抗生素降階梯療法2007學(xué)習(xí)班-文庫(kù)吧資料
2025-05-23 09:39本頁(yè)面
【正文】 菌、依原體、支原體無(wú)效），因其具有對(duì) β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點(diǎn)，已經(jīng)成為治療嚴(yán)重細(xì)菌感染最主要的抗菌藥物之一。115:585590. 51 對(duì)產(chǎn) ESBLs細(xì)菌感染的治療預(yù)后 Paterson DL. IDSA 1998. 8 亞胺培南 36 喹諾酮類 44 ?內(nèi)酰胺類 71 體外藥敏對(duì)產(chǎn) ESBL菌無(wú)效的抗生素 病死率 % 治療 如果懷疑感染可能由產(chǎn)生 ESBLs的菌株引起，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性開始起始適當(dāng)?shù)目股刂委煛? ? “ 如果血培養(yǎng)分離出腸桿菌，則無(wú)論體外藥敏活性如何，均應(yīng)謹(jǐn)慎使用三代頭孢菌素。30:454460. 48 耐藥肺炎克雷伯菌的抗生素敏感性 0% 20% 40% 60% 80% 100% 哌拉西林 / 他唑巴坦 阿米卡星 頭孢吡肟 環(huán)丙沙星 亞胺培南 Paterson DL. IDSA 1998. 49 哌拉西林敏感及哌拉西林耐藥的銅綠假單胞菌引起的 VAP ? 對(duì) ICU中由銅綠假單胞菌引起的 VAP患者進(jìn)行的流行病學(xué)研究表明， 34株對(duì)哌拉西林耐藥， 101株對(duì)哌拉西林敏感 ? 哌拉西林耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素： ? 致死的基礎(chǔ)內(nèi)科疾病 ? 疾病起始的嚴(yán)重程度 ? 既往使用氟喹諾酮類藥物 ? “對(duì)于哌拉西林耐藥的銅綠假單胞菌引起的 VAP而言，限制氟喹諾酮的使用是唯一能夠進(jìn)行干預(yù)的危險(xiǎn)因素” 50 腸桿菌感染的病死率和不適當(dāng)治療 ? 在一項(xiàng)對(duì) 129例腸桿菌菌血癥患者進(jìn)行的研究中： ? 接受不適當(dāng)治療的患者中 63% (7/11)死亡，而接受適當(dāng)?shù)膯嗡幹委煹幕颊卟∷缆蕿?17% (9/54)，接受適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥治療患者病死率為 16% (10/64)。32:11621171. 預(yù)后： 改善成本效益 01 0 , 0 0 02 0 , 0 0 03 0 , 0 0 04 0 , 0 0 05 0 , 0 0 06 0 , 0 0 07 0 , 0 0 0病例組 對(duì)照組美元47 北美、拉丁美洲及歐洲 ICU中不動(dòng)桿菌的耐藥性 % % % 亞氨培南 % % % 環(huán)丙沙星 % % % 阿米卡星 % % % 哌拉西林 /他唑巴坦 % % % 頭孢他啶 抗生素 北美 *,** 拉丁美洲 ** 歐洲 *** Pip/taz=piperacillin/tazobactam *Canada and the United States **Gales AC et al. Clin Infect Dis 2021。32:11621171. 預(yù)后： 縮短住院日 024681012病例組 對(duì)照組天46 對(duì)預(yù)后的影響：醫(yī)療費(fèi)用 與對(duì)照組相比，病例組患者醫(yī)療費(fèi)用的中位數(shù)增加 (95% CI, 。27:S33S48. 49% (4751%) 28% (2232%) 29% (2331%) 10% (013%) 非致死 67% (6372%) 42% (3945%) 最終致死 NS 85% (71100%) 84% (8086%) 迅速致死 P值 非適當(dāng)抗生素治療 的病死率（范圍） 適當(dāng)抗生素治療 的病死率（范圍） 基礎(chǔ)疾病 總計(jì) 預(yù)后： 挽救生命 45 對(duì)預(yù)后的影響：住院日 ? 病例對(duì)照研究 (n=99)對(duì)產(chǎn)生 ESBL的大腸桿菌和肺炎克氏菌感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析 ，分成對(duì)照組和病例組（致病菌種類、感染部位和感染日期相匹配） ? 