【正文】 卡氏肺孢子蟲 14～ 21天，軍團(tuán)菌、支原體及衣原體 14～ 21天。其長(zhǎng)短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。替代： 5氟胞嘧啶 (念珠菌、隱球菌 )；咪康唑 (芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分念珠菌 )；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隱球菌等 )。 98 選擇藥物 ? 真菌 首選：氟康唑，酵母菌 (新型隱球菌 )、酵母樣菌 (念珠菌屬 )和組織胞漿菌大多對(duì)氟康唑敏感。 ? 厭氧菌 首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、β內(nèi)酰胺類 /β內(nèi)酰胺酶抑制劑。 97 選擇藥物 ? 產(chǎn) ESBLs、 AmpC的革蘭陰性桿菌 首選：碳青霉烯類。治療嗜麥芽窄食單胞菌除了頭孢哌酮 /舒巴坦、頭孢他啶、替卡西林 /克拉維酸外，還有米喏環(huán)素、甲氧芐啶 /磺胺甲基異惡唑。 95 選擇藥物 ? 嗜麥芽窄食單胞菌 可引起廣泛的院內(nèi)感染，其危險(xiǎn)因素包括惡性腫瘤、中心靜脈導(dǎo)管和廣譜抗生素。 ? 軍團(tuán)桿菌 首選紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。 94 選擇藥物 ? 不動(dòng)桿菌 不動(dòng)桿菌對(duì)一、二代頭孢菌素，半合成廣譜青霉素的耐藥率達(dá) 70%～ 80%，對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率達(dá) 50%。 93 選擇藥物 ?銅綠假單胞菌 首選：氨基糖甙類加抗假單胞菌 β內(nèi)酰胺類 (如哌拉西林 /他佐巴坦、替卡西林 /克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮 /舒巴坦鈉等 )或氟喹諾酮類。 92 選擇藥物 ? 流感嗜血桿菌 首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。替代：替考拉寧、利奈唑胺 90 0102030405060708090100環(huán)丙 替考 萬古 SXT慶大 紅霉素 克林 唑林 呋辛 曲松 協(xié)和醫(yī)院 ICU近五年的 184株 MRSA 耐藥 % I 91 選擇藥物 ?腸桿菌科 大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等，首選：第二、三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖甙類。替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。 88 第二階段治療分類 ? 第四類患者 患者病原學(xué)檢查培養(yǎng)陽性，且為高度耐藥的病原體，建議根據(jù)患者的臨床療效來調(diào)整治療時(shí)間，可長(zhǎng)達(dá) 10～ 21天 。 87 第二階段治療分類 ? 第三類患者 培養(yǎng) 陽性 ，為非高度耐藥病原體，且培養(yǎng)之前未接受抗生素治療或接受抗生素治療＞７２小時(shí)，對(duì)該類患者可進(jìn)行７～８天的單藥治療。 86 對(duì)于單藥治療選擇有兩種考慮：如果培養(yǎng)出非高度耐藥細(xì)菌是肺炎的病原菌而不是定殖菌，可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素；如果培養(yǎng)陰性或培養(yǎng)出的不是引起感染的病原菌，可選擇既往成功治療ＨＡＰ的藥物，如：環(huán)丙沙星、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林／三唑巴坦、頭孢吡肟或大劑量的左氧氟沙星。 85 第二階段治療分類 ? 第二類患者 如果病原菌培養(yǎng) 陰性 ，在標(biāo)本采集之前未接受過抗生素治療或抗生素治療＞７２小時(shí)的患者，則建議對(duì)該類患者進(jìn)行單藥治療７～８天。 