【正文】 血液為酸性 ， 用堿滴定 ， 則其值為負 ， 稱堿不足 。 ? 如果 AB＜ SB ， 則提示 CO2排出過多 ， 通氣過度 。 （五）實際碳酸氫鹽與標準碳酸氫鹽 1. 實際碳酸氫鹽 （ actual bicarbonate,AB） ：血漿中 HCO3的實際濃度 。 ? 參考值 ： ? PaO275～ 100mmHg（ ～ ） 。 ? pH值局限性 ： pH受呼吸和代謝因素 、 原發(fā)和代償因素的共同作用 ， 不能判斷是代謝性或呼吸性酸堿平衡紊亂； pH正常不能排除酸堿平衡紊亂 。 ? （ 2）肺泡 PO2高， O2迅速進入血液與 Hb結合而形成 HbO2。 ? （ 2）溫度 ： 當溫度降低時， Hb與氧結合牢固，氧解離曲線左移；當溫度升高時， Hb對氧親和力下降，曲線右移，釋放氧增加 。 二、血液氣體運輸 （一）氧的運輸 1．氧的運輸與氧解離曲線 （ 1）氧的運輸 ： HbO2占血液中總 O2量的 98. 5%， 物理溶解在血漿的 O2僅占 1. 5%。 （二）血液溶解氣體和 pH值的計算 1．血液溶解氣體的計算 ? （ 1） Henry定律 ：一定溫度下某種氣體在液體中的溶解量與其分壓呈正比 。 第四節(jié) 血氣分析 ? 血氣 ： 血液中的氣體，包括 O CO N2及空氣中其它的氣體。 ? ※ 酶法大環(huán)發(fā)色團顯色法 ? 大環(huán)離子載體分子由各原子按規(guī)律排列形成空腔 ， 空腔中可高親和力地固定或結合金屬離子 。 檢測電極表面電位的改變 ， 比較測定電極與參比電極表面電位變化的差值大小來估計樣本中含量 。 溶血 : %RBC溶血 ,血［ K+］ ↑ 。 ? ※ 機體通過膳食及食鹽的形式攝入氯和鈉 。 ② 腎臟丟失 —— 見于腎功能衰竭多尿期等 。 2．細胞內外平衡 K是細胞內液的主要 陽 離子， 約為細胞外液的 40倍 —— 依賴于細胞膜上的 Na+K+ATP酶 來維持兩者正常梯度，使細胞排鈉儲鉀。 ? 較為少見 ， 主要見于水排出過多而無相應的鈉丟失 （ 如水樣瀉 、 尿崩癥 、 出汗過多 ） 和糖尿病病人由于水隨大量糖尿排出 。 （三）低鈉血癥 （ hyponatremia） ? 低鈉血癥：血漿中 Na+130mmol/L。 ? 2. 體內鈉的來源： 食物中的 NaCl， 一般攝入Na+大于其需要量 ， 人體不會缺 Na+和 Cl。 ? （ 2） 無機電解質：主要是無機鹽 。 2．低滲性水腫 ? 亦稱水中毒，見于急性和慢性腎功能衰竭。 3．等滲性脫水 ? 主要是細胞外液的丟失 ，丟失的電解質和水基本平衡，血漿滲透壓仍維持在正常水平。 1．高滲性脫水 ? 1. 以水丟失為主 。 ? 4. 水的排出 ：主要依賴于 ADH、醛固酮和腎臟 等。 （一）總體水的分布 ? 人體內水含量以總體水 （ total body water,TBW）表示 ， 與年齡 、 性別 、 疾病等密切相關 。正常成人體液占體重的 60％ ? 體液以細胞膜為界分為： ? （ 1）細胞內液（ intracellular fluid， ICF） 占 40％ ? （ 2）細胞外液（ extracellular fluid， ECF） 占 20％ ? A. 血漿 5％ ? B. 細胞間液 (interstitial fluid) 15％ ? 各部位體液之間受機體生理機制的調節(jié)處于動態(tài)平衡 第一節(jié) 水平衡紊亂 一、水平衡 ? 水平衡 : 每天進入機體的水，經機體代謝在體液間轉移交換，最后等量地排出體外，使各部分體液保持動態(tài)平衡的過程。 ? 3. 水攝入 ：當血漿晶體滲透壓升高、血管腎張素 Ⅱ 增多、生活習慣等刺激 下丘腦的渴覺中樞 ，引起口渴而增加水攝入量；當攝入量到一定程度后，渴飽滿中樞興奮，口渴感受消失。 ? 根據血漿鈉濃度的變化分為高滲性、等滲性和低滲性脫水三種 。 ? （ 3）出現眼球凹陷、皮膚干燥及彈性降低、顏面瘦削等脫水貌。 ? 表現 ： ? 血漿 Na+濃度增高 （ ＞ 150mmol/L） ? 血漿滲透壓增高 ? ICF的水份向 ECF轉移 ? —— 引起細胞脫水 ﹑ 組織間液和血容量明顯增多 ， 出現血壓增高 ﹑ 頸靜脈怒張 、 心臟負荷增加和四肢浮腫等癥狀 。 第二節(jié) 鉀、鈉、氯代謝紊亂 ? 體液中的電解質： ? （ 1） 有機電解質：蛋白質和有機酸等 。 （一）鈉平衡 ? 1. 體鈉的分布： 人體內鈉總量約 60mmol/kg，50%分布在 ECF， 10%分布在 ICF， 40%存在于骨骼中 。 ? 3． 其它激素 如 ADH、 糖皮質激素 、 甲狀腺素 、心鈉素等直接影響腎對鈉的排泄 。 ? 因 攝入鈉過多或水丟失過多 而引起 。通過腎小球濾過的 K+，完全由近曲小管重吸收，尿排出的 K+是由遠端腎單位分泌的 。 （ 2） 鉀排出增多： ① 胃腸道丟失 —— 如嚴重嘔吐 、 腹瀉等 。 三、氯代謝紊亂 ? ※ 氯是細胞外液中主要陰離子 ， 血漿濃度為96~108mmol/L。 ? （ 2） 血清或血漿標本應 及時分離 ， 不能溶血 。 （ 2） ISE法 ? 原理： ? 儀器上裝有含玻璃膜的鈉電極和含液態(tài)離子交換膜 （ 纈氨霉素 ） 的鉀電極 。 另有利用 K+對丙酮酸激酶的激活作用來測定 K+的濃度 。 ? 評價：以目測判斷滴定終點 ， 存在主觀誤差； ? 易受膽紅素 、 血紅蛋白和脂血的影響 。 假設環(huán)境大氣壓為 747mmHg()， 37℃ 時飽和水蒸氣壓 (PH2O)為 47mmHg， 濕化的校正氣分壓為： ? P (Atm) = 747mmHg = PO2 + PCO2 + PN2 + PH2O ? P(Atm)－ PH2O = PO2＋ PCO2＋ PN2 = 747－ 47 = 700mmHg ? 如果校正氣中含 O2 15%， CO2 5%， N2 80％ ， 則 ? PO2 = 700 = 105mmHg() ? PCO2 = 700 = 35mmHg() ? 將這些數值輸入儀器進行儀器的校準 。 ? （ 3） 血漿中 H2CO3可通過 PCO2進行運算 ， HH公式可改成下式： ? pH=pKa+lg[HCO3]/α PCO2 ? （ α為 CO2溶解常數 ， 37℃ 時為 ） ? 已知上式中 pH、 HCO PCO2的任兩個數值可算出第三個數值 。 ? （ 1） H+濃度和 PCO2 ： Bohr效應 ? 當血液的 H+濃度增高 (pH下降 )時， Hb對 O2的親和力降低，氧解離曲線右移； ? 當血液的 H＋ 濃度降低 (pH升高 )時，則 Hb對 O2的親和力增加，氧解離曲線左移 。 等氫（ isohydric）運輸 O2H+H C O3C O2 + H2OH H b H H bH b O2H b O2O2H+H C O3C O2 + H2O呼 出 細 胞 代 謝動 脈靜 脈肺 毛 細 血 管 大 氣肺 外 毛 細 血 管供 細 胞 氧 化2． CO2由肺呼出的變化過程 ? （ 1）肺部的 PCO2低于靜脈血 PCO2,血漿中物理溶解的 CO2首先向肺泡擴散，紅細胞內的 CO2亦隨之向肺泡擴散。 ? pH值正常： ? ① 正常人； ? ② 有單純性酸堿平衡紊亂但經調節(jié)使 [HCO3]和 [H2CO3] 比值不變； ? ③ 有混合性酸堿平衡紊亂存在 ， pH變化相互抵消 。 (三 ) 氧分壓 （ partial pressure of oxygen,PO2） ? 