【正文】 ， 而不能發(fā)揮對(duì)堿中毒的代償作用 。 代謝性堿中毒 ? 相關(guān)指標(biāo)變化 ： ? 原發(fā)變化： [HCO3]、 BE、 SB、 TCO2等增加 ， 血液 pH上升； ? 代償變化： PCO2上升 （ 代償往往不全 ） ， 腎排出堿性尿 （ 低鉀堿除外 ） 。 ? 判斷 ： ? 凡實(shí)測(cè) PaCO2落在預(yù)計(jì)值范圍內(nèi) ,可診斷為代謝性堿中毒； ? 實(shí)測(cè) PaCO2預(yù)計(jì)代償值 ， 可診斷為代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒； ? 實(shí)測(cè) PaCO2預(yù)計(jì)代償值 ， 可診斷為代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒 。 ? 病例分析 ： ? 男性 ， 62歲 ， 肺感染后長期厭食 ， 長期輸葡萄糖 。 血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH=， PaCO2=43mmHg， PaO2=106 mmHg ， HCO3— = ，K+= mmol/L ， 尿 pH = 。 ? 患者進(jìn)食少排尿多 ， 輸液半月后逐漸氣短乏力 ， 后來氣短加重 ， 吸 O2無效 ，精神煩躁 ， 手顫 ， 呼吸 36/min， 心率 120/min， HCO3— 上升 ， 為急性代謝性堿中毒 。 ? 代償計(jì)算： PaCO2 = 40 +（ HCO324） 177。 5 = 40 +（ ） 177。 5=177。 5mmHg。 因?yàn)闇y(cè)得 PaCO2在此范圍內(nèi) ， 故 PaCO2 升高是繼發(fā)的 。 ? 堿中毒與低 K+有關(guān) ， 低 K+堿中毒尿呈酸性 。 ? 結(jié)論：代謝性堿中毒 。 3．呼吸性酸中毒 ? 呼酸 ： 因各種原因所致肺部通氣不足 ， 排出 CO2減少 ， 使 CO2在體內(nèi)潴留 ， PCO2增高 （ 高碳酸血癥 ） ， pH下降 。 ? 引起原因 ： 慢性梗阻性肺病常見原因 。 ? 代償調(diào)節(jié) ： ? 主要依靠腎臟的排 H+保 Na+作用進(jìn)行代償 。 腎臟加強(qiáng) HNa+的交換 ，使 Na+和 HCO3重吸收增加 ， 同時(shí)排酸增加 。 ? 急性呼酸時(shí) ， 機(jī)體主要通過血液 、 血紅蛋白系統(tǒng)和組織緩沖系統(tǒng)的緩沖作用 ， 腎臟幾乎不參與代償 ， [HCO3－ ]代償性增加也很有限 。 因此急性呼吸性酸中毒病人 [HCO3－ ]＞ 30mmol/L時(shí) ， 即可診斷急性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 。 [HCO3－ ]＜ 22mmol/L時(shí) ， 即可診斷急性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 。 ? 相關(guān)指標(biāo)變化 ： ? 原發(fā)變化是 PCO2上升 ， 使血液 pH下降； ? 代償變化是 [HCO3]、 BE、 SB、 TCO2等增加 ， pH可能回到正常 。 呼吸性酸中毒 ? 判斷 ： ? 實(shí)測(cè) [HCO3－ ]落在代償預(yù)測(cè)值范圍內(nèi)者 ， 可診斷急性或慢性呼酸； ? 實(shí)測(cè) [HCO3－ ]＞代償預(yù)測(cè)值范圍上限時(shí) ， 可診斷為急性或慢性呼酸合并代堿； ? 當(dāng)實(shí)測(cè) [HCO3－ ]＜代償預(yù)測(cè)值范圍下限時(shí) ， 可診斷為急性或慢性呼酸合并代酸 。 ? 病例分析 ： ? 男性 ， 62歲 ， 肺心病七年 ， 急性發(fā)作二天 。 