【正文】 第二階段 ? 注重“降級(jí)”換用相對(duì)窄譜的抗菌方案以減少耐藥性發(fā)生，并優(yōu)化成本效益比 79 “降級(jí)” 時(shí)選擇的藥物種類 ? 根據(jù)分離的細(xì)菌及其敏感性進(jìn)行選擇（例如，如果革蘭染色及培養(yǎng)結(jié)果為陰性，應(yīng)終止抗葡萄球菌治療） ? 根據(jù)初始治療是否使患者有所好轉(zhuǎn) ? 根據(jù)患者體征和臨床反應(yīng)性，實(shí)施治療時(shí)間個(gè)體化 ? 采用多種不同的藥物，了解所使用藥物的局限性 （抗菌譜和劑量） 80 將抗菌藥最突出的特點(diǎn)用于臨床 ? 抗菌特點(diǎn) MRSA、 MRSE、腸球菌 萬古、去甲萬古霉素 產(chǎn) ESBLS 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑 產(chǎn)氨基苷鈍化酶 G桿菌 奈替米星、阿米卡星、異帕 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹 ? 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) ? 安全性特點(diǎn) 81 降階梯治療的第二步 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（即初始廣譜抗生素的療效）對(duì)于決定是否使用降階梯治療、采用何種藥物進(jìn)行降階梯治療及治療的時(shí)間十分重要。 82 降階梯治療的第二步 如果ＩＣＵ患者出現(xiàn)發(fā)熱和肺部侵潤(rùn)性病變，初始經(jīng)驗(yàn)性治療臨床療效好，即可對(duì)患者實(shí)施抗生素的降階梯治療。 83 第二階段治療分類 ? 第一類患者 如果患者在治療當(dāng)天和治療第３天臨床肺部感染評(píng)分（ CPIS）均 ≤６分，患細(xì)菌性肺炎的可能性不大，且也無肺外感染證據(jù)，即可考慮在第３天停止治療。 84 CPIS（ Clinical Pulmonary Infection Score） 臨床肺部感染評(píng)分 是對(duì)體溫、血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合指數(shù)、胸部Ｘ光片、肺部侵潤(rùn)進(jìn)展及氣管吸出物微生物培養(yǎng)等指標(biāo)的綜合評(píng)分，最大為１２分，對(duì)診斷、治療和評(píng)價(jià)肺炎患者有一定的意義。接受機(jī)械通氣的 ICU患者 CPIS＞６分即可被診斷為肺炎。 85 第二階段治療分類 ? 第二類患者 如果病原菌培養(yǎng) 陰性 ，在標(biāo)本采集之前未接受過抗生素治療或抗生素治療＞７２小時(shí)的患者，則建議對(duì)該類患者進(jìn)行單藥治療７～８天。對(duì)某些經(jīng)過慎重篩選的患者（患細(xì)菌性肺炎的可能性小，也無肺外感染證據(jù)的患者）可以只進(jìn)行３天的治療，但這種治療方案尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 86 對(duì)于單藥治療選擇有兩種考慮：如果培養(yǎng)出非高度耐藥細(xì)菌是肺炎的病原菌而不是定殖菌，可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素；如果培養(yǎng)陰性或培養(yǎng)出的不是引起感染的病原菌，可選擇既往成功治療ＨＡＰ的藥物，如：環(huán)丙沙星、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林／三唑巴坦、頭孢吡肟或大劑量的左氧氟沙星。 如果患者之前接受過抗生素治療，應(yīng)考慮耐藥的可能性。 87 第二階段治療分類 ? 第三類患者 培養(yǎng) 陽性 ，為非高度耐藥病原體，且培養(yǎng)之前未接受抗生素治療或接受抗生素治療＞７２小時(shí)，對(duì)該類患者可進(jìn)行７～８天的單藥治療。單藥選擇原則與第二類患者相同。 88 第二階段治療分類 ? 第四類患者 患者病原學(xué)檢查培養(yǎng)陽性，且為高度耐藥的病原體，建議根據(jù)患者的臨床療效來調(diào)整治療時(shí)間，可長(zhǎng)達(dá) 10～ 21天 。 89 選擇藥物 ? 金黃色葡萄球菌 MSSA首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素。替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。 