84 CPIS（ Clinical Pulmonary Infection Score） 臨床肺部感染評(píng)分 是對(duì)體溫、血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合指數(shù)、胸部Ｘ光片、肺部侵潤進(jìn)展及氣管吸出物微生物培養(yǎng)等指標(biāo)的綜合評(píng)分，最大為１２分，對(duì)診斷、治療和評(píng)價(jià)肺炎患者有一定的意義。 82 降階梯治療的第二步 如果ＩＣＵ患者出現(xiàn)發(fā)熱和肺部侵潤性病變，初始經(jīng)驗(yàn)性治療臨床療效好，即可對(duì)患者實(shí)施抗生素的降階梯治療。 ? 副作用發(fā)生率極低。 必要時(shí)特治星 174。 76 特治星 174。 干預(yù)性試驗(yàn)（減少頭孢他啶，泰能，克林霉素的使用，增加特治星 174。 ? 新的耐藥細(xì)菌，如產(chǎn) ESBLs菌，耐萬古霉素腸球菌(VRE)， 難辨梭狀芽胞桿菌， (CDAD）的不斷出現(xiàn)，與過度使用三代頭孢菌素密切相關(guān)。提供 HAP經(jīng)驗(yàn)性療法 ? 特治星 174。對(duì) HAP 主要致病菌的敏感性 致病菌 對(duì)特治星174。 72 利奈唑胺 ? 第一個(gè)惡唑烷酮類，結(jié)構(gòu)特殊，無交叉耐藥性 ? 為目前治療耐萬古霉素腸球菌感染的藥物 ,對(duì)G無效 ? 滲透性好：生物利用度 100% ? 當(dāng)常規(guī)治療失敗或使患者不耐受時(shí)，可以用利奈唑胺 ? 可以口服，適用于門診病人 ? 長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生骨髓抑制 ? 使用時(shí)要監(jiān)控血象 73 ? 成份比例： 8:1 ? 商品 名： 特治星（ Tazocin） ? 他唑巴坦為最新，抑酶活性最強(qiáng)的 β內(nèi)酰胺酶抑制劑。但由于萬古霉素殺菌效應(yīng)相對(duì)緩慢，因而常聯(lián)合應(yīng)用利福平、磷霉素等。 有一定神經(jīng)毒性，可誘導(dǎo) 癲癇發(fā)作 。但總發(fā)生率大約為20%： %的患者因發(fā)生了被認(rèn)為與藥物有關(guān)的不良事件而停用厄他培南。 65 厄他培南 ? 本品分別于 2021年 11月、 2021年 4月、 2021年在美國、歐洲和中國上市； ? 對(duì)腎脫氫肽酶 1（ DHP1）穩(wěn)定； ? 抗菌譜廣。 ? 美羅培南 常規(guī) ～ 1g， 6～ 8h給藥一次，治療腦膜炎時(shí)建議每次 2g，每 8h一次。 ? 帕尼培南 /倍他米隆 劑量不超過 2g/d，慢滴，基本無中樞毒性。 ? 第三、四代頭孢菌素及復(fù)合制劑療效不理想的細(xì)菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。 63 臨床應(yīng)用 ? 重癥感染包括 HAP、 VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱病人，在病原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物，病原明確后可繼續(xù)使用，也可“降階梯治療”。 ? 血循環(huán)中內(nèi)毒素水平升高與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的惡化有關(guān)。但可被金屬 β內(nèi)酰胺酶水解滅活，造成碳青酶烯類抗生素耐藥。 59 配方意義 ? 美平（美洛培南） 美洛培南對(duì)腎脫氫肽酶 Ⅰ 的穩(wěn)定性比亞胺培南高 4倍，單獨(dú)使用時(shí)也不會(huì)向腎小管分泌，故不需與倍他米隆或酶抑制劑西司他丁合用。倍他米隆是一種對(duì)近曲小管有機(jī)陰離子運(yùn)輸系統(tǒng)親和力遠(yuǎn)大于帕尼培南的氨基衍生物，無腎脫氫肽酶Ⅰ 抑制作用，無抗菌活性，亦不影響帕尼培南抗菌活性。故利用西司他丁與亞胺培南 1： 1合用。 54 選擇藥物的藝術(shù) 平衡 證據(jù)證實(shí)的問題： 不適當(dāng)治療導(dǎo)致 病死率增加 理論上的困難抉擇： 有關(guān)廣譜抗生素治療 對(duì)耐藥性影響的顧慮 臨床證據(jù)顯示，采用多種廣譜抗生素進(jìn)行治療并不導(dǎo)致耐藥性增加 55 碳青霉烯類 碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣，抗菌活性最強(qiáng)的 β內(nèi)酰胺抗生素（ G＋ 、 G－ 、需氧與厭氧菌均有效，但對(duì)軍團(tuán)