血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH=， PaCO2=88mmHg， PaO2=72 mmHg ， HCO3— = 。 ? 根據(jù)病史和 pH值 ， 可初步判斷為急性呼吸性酸中毒 。 ? 代償計(jì)算： HCO3=24+（ PaCO240） 177。 =24+48 177。 ? =177。 mmol/L。 因?yàn)闇y(cè)得 HCO3— 在此范圍內(nèi) ， 故 HCO3— 升高是繼發(fā)的 。 ? 結(jié)論：急性呼吸性酸中毒 。 4．呼吸性堿中毒 ? 呼堿 ： 過度換氣引起 CO2排出過多 ， 血液 H2CO3濃度原發(fā)性降低 ， 血漿 PCO2降低 ， pH有升高趨勢(shì) 。 ? 引起因素 ： ? ① 非肺部性刺激呼吸中樞 ， 如代謝性腦病 、 CNS感染等； ? ② 肺部功能紊亂 ， 如肺炎 、 哮喘 、 肺栓塞等； ? ③ 其他 ， 如呼吸設(shè)備引起通氣過度 。 ? 代償調(diào)節(jié) ： ? 呼堿血液 CO2減少 ， CO2彌散入腎小管細(xì)胞量減少 ， 造成腎小管泌 H+作用減少 ， H+Na+交換減弱 ， HCO3重吸收減少 ， 導(dǎo)致血漿 [HCO3]水平也降低 。 ? 相關(guān)指標(biāo)變化： ? 原發(fā)變化： PCO2下降 ， 使血液 pH上升； ? 代償變化： [HCO3]、 BE、 SB、 TCO2等下降 ， pH可能回到正常 ， Cl增高 ， K+輕度降低 ， AG輕度增多 。 呼吸性堿中毒 ? 判斷： ? 當(dāng)實(shí)測(cè) [HCO3－ ]在代償預(yù)測(cè)值范圍內(nèi)時(shí) ， 可診斷為急性或慢性呼堿； ? 實(shí)測(cè) [HCO3－ ]＞代償預(yù)測(cè)值范圍上限時(shí) ， 可診斷為急性或慢性呼堿合并代堿； ? 實(shí)測(cè) [HCO3－ ]＜代償預(yù)測(cè)值范圍下限時(shí) ， 可診斷為急性或慢性呼吸堿合并代酸 。 ? 病例分析： ? 男性 ， 27歲 ， 左側(cè)滲出性胸膜炎 ， 胸水量中等 ， 病史五天 。血?dú)夥治鼋Y(jié)果： pH=， PaCO2=25mmHg， PaO2=100 mmHg ， [HCO3]=。 ? 根據(jù)患者病史 、 pH和 PaCO2可初步判斷為慢性呼吸性堿中毒 。 ? 代償計(jì)算： ? [HCO3]=24（ 40PaCO2） 177。 =24－ 15 177。 =177。 mmol/L。HCO3 隨著 PaCO2 的降低而降低 ， 測(cè)得 HCO3在代償范圍內(nèi) 。 ? 另外 ， 患者年輕 ， 雖左肺受壓 ， 但余肺代償良好 ， PaO2 高達(dá)100mmHg。 ? 結(jié)論：慢性呼吸性堿中毒。 （二）混合性酸堿平衡紊亂 ? 兩種或三種單純性酸堿平衡紊亂同時(shí)存在時(shí)，稱為混合性酸堿平衡紊亂。 1．代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒 ? 急慢性呼吸性酸中毒伴有不適當(dāng)?shù)?[HCO3－ ]下降或者代謝性酸中毒伴有不適當(dāng)?shù)?PaCO2增加均可診斷為本型 。 ? 一般原發(fā)變化比繼發(fā)變化顯著 ， 多為 “ 矛盾地 ” 出現(xiàn) HCO3降低而 PaCO2增高 ， 由預(yù)估值公式可得出 HCO3測(cè)定值低于預(yù)估值而 PaCO2測(cè)定值大于預(yù)估值 。 病人血漿 Cl可低 、 高或正常； AG可增高；血漿 K+多增高 ， 若有低 K+則表示嚴(yán)重K+缺乏 。 ? 例：某出血性休克病人 ， 血?dú)夥治鼋Y(jié)果： pH＝ ，PaCO2＝ 50mmHg， HCO3＝ 18mmol/L。 ? 由 pH， HCO3明顯減少 ， 故有代謝性酸中毒 。 ? 根據(jù)代謝性酸中毒代償計(jì)算： PaCO2＝ 40－ （ 24－ 18） 177。 2＝ ～ 。 顯然測(cè)得 PaCO2高于該范圍上限 ， 表示存在呼吸性酸中毒 。 ? 結(jié)論：代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒 。 ? 此型有嚴(yán)重的堿血癥 ， pH明顯升高 。 ? 兩型堿中毒合并存在時(shí) ， HCO3與 PaCO2的變化因相互抵消而變化不如單純性堿中毒明顯 。 ? 對(duì)代堿來說 ， PaCO2測(cè)定值低于代償預(yù)估值； ? 對(duì)呼堿來說 ， HCO3測(cè)定值大于代償預(yù)估值 。 ? 病例分析：女性 ， 39歲 ， 神經(jīng)性嘔吐一周 。 血?dú)夥治鼋Y(jié)果： pH=， PaCO2=28mmHg， PaO2=99 mmHg ，[HCO3]= 30mmol/L。 ? 患者因嘔吐引起代謝性堿中毒 ， 又因精神過度緊張通氣過度 ， 使 PaCO2下降 ， 產(chǎn)生呼吸性堿中毒 。 ? 代 償 計(jì) 算 ： PaCO2=40+ （ 3024 ） 177。 5=177。 5 mmHg。 測(cè)得 PaCO2比代償值低 ， 表明存在呼吸性堿中毒 ，與臨床情況相符 。 ? 結(jié)論：呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒 。 3．呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒 ? 代酸伴有 PaCO2的不適當(dāng)下降或呼堿伴有 [HCO3－ ] 的不適當(dāng)下降即可判斷為此型 。 ? 應(yīng)用代償公式計(jì)算預(yù)計(jì) PaCO2或 [HCO3－ ]有助于進(jìn)行判斷 。 ? 見于水楊酸中毒者 、 腎功衰竭或糖尿病酮癥伴有高熱呼吸過度者或嚴(yán)重肝病或敗血癥者 。 ? 此型 pH可高可低或正常； HCO3與 PCO2都降低 ， 明顯低于單一型的預(yù)估值；血漿 Cl常增高； AG可輕度或中度升高；BE負(fù)值加大 。 ? 病例分析：男性 ， 57歲 ， 肺炎球菌性肺炎 ， 病史一天 。 ? 血?dú)夥治鼋Y(jié)果： pH= ， PaCO2=24mmHg， PaO2=56 mmHg ， [HCO3]=15mmol/L， AG=19 mmol/L。 ? 患者為急性肺炎 ， 通氣過度造成急性呼吸性堿中毒 。 ? 代償計(jì)算： [HCO3]=24 （ 40 PaCO2 ） 177。 =2416 177。 =177。 mmol/L。 測(cè)得 HCO3比 代償值低 ， 可能是存在代謝性酸中毒或腎參與代償 。 結(jié)合 AG值 ， 應(yīng)判斷存在代謝性酸中毒 。 ? 結(jié)論：呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒 。 4．呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 ? 急慢性呼吸性酸中毒伴有 HCO3－ 的不適當(dāng)升高或代謝性堿中毒伴有 PaCO2的不適當(dāng)升高均可診斷為本型 。 ? 酸堿指標(biāo)特點(diǎn)為 PaCO2升高 ， HCO3－ 升高 ， pH升高 、 正?；蛳陆?。 ? 多見于慢性肺功能不全病人嘔吐 、 利尿或氯缺乏 。 ? 病例分析：男性 ， 46歲 ， 縱隔腫瘤 ， 病史三個(gè)月 ， 氣急半月 。 血?dú)夥治鼋Y(jié)果： pH＝ ， PaCO2＝ 143mmHg，PaO2=87mmHg， [HCO3]=63mmol/L。 ? 患者因縱隔腫瘤的壓迫通氣不足為慢性呼酸 。 