【正文】 標(biāo)本后盡早治療，故經(jīng)驗(yàn)治療就顯得特別重要。 22 在治療上應(yīng)注意問題 ? 最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的策略是“猛擊”，培養(yǎng)報告后再針對性調(diào)窄抗菌譜，這是避免 VAP治療不足最安全的方法。因此，在應(yīng)用中一定要結(jié)合本單位實(shí)際情況，不斷實(shí)踐和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 19 適應(yīng)降階梯治療患者 ? 重癥肺炎 （ 高熱、呼吸頻率快、感染性休克 ） ? 存在危險因素（曾接受抗生素治療、住院時間長、機(jī)械通氣 ） ? 具有高危死亡風(fēng)險的患者（如老年人、生理指數(shù)高者、合并多臟器衰竭者及有休克表現(xiàn)者） ? 由假單胞菌屬引起的機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎 ? 高度懷疑患者為耐藥菌感染及明顯具有死亡的危險因素 20 患者特性 ? 病原學(xué)特點(diǎn) 細(xì)菌感染多 耐藥菌株多 革蘭陰性菌多 復(fù)合感染多 反復(fù)感染多 院內(nèi)感染多 ? 臨床特點(diǎn) 來勢兇猛 多種器官受損 死亡率高 21 在治療上應(yīng)注意問題 ? 應(yīng)強(qiáng)調(diào)降階梯治療用藥的早期性和及時性。 ? 在用藥 48~72小時，當(dāng)病情得到控制、臨床癥狀改善、體溫下降，此時再根據(jù)微生物學(xué)檢查和藥敏的結(jié)果，調(diào)整抗生素的使用，使之更具有針對性。該策略包括兩個階段： ? 第一階段使用最廣譜的抗菌藥物，目的在于防止患者病情迅速惡化，避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，防止器官功能障礙，挽救患者生命，并縮短其住院天數(shù)； ? 第二階段注重降級換用相對窄譜的抗菌方案，以減少耐藥菌發(fā)生的可能，并優(yōu)化治療的成本效益比。 ? AmpC酶 （ 頭孢菌素水解酶 ） 產(chǎn)酶優(yōu)勢菌為陰溝腸桿菌 、 枸櫞酸桿菌等 ， 對第三代頭孢菌素 、 頭霉素和克拉維酸耐藥 ， 對氯唑西林 、 第四代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素敏感 。其耐藥率高，耐藥機(jī)制復(fù)雜。 ? 而導(dǎo)致 VAP的主要是多重耐藥細(xì)菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、 MRSA及 ESBLs ，其中90％的致病菌對亞胺培南、阿米卡星和萬古霉素的聯(lián)合方案敏感。是 HAP的一個重要方面，其病死率高。 ? 常見病原體： 銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）、不動桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌。 9 相關(guān)名詞及縮寫 ? 醫(yī)院獲得性肺炎（ HAP） Hospital Acquired Pneumonia 是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于 入院 48h后 在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院 )內(nèi)發(fā)生的肺炎。 常見病原體：青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。在重癥感染治療的初期階段使用廣譜抗生素是十分必要的，只有早期有效的治療才能增加其生存的機(jī)會，這已形成了一個具備國際性的共識，即采用降階梯治療（ De－ Escalation Therapy）的策略。合理、有效地使用抗菌藥物是抗感染治療的一項(xiàng)新挑戰(zhàn)。1 抗菌藥物降階梯療法 陳吉生 廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院 2 前言 重癥感染往往是造成患者死亡的重要原因。更令人擔(dān)憂的是隨著抗生素的大量使用，耐藥菌株的不斷增加，使原有效的抗生素變得無效，甚至出現(xiàn)交叉耐藥，給曾經(jīng)輝煌的抗生素時代籠罩上了陰影?？垢腥局委煹闹饕繕?biāo)必須是增加危重患者的存活率，并能防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。 3 相關(guān)名詞及縮寫 4 相關(guān)名詞及縮寫 ? MSSA：甲氧西林 敏感 金黃色葡萄球菌 ? MSSE：甲氧西林 敏感 表皮葡萄球菌 ? MSCNS：甲氧西林 敏感 凝固酶陰性葡萄球菌 ? MRSA：甲氧西林 耐藥 金黃色葡萄球菌 ? MRCNS：甲氧西林 耐藥 凝固酶陰性葡萄球菌 ? MRSE：甲氧西林 耐藥 表皮葡萄球菌 7 重癥病房常見革蘭氏陰性菌 21030232235941011161378164618692088銅綠假單胞菌 大腸埃希菌 克雷伯菌屬 不動桿菌屬 腸桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 變形桿菌屬 沙雷菌屬 其它假單胞菌屬 枸櫞酸桿菌屬 全國 7城市 14家醫(yī)院 重癥病房分離的菌株 8 相關(guān)名詞及縮寫 ? 社區(qū)獲得性肺炎（ CAP） Community Acquired Pneumonia 是指在 醫(yī)院外罹患 的感染性肺實(shí)質(zhì) (含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì) )炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 10 HAP ? 以 ICU的獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ VAP）較為常見；此外， HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它重?；颊?。 11 相關(guān)名詞及縮寫 ?呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ VAP） Ventilator Associated Pneumonia 是由于接受機(jī)械通氣治療的患者呼吸道防御功能受損，并暴露于大量潛在病原菌之后所發(fā)生的一種肺炎。 12 VAP ? 由耐藥細(xì)菌引發(fā) VAP的兩個危險因素為：VAP之前機(jī)械通氣的時間大于 7d以及近期（ 15d）使用過抗菌藥物。 13 呼吸道常見 G致病菌 47%11%18%25%0%25%50%75%100%銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌其他（包括嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌、MRSA及MRSE等）14 銅綠假單胞菌是院內(nèi)獲得性感染的常見致病菌，由于該菌產(chǎn)生多種蛋白酶引起組織破壞和感染播散，常導(dǎo)致致命性的感染。 15 相關(guān)名詞及縮寫 ? ESBLs酶（超廣譜 β－內(nèi)酰胺酶） 產(chǎn)酶優(yōu)勢菌為大腸桿菌和肺炎克雷伯菌，由質(zhì)粒介導(dǎo)，對第三代頭孢菌素、氯唑西林耐藥，對頭霉素和克拉維酸、第四代頭孢菌素部分敏感，對碳青霉烯類抗生素敏感。 16 降階梯治療 (DeEscalation Therapy) 是近年來提出的一種對于嚴(yán)重細(xì)菌感染的新的治療策略。 17 特性 ? 開始抗感染治療即選用廣譜、強(qiáng)效的抗生素，或通過聯(lián)合用藥，以盡量覆蓋可能導(dǎo)致感染的病菌。 18 用強(qiáng)效抗生素的目的 阻斷感染的進(jìn)展及由此引發(fā)的多器官功能不全 ， 控制疾病的發(fā)展 ， 一旦明確了致病菌及其藥敏結(jié)果 ， 即可有針對性地降級使用針對性的抗生素 ， 以減輕起始廣譜抗生素治療的壓力 ， 這就是降階梯療法全部含義 。由于經(jīng)驗(yàn)性治療的基礎(chǔ)是本地區(qū)、本病房細(xì)菌流行病學(xué)與藥敏試驗(yàn)。 ? 最初經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素其抗菌譜應(yīng)選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌 (包括 MRSA)，以提高首次用藥成功率。避免傳統(tǒng)性“從低到