MRSA首選： (去甲 )萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星。替代：替考拉寧、利奈唑胺 90 0102030405060708090100環(huán)丙 替考 萬古 SXT慶大 紅霉素 克林 唑林 呋辛 曲松 協(xié)和醫(yī)院 ICU近五年的 184株 MRSA 耐藥 % I 91 選擇藥物 ?腸桿菌科 大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等，首選：第二、三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖甙類。替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內(nèi)酰胺類 /β內(nèi)酰胺酶抑制劑。 92 選擇藥物 ? 流感嗜血桿菌 首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。替代： β內(nèi)酰胺類 /β內(nèi)酰胺酶抑制劑 (氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林 /克拉維酸 )、碳青霉烯類。 93 選擇藥物 ?銅綠假單胞菌 首選：氨基糖甙類加抗假單胞菌 β內(nèi)酰胺類 (如哌拉西林 /他佐巴坦、替卡西林 /克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮 /舒巴坦鈉等 )或氟喹諾酮類。替代：氨基糖甙類聯(lián)合氨曲南或亞胺培南。 94 選擇藥物 ? 不動(dòng)桿菌 不動(dòng)桿菌對(duì)一、二代頭孢菌素，半合成廣譜青霉素的耐藥率達(dá) 70%～ 80%，對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率達(dá) 50%。治療首選：亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮 /舒巴坦鈉。 ? 軍團(tuán)桿菌 首選紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平、多西環(huán)素聯(lián)合利福平、氧氟沙星。 95 選擇藥物 ? 嗜麥芽窄食單胞菌 可引起廣泛的院內(nèi)感染，其危險(xiǎn)因素包括惡性腫瘤、中心靜脈導(dǎo)管和廣譜抗生素。這種菌由于天然產(chǎn)金屬酶而 對(duì)碳青霉烯類和許多 β內(nèi)酰胺類耐藥 。治療嗜麥芽窄食單胞菌除了頭孢哌酮 /舒巴坦、頭孢他啶、替卡西林 /克拉維酸外，還有米喏環(huán)素、甲氧芐啶 /磺胺甲基異惡唑。 96 選擇藥物 ? 鮑曼不動(dòng)桿菌 舒巴坦 /頭孢哌酮或舒巴坦 氨芐西林復(fù)方制劑聯(lián)合環(huán)丙沙星被推薦用于耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療。 97 選擇藥物 ? 產(chǎn) ESBLs、 AmpC的革蘭陰性桿菌 首選：碳青霉烯類。替代： β內(nèi)酰胺類 /β內(nèi)酰胺酶抑制劑，頭霉素類、氧頭孢烯類。 ? 厭氧菌 首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、β內(nèi)酰胺類 /β內(nèi)酰胺酶抑制劑。替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。 98 選擇藥物 ? 真菌 首選：氟康唑，酵母菌 (新型隱球菌 )、酵母樣菌 (念珠菌屬 )和組織胞漿菌大多對(duì)氟康唑敏感。兩性霉素 B抗菌譜最廣，活性最強(qiáng)，但不良反應(yīng)重，當(dāng)感染嚴(yán)重或上述藥物無效時(shí)可選用。替代： 5氟胞嘧啶 (念珠菌、隱球菌 )；咪康唑 (芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分念珠菌 )；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隱球菌等 )。 99 療程 ? 療程應(yīng)個(gè)體化。其長(zhǎng)短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。 ? 一般流感嗜血桿菌 10～ 14天，腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌 14～ 21天，銅綠假單胞菌 21～ 28天，金黃色葡萄球菌 21～ 28天，其中 MRSA可適當(dāng)延長(zhǎng)療程?？ㄊ戏捂咦酉x 14～ 21天，軍團(tuán)菌、支原體及衣原體 14～ 21天。 100