慢性呼酸由于腎的代償 ， HCO3— 會(huì)逐漸升高 ， 但升高的極限不會(huì)超過45mmol/L。 患者的 HCO3 高達(dá) 63mmol/L， 故存在代謝性堿中毒 。 ? 結(jié)論：代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒 5．代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒 見于腎功能衰竭或糖尿病酮癥酸中毒或乳酸中毒病人發(fā)生嘔吐 、胃液引流時(shí) 。 血液生化特征： pH變化不明顯； HCO3與 PCO2變化相反 。 HAGMA合并代堿的診斷： 單純性 HAGMA時(shí) ， AG與 [HCO3－ ]呈 1： 1比例下降 。 若發(fā)現(xiàn) AG升高并沒有使 [HCO3－ ]相應(yīng)下降甚至升高 ， 即可診斷為HAGMA合并代堿 。 同理 ， 單純性代堿若并發(fā)乳酸酸中毒 ， 則 [HCO3－ ]下降必然有相應(yīng)的 AG增加 — 當(dāng) AG增加 ， 而 [HCO3－ ]未相應(yīng)下降時(shí) ， 則肯定有混合性的代酸和代堿存在 。 NAGMA合并代堿的診斷： 單純性代堿是低 Cl－ 和高 [HCO3－ ]， 而NAGMA是高 Cl－ 和低 [HCO3－ ]。 所以當(dāng)兩種紊亂同時(shí)并存且程度相當(dāng)時(shí) ，作用正好相互抵消 ， 表現(xiàn)出大致正常的酸堿 、 血?dú)夂碗娊赓|(zhì)值 ， 必須依靠病史和病情分析才能對(duì)該型作出診斷 。 ? 例：男性 ， 40歲 ， 慢性腎衰 2年 ， 嘔吐 2d。 血?dú)夥治鼋Y(jié)果： pH＝ ，PaCO2 ＝ 44mmHg ， PaO2=100 mmHg ， [HCO3]=30mmol/L ， AG=24 mmol/L。 ? 患者因慢性腎炎引起高 AG性代謝性酸中毒 ， 此時(shí) HCO3應(yīng)呈 1： 1比例下降；但該病人近兩天因?yàn)轭l繁的嘔吐 ， 使 HCO3上升 ， 合并代謝性堿中毒 。 ? 結(jié)論：代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒 。 6．三重性酸堿平衡紊亂 ? 一種呼吸性酸堿紊亂 （ 呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒 ） 合并代謝性酸中毒加代謝性堿中毒稱為三重性酸堿紊亂 。 ? 呼吸性堿中毒 +代謝性堿中毒 +代謝性酸中毒可見于在呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒的基礎(chǔ)上，再合并高 AG代謝性酸中毒；也可見于在呼吸性堿中毒合并高 AG代謝性酸中毒的基礎(chǔ)上，由于補(bǔ)堿過多再合并代謝性堿中毒。本型紊亂酸堿指標(biāo)特點(diǎn)為： AG升高， PaCO2下降以及 [HCO3－ ]變化與 AG升高不成對(duì)等比例， pH值取決于三種紊亂的相對(duì)嚴(yán)重程度。 ? 呼吸性酸中毒 +代謝性酸中毒 +代謝性堿中毒多見于較為嚴(yán)重的肺心病呼吸衰竭時(shí) ， 其酸堿指標(biāo)特點(diǎn)為： AG升高 ，[HCO3－ ]變化與 AG升高不成對(duì)等比例 ， 而 pH值變化不定 。 思 考 題 ? ：脫水、水腫、高鈉血癥、低鈉血癥、高鉀血癥、低鉀血癥。 ? 、原因及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 ? 。 ? 、 鉀、氯測(cè)定和方法學(xué)評(píng)價(jià)。 ? ？ ? ： SO氧解離曲線、 P50、 POPCO AB、 SB、 BB、 BE、 AG。 ? 。