與對(duì)照組相比，病例組患者住院日的中位數(shù)明顯延長(zhǎng)：分別為 7天和 11天 （比數(shù)比 ； 95% CI 。157:531539. VAP的聯(lián)合治療方案 所有患者均接受機(jī)械通氣 7天或以上， 15d內(nèi)曾使用抗生素 氨曲南 +阿米卡星 +萬(wàn)古霉素 哌拉西林 他唑巴坦 +阿米卡星 +萬(wàn)古霉素 頭孢他啶 +阿米卡星 +萬(wàn)古霉素 亞胺培南 +阿米卡星 +萬(wàn)古霉素 臨床療效 (% ) 0 50 60 70 80 90 100 38 初始抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療失敗原因 所選用的抗生素不能全面覆蓋病原體 造成病原體未被覆蓋的原因有： ? 該種病原體在該醫(yī)院不常見(jiàn)； ? 感染源控制措施不適當(dāng)； ? 患者存在真菌感染，如念珠菌屬感染及曲霉菌屬感染。 ? 聯(lián)合治療和單藥治療： 起始的抗生素選擇應(yīng)能適當(dāng)覆蓋可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，如果必要聯(lián)合用藥時(shí)，聯(lián)合方案應(yīng)具有協(xié)同作用。 ? 當(dāng)?shù)厮幟艉土餍胁W(xué)資料 ： 根據(jù)藥敏資料，并考慮既往的抗生素治療，選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。 23 重癥 HAP(VAP)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 ? 通常首選藥物為： β 內(nèi)酰胺類 /β 內(nèi)酰胺酶抑制劑 +氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類替代藥物 ? 結(jié)構(gòu)性肺?。嚎辜賳伟幬?(哌拉西林 、 哌拉西林 /他唑巴坦 、 碳青霉烯類或頭孢吡肟 )+氟喹諾酮類 (包括大劑量環(huán)丙沙星 ) ? β 內(nèi)酰胺類過(guò)敏：氟喹諾酮類 +克林霉素 ? 可疑吸入史：氟喹諾酮類 +克林霉素或甲硝唑：或 β 內(nèi)酰胺類 /β —內(nèi)酰胺酶抑制劑 ? 碳青霉素烯類＋ 氨基糖苷類＋氨曲南 24 最強(qiáng)療法 針對(duì) MRSA感染及銅綠假單胞菌等關(guān)聯(lián)的混合感染提出了抗菌藥物的 最強(qiáng)療法 ： 方案 1： 1. 磷霉素 2g＋ 5％ 葡萄糖注射液 40ml一次靜脈注射 （ 間隔60min） 2. 頭孢哌酮 /舒巴坦 4g＋葡萄糖注射液 250ml 靜脈滴注 60min 3. 萬(wàn)古霉素 ～ 1g＋生理鹽水 100ml 靜脈滴注 60min 4. 向 2中加入氫化可的松 30mg 加 3d 5. Bid 連用 7d 25 最強(qiáng)療法 方案 2： 1. 磷霉素 2g＋ 5％ 葡萄糖注射液 40ml 一次靜脈注射 2. 阿貝卡星 100mg＋生理鹽水 100ml（ 在 “ 1”的 60min后 ） 靜脈滴注 30min 3. 頭孢哌酮 / 舒 巴 坦 4g ＋ 葡 萄 糖 注 射 液 250ml 靜脈滴注 60min 4. 向 3中加入氫化可的松 30mg 加 3d 5. Bid 連用 7d 26 HAP和嚴(yán)重全身性感染 ? HAP和嚴(yán)重全身性感染是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中兩種最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的疾病 ? HAP和嚴(yán)重全身性感染病死率很高 ? HAP和嚴(yán)重全身性感染的抗生素治療如不適當(dāng)，可以增加病死率 27 細(xì)菌性腦膜炎 (CSF) ? 臨床上細(xì)菌性腦膜炎 (CSF)培養(yǎng)的陽(yáng)性率很低，且培養(yǎng)需要一定時(shí)間，腦膜炎為一急性危重臨床疾病，在留取
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