氧分壓 ：血漿中物理溶解的 O2所產生的張力 ， ? 是判斷缺氧程度和呼吸功能的敏感指標 。 ? TCO2（ mmol/L） =[ HCO3]（ mmol/L） +PCO2（ mmHg） ? 3. 參考值 ： ? 23～ 30mmol/L， 平均 28 mmol/L。 ? 如果 AB＞ SB ， 提示有 CO2潴留 ， 見于通氣不足 。 ? 正常 pH為 ， BE為零 。 ? AaDO2依據測得的 PaO PaCO2及 FIO2（ 吸入氧濃度 ） ? 數據通過公式計算： ? AaDO2=[（ ） FIO2— PaCO2 ]PaO2 ? 參考值 ： 兒童期 5mmHg（ ） ； ? 青年期 8mmHg（ ） ； ? 60～ 80歲 24mmHg（ ） 。 ? 分析儀操作： ? 1. 操作者將血標本從進樣口送入，被抽進樣品測量毛細管中。 ? B. 抗凝劑選用肝素鈉。 ? 對 PO2和 PCO2電極進行定標 —— 用混合后的兩種不同含量的氣體。 ? （ 2）人造血氟碳化合物乳劑 ：性質與人血近似，穩(wěn)定。 二、 酸堿平衡紊亂的分類 1. 酸堿平衡紊亂： 體內酸性或堿性的物質過多，或者肺和腎功能障礙使調節(jié)酸堿平衡的功能障礙，使血漿中 [HCO3]、 [H2CO3]的濃度及其比值的變化超出正常范圍。 9. 代償性酸中毒或代償性堿中毒： 經過代償作用， HCO3/H2CO3比值恢復在 20/1，血液 pH維持在 ～ 。 ? pH， HCO3 PaCO21000， 應考慮呼堿 （ 因 PaCO2↓↓↓及 HCO3↓） 。 30mmol/L 慢性呼酸 HCO3— ↑ ΔHCO3— =ΔPaCO2 177。 ? 調節(jié) ： ? （ 1） 緩沖對 HCO3/H2CO3— 消耗 HCO3， CO2增多 ， PCO2升高； ? （ 2） 刺激呼吸中樞使呼吸加深加快 ， 排出 CO2以降低 PCO2； ? （ 3） 腎臟需數小時到數天時間 ， 通過遠曲小管的 H+Na+交換 、 泌 NH4+作用以及有機酸排泄 ， 使尿液酸化 ， 排出過多的酸 ， 增加 HCO3的重吸收 。 ? 代償計算： PaCO2= +8177。 ? 代償作用 ： ? （ 1） 代堿時 ， 體液 HCO3增加使 HCO3/H2CO3比值升高 ， pH增高； ? （ 2） 抑制呼吸中樞 ， 使呼吸減慢 ， CO2潴留 ， PCO2升高 。 ? 代償計算： PaCO2 = 40 +（ HCO324） 177。 ? 引起原因 ： 慢性梗阻性肺病常見原因 。 ? 病例分析 ： ? 男性 ， 62歲 ， 肺心病七年 ， 急性發(fā)作二天 。 ? 結論：急性呼吸性酸中毒 。 ? 根據患者病史 、 pH和 PaCO2可初步判斷為慢性呼吸性堿中毒 。 （二）混合性酸堿平衡紊亂 ? 兩種或三種單純性酸堿平衡紊亂同時存在時，稱為混合性酸堿平衡紊亂。 顯然測得 PaCO2高于該范圍上限 ， 表示存在呼吸性酸中毒 。 ? 代 償 計 算 ： PaCO2=40+ （ 3024 ） 177。 ? 此型 pH可高可低或正常； HCO3與 PCO2都降低 ， 明顯低于單一型的預估值；血漿 Cl常增高； AG可輕度或中度升高；BE負值加大 。 測得 HCO3比 代償值低 ， 可能是存在代謝性酸中毒或腎參與代償 。 ? 患者因縱隔腫瘤的壓迫通氣不足為慢性呼酸 。 NAGMA合并代堿的診斷： 單純性代堿是低 Cl－ 和高 [HCO3－ ]， 而NAGMA是高 Cl－ 和低 [HCO3－ ]。本型紊亂酸堿指標特點為： AG升高， PaCO2下降以及 [HCO3－ ]變化與 AG升高不成對等比例， pH值取決于三種紊亂的相對嚴重程度。