(xì)菌。健康人有 500多種細(xì)菌，數(shù)量是 1014，重量達(dá) 24磅，數(shù)目比人的細(xì)胞還多。其中 99%的細(xì)菌寄生在腸道，如大腸桿菌 20分鐘就繁殖一代。 細(xì)菌是天然存在的微生態(tài)的一部分 皮膚 腸道 上呼吸道 尿道 生殖道 治療劑量的 一切抗生素 顯著抑制 正常 菌群 ?一般狀態(tài)的改善：臟器功能、營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡 ?引流：化膿感染、肺膿腫、膿胸 ?全身衰竭的危重患者抗感染藥很難奏效 抗感染藥物通過(guò)人體免疫機(jī)制來(lái)起作用，不能忽視全身治療 抗菌藥物治療失敗原因分析 抗菌素治療的未來(lái) ? 新作用方式的抗生素：抗密度感應(yīng)劑 ? 已知藥物的化學(xué)修飾 ? 抗生素混合物：?jiǎn)我环肿佑啥N抗生素組成 ，如 β 內(nèi)酰胺類和氟喹諾酮類 ? 抗微生物肽：普遍存在的天然抗生素 （ β 防御素 ） ；特意的抗微生物肽 （ 以天然肽為模板在實(shí)驗(yàn)室合成的肽 ） ? 細(xì)菌吸附抑制劑 ? 噬菌體作為抗微生物藥 謝謝！
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